Tabela załącznik do oferty cenowej

Transkrypt

1 Tabela załącznik do oferty cenowej Uwaga: w kolumnach: Cena jednostkowa brutto wynikająca z poziomu odpłatności prosimy o podanie przez Oferenta tylko jednej ceny wybranej z czterech poziomów odpłatności lp PRODUKT ILOŚĆ Cena jednostkowa brutto wynikająca z poziomu odpłatności 100 % 30% R Inna Wartość brutto Acard - 75mg x 60 tabl.powl Acard 150mg 60tabl ACC 600mg Optima 10 tabl.mus Acifungin płyn 30 ml Aescin 20 mg 30 tabl.powl Afobam 0,5mg 30 tabl Afobam 1mg 30 tabl Akineton 5mg/1ml 5amp Akineton tabl. 2 mg 50 tabl ALAnerv kaps. 30 kaps Alantan -Plus krem 35 g Alax draż. 20 draż Alpragen 0,5mg 30 tabl Alprox 0,25 mg 30 tabl Alprox 0,5 mg 30 tabl Altaziaja żel 75 g Anesteloc 20 mg 56 tabl Apap 500 mg 50 tabl.powl Apo-URO Plus 30 kaps Apo-zolpin 10mg 20 tabl Arcalen maść 30 g Argosulfan 2% krem 40 g Argosulfan 2% krem 400 g Argotiab spray 125 ml Asmag 50 tabl Asmag forte 50 tabl Asmenol 10 mg 28tabl Avamys aer.donosa 120 dawek Bedicort G maść 15 g Bellapan tabl. 0,25 mg 20 tabl Bellergot 30tabl Belosalic maść 30 g Belosalic płynna skórę 50ml Betaloc ZOK 50mg 28 tabl Beto 150 ZK 28tabl Bibloc 5 mg 30 tabl Bicardef 5 mg 60 tabl. 17 1

2 38. Biofenac 100 mg 20 sasz Biofenac 100mg 20 tabl Bisacodyl 5mg 30tabl.dojelit Bisacodyl czopki 10 mg 5czop Bisocard 5 mg 30 tabl.powl Boldaloin Carbo med Cavinton Forte 10mg 90 tabl Chlorchinaldin Chlorprothixen 15mg 50 tabl.powl Chlorprothixen 50mg 50 tabl.powl Cinnarizinum 50tabl Citabax 20mg 28 tabl Clonazepamum 0,5 mg 30 tabl Clonazepamum 2 mg 30 tabl Clonazepamum inj.1mg/1ml 10 amp Cloranxen 10mg 30 tabl Cloranxen 5 mg 30 tabl Clotrimazolum krem 20 g Daktarin aerosol 100g Dexak 25 mg 10 tabl.powl Dexak SL 25mg 20saszet Diclac Lipogel żel 100 g Dicloberl retard 100mg 20kaps Duspatalin retard 200 mg 30 kaps Dutilox 30 mg 28 tabl Dexilant 60 mg 28 tabl Dexilant 30 mg 28 tabl Digoxin 100 mcg 30 tabl Dormicum 7,5 mg 10 tabl Dormicum 15 mg 100 tabl Dulcobis 5 mg 40 tabl Egzysta 75 mg 56 kaps Egzysta 150 mg 56 kaps Elocom krem 1 mg/g 15 g Elocom maść 1mg/1g 30 g Erdomed 0,3 g 20 kaps Elenium 10 mg 20 draż Elenium 25 mg 20 draż Espumisan 0,04 g 25 kaps Essentiale Max 600 mg 30 kaps Estazolam 2 mg 20 tabl Fastum żel 50 g Fibraxine saszet. 15 sasz.a 6g Flucinar maść 15 g Gastrolit saszet. 15 szt Gelatum Alum.Phosph. 250g 48 2

3 85. GinkoPrim 0,04 g 60 tabl Hasceral maść 50 g Hascofungin płyn 30ml Heparegen 100 mg 30 tabl Hepatil 0,15g 40 tabl Hydroxyzinum 10mg 30tabl Hydroxyzinum 25mg 30tabl Hydroxyzinum syrop Imovane 7,5mg 20tabl.powl Ketonal activ 50 mg tabl Kaldyum 100kaps Ketonal żel 50 g Lercan 10 mg Lercan 20 mg Lactulosum syrop 150 ml Lignocaina U 2% żel 30g Lorafen 1 mg 25 draż Lorafen 2,5 mg 25 draż Luminal 100 mg 10 tabl Memotropil 0,8 g 60tabl.powl Memotropil 1,2g 60tabl.powl Metizol tabl. 5 mg 50 tabl Milgamma draż Nasen 10mg 20tabl.pow Nasen 10mg 30tabl.pow NeoFuragina 30 tabl Neurolipon-MIP 0,6g 30 kaps Nilogrin 10mg 30tabl.powl Nimesil gran. 100mg 30sasz Nitrazepam 5 mg 20 tabl Noctofer 0,5 mg 20 tabl Noctofer 1 mg 20 tabl Noliprel Forte 30tab Nolpaza 20mg 28tabl No-Spa MAX 80mg 20tabl No-Spa 40mg 20 tabl Nutridrink protein ow.leśne Nutridrink Protein wanilia 1 szt Nutridrink smak truskawkowy płyn 27 4szt.a Nutridrink smak waniliowy płyn 21 4szt.a200ml 125. Octenisept 250 ml Olfen żel 50g Osteogenon 40 tabl.powl Otrex 600mg 30tabl Oxazepam 10 mg 20 tabl Oxycort maść 10 g 20 3

4 131. Panadol 500 mg 12 tabl.powl Paracetamol 500 mg 50 tbl Parafina ciekła płyn 100 g Polfungicid płyn 10 ml Polopiryna S Pradaxa 110mg 60kaps Pradaxa 150mg 60kaps Preductal MR 35mg 60 tabl Pregabalin 75 mg 28 kaps Pregabalin 150 mg 28 kaps Pridinol 5 mg 50 tabl Promazin Jelfa 25mg 60tabl Pulmicort zaw.do nebul. 0,25 mg/ml amp Pulmicort zaw. Do nebul mg/ml.20 amp Prostaceum 30 tabl Protefix krem mocujacy 40ml Pyralgina 6 tbl Relanium 2 mg Relanium 5 mg Rivanol 0,1% płyn 100 g Rutinoscorbin 30 tabl.powl Sedam 3 mg 30 tabl Sachol żel 10 g Senes FIX 1g 30 toreb Sortis 10 mg Sortis 20 mg Sortis 40 mg Sorbifer Durules 50tabl.powl Structum 0,5 g * 60 kaps Sudocrem Krem 125 g Sudocrem Krem 250 g Sudocrem krem 400 g Supremin syrop 200ml Sylimarol 70mg 30 tabl Synjardy 0,0125g+1g 60 tabl Szelazo+ SR 30 kaps Tiaprid PMCS 100mg 20 tabl Tobradex krople oczne 5 ml Toramide 5mg 30tabl Tranxene 10 mg 30 kaps Tranxene 5mg 30 kaps Torsemed 5 mg 30 tabl Trajenta 5 mg 28 tabl Travogen 1% krem 20 g Triderm maść 15 g Unidox Solutab100mg 10tabl. 17 4

5 177 UniGel Apotex żel 5 g Urosept 60 tabl Vessel Due F 50 kaps Vicebrol forte 10mg 30tabl Vinpocetine 5 mg 50 tabl Vinpocetine Espefa Forte 10 mg 30tab Vinpoton 5 mg 90 tabl Vit. B comp. 50draż Vit. B6 10mg 50tabl Vit. C 200mg 50tabl Vit. E 400mg 30 kaps Xarelto 15mg 28 tabl Xarelto 20mg 28 tabl Xefo Rapid 8mg 10tabl Xifaxan 200mg 28tabl ZolpiGen 10mg 20 tabl Zomiren tabl. 1 mg 30 tabl Zomiren tabl. 0,5 mg 30 tabl Gaza jałowa 1m Gaza jałowa ½ m Igły jednorazowe 0, Igły jednorazowe 0, Igły jednorazowe 0, Igły jednorazowe 1, Kieliszki do leków jednorazowe Kompres gazowy 10x10x100 szt Kompres gazowy 5x5x100 szt Kompres gzowy 7,5x7,5x100 szt Kompres jałowy 10x10 x3 szt Kompres jałowy 7,5x7,5x3 szt Krople nasercowe 30 g Krople miętowe 35 g Krople żołądkowe 35 g Gaziki nasączane odkażające x100 szt Opaska elastyczna 10x Opaska elastyczna 15x Opaska podtrzymująca 10x Opaska podtrzymująca 15x Opaska podtrzymująca 5x Omnifix plaster 10 cmx10 m Plaster włókninowy z opatrunkiem 6 1 mx8 cm 218. Pojemnik na mocz w wieczkiem ml 219. Przylepiec na tkaninie 5x2, Przylepiec na tkaninie 5x Rivanol roztwór 0,1% 100 g Rivanol roztwór 0,1% 250 g 3 5

6 223. Skinsept Pur 350 ml Spirytus salicylowy 100 g Strzykawka 2 ml Strzykawka 5 ml Strzykawka 10 ml Strzykawka 100 ml Strzykawka 20 ml Wata opatrunkowa bawełnianowiskpozowa g 231. Woda utleniona 100 g 10 RAZEM UWAGA: W pozycji RAZEM suma wartość brutto z kolumny 8 winna się równać sumie wartości wyliczonej z kolumny 3 (ilość) pomnożonej przez jedną z wybranych wartości z kolumny 4 lub 5 lub 6 lub 7. 6