Izabela Sangierska 1, Wanda Hors-Sikorska 2 1 Kaedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Maerii i Chorób Wewnęrznych, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Kaedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu między pacjenem a lekarzem STRESZCZENIE W arykule przedsawiono ogólne zasady komunikacji oraz problemy spoykane w relacjach lekarzy z pacjenami. Ponado określono bariery i błędy popełniane we wzajemnych konakach, podkreślono podsawowe zasady przekazywania informacji zaś analizę wpływu cech nadawcy, odbiorcy i koneksu syuacyjnego porakowano jako punk wyjścia do pracy nad poprawą porozumiewania się. Szczególną rolę przypisano umiejęnościom inerpersonalnym lekarzy rodzinnych kszałujących posawy i udział pacjenów w procesie leczenia. słowa kluczowe: komunikacja, lekarz rodzinny, pacjen Porozumienie między lekarzami a pacjenami wpływa na wypełnianie zadań warunkujących rozwiązywanie problemów zdrowonych Adres do korespondencji: mgr. psychologii Izabela Sangierska Kaedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Maerii i Chorób Wewnęrznych, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49 Poznań e-mail: izabelasangierska@wp.eu Copyrigh 2007 Via Medica ISSN 1897 3590 Skueczna komunikacja obecnie jes bardziej pożądana niż kiedykolwiek przedem. W czasach wzrasającej złożoności wiedzy, wzrasa porzeba wyjaśniania i łumaczenia pacjenom skuków wprowadzania nowych rozwiązań erapeuycznych. Człowiek zmagający się z chorobą chce, aby lekarz mógł mu wyjaśnić, dlaczego zaleca wykonywanie określonych badań, a innych, o kórych dowiaduje się ze środków masowego przekazu, nie. Dodakowe wyzwanie sanowi niezadowalająca percepcja społeczna spraw związanych ze środowiskiem medycznym, kóra częściowo wynika z nieumiejęności szybkiego i przysępnego upowszechniania ważnych informacji z dziedziny medycyny. Porozumienie między lekarzami a pacjenami wpływa na wypełnianie zadań warunkujących rozwiązywanie problemów zdrowonych. Częso nie zła wola pacjena, lecz niezrozumienie zaleceń lekarskich niweczy całą procedurę erapeuyczną. Niesey, ciągle nie docenia się roli innych, poza farmakologicznymi, środków i narzędzi erapii. Bardzo częso o skueczności działań medycznych decyduje dyscyplina w przesrzeganiu diey, regulacji rybu życia, rezygnacji z nałogu. Jasny przekaz o szczególnym znaczeniu erapii niefarmakologicznej lub umiejęne pozyskanie do współpracy rodziny są bezcennymi i niezasąpionymi narzędziami pracy lekarza. Celem niniejszego arykułu jes przypomnienie ogólnych zasad komunikacji oraz spoykanych w ym zakresie problemów, kórych ciągła akualizacja powinna służyć nie ylko pacjenom, ale akże uławić pracę lekarzom. Słowa nie zawsze są nośnikiem jednoznacznej informacji. Wszyscy doświadczyli- 58 www.fmr.viamedica.pl
Izabela Sangierska, Wanda Hors-Sikorska między pacjenem a lekarzem śmy różnorodnego odbioru ych samych swierdzeń w różnym konekście, ze srony różnych osób i z inną inonacją. Czasem słowa bywają wręcz zbyeczne; wysarczy wymowne spojrzenie, grymas, a już rozumiemy wszysko. Bywa jednak ak, że nic do siebie nie pasuje: słowa przeczą gesom, wyraz oczu budzi mieszane uczucia. Wedy rodzi się niepokój, dezorienacja i nie wiemy, jak zareagować, więc najczęściej wycofujemy się z relacji. Wolimy opuścić syuację nieczyelną, kiedy nie umiemy zinerpreować wysyłanych komunikaów, ponieważ czujemy się zagrożeni. W procesie przekazywania informacji współuczesniczą rzy czynniki: nadawca, czyli osoba, kóra przesyła określoną informację; odbiorca, czyli osoba, do kórej dana informacja jes kierowana, oraz określony kod, czyli sposób przekazu ej informacji obraz, ges, słowo. Muszą eż isnieć 3 ogniwa: akywne słuchanie, słowne przekazywanie informacji i sygnały niewerbalne (gesy, mimika, on, układ ciała, organizacja przesrzeni ip.). Wśród wielu psychologów i lekarzy zajmujących się problemayką komunikacji społecznej na szczególną uwagę zasługuje Eric Berne, kóry inerakcje między ludźmi nazwał ransakcjami i swierdził, że nie wszyskie wśród nich są korzysne. Te ransakcje, kóre sprzyjają porozumieniu i realizacji wspólnych celów, o inerakcje równoległe lub komplemenarne, o znaczy oware, i akie, w kórych wysępuje zgodność inencji nadawcy z inerpreacją odbiorcy (np. Kóra godzina?...ósma ). Mniej korzysne są ransakcje skrzyżowane, gdzie isnieje rozbieżność między inencją nadawcy a inerpreacją odbiorcy (np. lekarz nie odpowiada na zadane pyanie, ponieważ jes zajęy czyaniem karoeki lub nie usłyszał pyania, a pacjen odbiera o jako sygnał wrogości). Najbardziej desrukywne bywają jednak ransakcje z podwójną inencją jedną jawną, a drugą ukryą, zakamuflowaną. Takie ransakcje prowadzą do ak zwanej gry, a sąd już bardzo blisko do manipulacji, konfronacji lub do zerwania konaku. Treść każdej rozmowy sanowi poziom jawny, naomias mowa ciała o przekaz ukryy. Psychologiczny sens ukryej ransakcji jes zawsze zdeerminowany znaczeniem przekazu na poziomie psychologicznym. Prawie wszyscy sosowali kiedyś grę określaną ak, ale..., kórej jawny poziom o goowość udzielenia pomocy, zaś ukryy o odmowa za pomocą wymówki. Gry manipulacyjne prowadzą zarówno pacjenci, kiedy swoje niezadowolenie z opieki lekarza okazują nagłym pogorszeniem się samopoczucia wbrew zasosowanemu leczeniu, jak i personel medyczny czy rodzina wobec pacjenów, kórych należy poinformować o rozpoznaniu ciężkiej choroby. Tę osanią grę manipulacyjną określa się słowami on ego nie zniesie. Jej jawna inencja o ochrona chorego przed niszczącymi emocjami na wiadomość o chorobie, naomias ukrya i ak naprawdę jedyna prawdziwa o uniknięcie konfronacji z jego emocjami w obawie, że nie będzie można im sprosać. Gry manipulacyjne prowadzą w efekcie do osłabiania więzi, udawania, unikania, pogłębiania poczucia zagrożenia i osamonienia. Bywa jednak i ak, że gry manipulacyjne są cennym narzędziem, bardziej przydanym do poprawy nasroju chorego niż owary komunika. Takim pośrednim poprawiaczem samopoczucia może być na przykład wyrażenie zgody na samodzielną wyprawę do łazienki lub zjedzenie zakazanej porawy. Jako najskueczniejszy i sprawdzony sposób porozumiewania się rekomenduje się jednak komunikację owarą, czyelną, prosą, dopasowaną do możliwości nadawcy i odbiorcy. W im większym sopniu nadawca zna odbiorcę przekazu, jego oczekiwania, możliwości poznawcze, koneks syuacyjny, ym rafniej może dobrać słowa i gesy, kóre uławią właściwą inerpreację przekazu. W komunikacji społecznej ważnymi elemenami są akże inencje i aspek relacyjny Jako najskueczniejszy sposób porozumiewania się rekomenduje się komunikację owarą, czyelną, prosą Forum Medycyny Rodzinnej 2007, om 1, nr 1, 58 68 59
W większym sopniu ufamy reści przekazu niewerbalnego niż ego wyrażonego słowami Lekarz w swojej pracy nie spoyka się z przypadkiem klinicznym, lecz z żywym człowiekiem przekazu, zakodowany przede wszyskim w komunikaach niewerbalnych. Bywa, że en aspek przeważa, zaburzając konak. Komunikay niewerbalne mają bardzo duże znaczenie. W większym sopniu ufamy reści przekazu niewerbalnego niż ego wyrażonego słowami. Efekywna komunikacja bezpośrednio wpływa na całe nasze życie: rodzinne, zawodowe i owarzyskie. Szuka porozumiewania się jes ważną, lecz wcale nieławą umiejęnością, mimo że renujemy ją od urodzenia, najpierw używając kanałów niewerbalnych, czyli gesów, wzroku, doyku ak zwanej mowy ciała, nasępnie wprowadzając słowa. Choć porozumiewamy się ze sobą przez całe życie, o nieławo o pełne zrozumienie, a ylko akie gwaranuje dobre relacje między ludźmi. Na przykład, gdy podczas zakupów spoykamy nieuprzejmego sprzedawcę, kóry nie odpowiada na nasze pyania i zniecierpliwieniem reaguje na prośbę o demonsrację kolejnego owaru, możemy osro domagać się swoich praw lub po prosu zrezygnować z zakupów w ym sklepie. Dlaego mądrzy przedsiębiorcy w obawie przed uraą klienów i spadkiem dochodów dobierają kadrę pracowniczą, coraz częściej kierując się predyspozycjami osobowościowymi czy umiejęnościami inerpersonalnymi kandydaów. Rolę umiejęności społecznych doceniają akże media, urzędy i sopniowo wszyskie miejsca spokań publicznych, a doradzwo personalne zyskało wysoką rangę zawodową i ważną pozycję w różnych branżach handlowych, produkcyjnych czy urzędniczych. Naomias nie doczekało się ono należyej pozycji w resorach o szczególnym znaczeniu społecznym, akich jak edukacja czy lecznicwo, gdzie umiejęności inerpersonalne, wrażliwość i empaia powinny sanowić wyjściową bazę zarudnienia, obok kwalifikacji meryorycznych. Podsawą przyjęcia na sudia medyczne wciąż jeszcze jes punkacja w esach weryfikujących wiedzę akademicką. A przecież największe zagrożenie nieodwracalnymi szkodami, nadużyciami i obusronnymi obciążeniami doyczy właśnie konaków między lekarzem a pacjenem. Lekarz w swojej pracy nie spoyka się z przypadkiem klinicznym, lecz z żywym człowiekiem, kóry jes przede wszyskim podmioem i o o bardzo złożonej i zróżnicowanej konsrukcji. O ym, jak ważną rolę w procesie leczenia pełnią relacje społeczne, niech świadczy powierdzony w badaniach naukowych efek placebo w samym konakcie z lekarzem. Osoba lekarza sanowi isony elemen erapii, porafi właściwie zmoywować pacjena do walki z chorobą, wyciszyć nadmiernie rozbudowane emocje, przywrócić poczucie konroli nad objawami, zwiększyć poczucie bezpieczeńswa. To wszysko wymaga pewnych kompeencji psychologicznych, akich jak: empaia, akywne słuchanie, prowadzenie rozmowy erapeuycznej, odczyywanie sygnałów niewerbalnych i inne. Dlaego przygoowanie lekarzy do prawidłowego komunikowania się z chorymi czy wręcz ich psychologiczna weryfikacja zawodowa powinny sanowić przedmio zaineresowania szerokich kręgów społecznych. Nieprawdą jes, że w edukacji medycznej całkowicie pomija się ę dziedzinę wiedzy, ponieważ problemayka komunikacji lekarza z pacjenem znalazła już swoje miejsce w programie nauczania, lecz wciąż nie ma ona odpowiedniego znaczenia, a prakyka zawodowa nadal wskazuje na isnienie niedoskonałości. Wyniki badań piloażowych prowadzonych w krajach Unii Europejskiej wykazały bardzo niski poziom poprawności komunikowania się lekarzy z pacjenami, jakby w konakcie z chorymi zanikały nawyki z życia codziennego. Lekarze nie odpowiadali na pyania, nie nawiązywali konaku wzrokowego, demonsrowali pośpiech i zniecierpliwienie, wyrażali się nieprecyzyjnie, ak jak w znanym dowcipie: W gabinecie lekarskim siedzi pacjen. Wchodzi lekarz i w pośpiechu mówi: muszę 60 www.fmr.viamedica.pl
Izabela Sangierska, Wanda Hors-Sikorska między pacjenem a lekarzem załawić ważny elefon, a w ym czasie proszę oddać mocz do jednego ze słoików sojących na półce. Wrócę za 10 minu. Po 20 minuach lekarz wraca, zasaje zdemolowany gabine i spoconego, dyszącego pacjena: Co się sało? pya zdziwiony. Myśli pan, że o ak ławo rafić do słoika sojącego na półce! odpowiada pacjen. Zdenerwowany pacjen, spieszący się lekarz, nieprecyzyjne polecenie i brak informacji zwronej o zrozumieniu przekazu o podsawowe grzechy komunikacji. Co należy zrobić, aby sposób komunikowania się był efekywny, nie niszczył relacji, lecz je umacniał? Po pierwsze, rzeba uświadamiać sobie błędy, jakie się popełnia, po drugie, sosować zasady skuecznej komunikacji, a po rzecie, uwierzyć, że samodoskonalenie w ym zakresie przynosi ewidenne korzyści. Trudno o efekywną komunikację, jeżeli na przykład mówi się zby szybko, niewyraźnie arykułuje wyrazy, sosuje wyrażenia żargonowe lub niejasne określenia, a uwagę koncenruje się na wybranych fakach zamias na całokszałcie wypowiedzi. Poważnym urudnieniem jes eż san psychofizyczny, kóry doraźnie zmienia sposób posrzegania zdarzeń. Isonymi barierami urudniającymi porozumienie są akże: domyślanie się, przygoowywanie odpowiedzi, wybiórcze słuchanie i ocenianie. Zbędne jes eż kryykowanie i obwinianie rozmówcy, przerywanie mu, szufladkowanie i zasypywanie nadmiarem informacji (ab. 1). Aby rozpoznać błędy w komunikacji, waro przypomnieć niekóre zjawiska, kóre urudniają zrozumienie przekazu zawarego w komunikacie. Różnice w inerpreacji ej samej wypowiedzi przez kilka osób wynikają przede wszyskim z faku, że każda osoba posiada własny koneks poznawczy (bagaż doświadczeń), kóry w sposób nieświadomy wpływa na jej sposób myślenia. Napięcie emocjonalne, lęk, niepewność czy inne okoliczności owarzyszące mogą dodakowo zakłócać odbiór przekazu. Najrudniejszym zadaniem bywa na ogół nawiązanie pierwszego konaku, zwłaszcza w syuacji, gdy nasilone emocje dezorganizują procesy poznawcze (uwagę, pamięć, racjonalne myślenie), wywołują napięcie i obniżają konrolę zachowania. Wówczas najlepiej najpierw wyciszyć emocje, udzielić wsparcia i dać wyraz pełnej akcepacji przeżyć pacjena lub odroczyć rozmowę. Ilość informacji powinna być wedy maksymalnie zredukowana, podana w uproszczonej formie i wielokronie powórzona. Niezbędne będzie akże upewnienie się o zrozumieniu przekazu, czyli pozyskanie informacji zwronej. Przydaną echniką poprawiającą relacje z pacjenem jes umiejęność dopasowania się do jego sylu bycia, osobowości, zachowania, czyli porozumiewanie się na ych samych falach, co w skrajnej formie nazywa się echniką kalki (ab. 2). Tabela 1 Techniki usprawniające komunikację Sprzężenia zwrone Zasosowanie wielu kanałów Prose, krókie komunikay Zasada redundancji (wielokrone powarzanie informacji w różnych formach) Ankiey Ograniczona ilość i kolejność ważnych informacji Podkreślanie Werbalizacja (nazywanie uczuć własnych i rozmówcy) Umiejęność akywnego słuchania Forum Medycyny Rodzinnej 2007, om 1, nr 1, 58 68 61
Tabela 2 O wiele lepiej zapamięuje się informacje, kóre: są podane na począku lub na końcu efek zapamięywania i efek świeżości są podane w niezwykły sposób mają jakiś związek z zagadnieniami, o kórych już coś wiemy są częso powarzane są przekazywane z enuzjazmem To zdolność do rozumienia uczuć innych i własnych oraz umiejęne z nich korzysanie Decyzję o konynuacji rozmowy najrafniej wyznaczą reakcje odbiorcy, zgodnie z zasadą podążania za pacjenem Decyzję o konynuacji rozmowy najrafniej wyznaczą reakcje odbiorcy, zgodnie z zasadą podążania za pacjenem, za jego emocjami, porzebami, okiem myślenia. W syuacji napięcia najbardziej boimy się milczenia. Wówczas pomocna okazuje się echnika wyczekiwania, werbalizacji, nazywania reakcji pacjena, zadawania pyań ( widzę, że rudno Panu/Pani mówić, czy coś Pana/Panią zaniepokoiło, może chce Pan/ /Pani o coś zapyać? ) czy po prosu owarzyszenia mu. W konakach z pacjenem lekarz wykorzysuje zawsze dwa kanały oddziaływania: czynności insrumenalne, czyli e, kóre ściśle wiążą się z leczeniem, oraz czynności ekspresywne, o znaczy zaspokajające porzeby psychologiczne. W momencie gdy czynności insrumenalne mogą wywołać problemy emocjonalne (np. operacja czy inne zabiegi wywołujące niepokój pacjena), czynności ekspresywne ukierunkowane na san emocjonalny mogą przywrócić zakłóconą równowagę. Nic więc dziwnego, że w oczekiwaniach pacjenów wobec lekarzy funkcje insrumenalne mogą schodzić na dalszy plan. Dowodem niech będą wyniki badań kilkuseosobowej grupy chorych, gdzie w ankiecie zawierającej między innymi pyanie: Jaki powinien być lekarz? na pierwsze miejsce wysunęły się wymagania doyczące funkcji ekspresywnej (ab. 3). Funkcja ekspresywna o nie ylko uwrażliwienie na emocje pacjena, lecz przede wszyskim wyrażanie i odczyywanie własnych emocji. Nie znając bowiem własnych uczuć, nie zrozumiemy, co się dzieje z pacjenem. Częso własny lęk czy rozdrażnienie mylnie przypisuje się innym osobom na zasadzie projekcji. Próbując określić czyjeś uczucia, należy zawsze analizować słowa wraz z całym koneksem wypowiedzi, czyli: onem głosu, konakem wzrokowym, mową ciała. Wszyskie e elemeny określa się mianem ekspresji niewerbalnej. Badania komu- Tabela 3 Cechy relacji lekarz pacjen Inymność (przekraczanie granic, doyk, emay inymne) Charaker perswazji i negocjacji Cel relacji: zdobycie informacji przydanych w diagnozie i leczeniu przekonanie i pozyskanie pacjena do współpracy przekazanie niezbędnych informacji doyczących choroby, leczenia, rokowania i koniecznych badań oraz zabiegów wyworzenie właściwego obrazu choroby ukierunkowanie zachowań, zmian w rybie życia rozwiązanie problemów psychospołecznych Zindywidualizowany charaker (osobowość lekarza, pacjena, rodzaj choroby, miejsce i charaker leczenia) 62 www.fmr.viamedica.pl
Izabela Sangierska, Wanda Hors-Sikorska między pacjenem a lekarzem Tabela 4 Cechy poprawnej komunikacji z pacjenem Wiarygodność, profesjonalizm i życzliwość Indywidualne podejście Przewaga słuchania Zgodności zachowań werbalnych i niewerbalnych Zrozumiałość i prosoa przekazu Symulowanie do przekazu zwronego Poznawanie porzeb pacjena i ich zaspokojenie Sosowanie pyań owarych kóre dają możliwość swobodnej wypowiedzi Zadawanie pyań doyczących problemów psychologicznych, nie ylko somaycznych Zachęcanie do wyjaśniania problemów, kóre pacjen sygnalizuje ylko ogólnikowo Umiejęne posługiwanie się ciszą nikacji inerpersonalnej dowodzą, że poszczególne kanały przekazu informacji mają zróżnicowany wpływ na kszałowanie ogólnej oceny wypowiedzi. O ogólnej ocenie wypowiedzi w 7% decyduje reść wyrażona słowami, w 38% przekaz zawary w onie głosu, a w 55% przekaz zawary w mimice warzy. Komunikacja jes zaburzona, gdy aspek relacyjny dominuje nad reściowym i nie sosuje się podsawowych zasad poprawnej komunikacji. Skueczne porozumiewanie się z ooczeniem zapewni konsekwenne przesrzeganie rzech ważnych reguł: jasności komunikau (prosego, zrozumiałego słownicwa), jego zwięzłości (skracanie wypowiedzi) i empaii (umiejęność wczucia się w rolę rozmówcy, jego nasawienia i oczekiwania co do formy i zawarości wysyłanych komunikaów). O w pełni efekywnej komunikacji można mówić dopiero wówczas, kiedy reść wypowiedzi jes zrozumiana zgodnie z inencjami nadawcy przekazu. Niewłaściwe odczyanie inencji z jednej srony, zawoalowane oczekiwania z drugiej o rudności, kórych wciąż doświadczamy w codziennych konakach. Brak oczekiwanej reakcji na wysłany sygnał słowny czy odmowa komunikowania się również są informacją dla odbiorcy. Nie można się nie komunikować, zaem nie wszyskie komunikay będą odbierane zgodnie z naszymi inencjami i zamierzeniami. Odbiorca będzie oceniać akże o, co nie jes do niego adresowane (ab. 4). Milczenie lekarza zajęego uzupełnianiem karoeki może sanowić dla pyającego pacjena sygnał wrogości czy lekceważenia, a ominięcie jego łóżka w czasie wizyy może wywołać poczucie niepokoju i zagrożenia. Dlaego waro jako sałą zasadę komunikacji przyjąć czyelność działania poprzez wyjaśnianie, na przykład pan wczoraj dowiedział się o wszyskim, więc dzisiaj nic nie muszę już dodać. Sałą endencją powinno być akże nasawienie na odbiór informacji zwronych poprzez właściwe odkodowanie sygnału połączone z obserwacją odbiorcy i ak zwane akywne słuchanie (parafrazowanie wypowiedzi pacjena, zadawanie pyań, powierdzanie zrozumienia i uwagi słowami oraz gesami). Akywne słuchanie służy uzyskaniu wiarygodnych informacji, poznaniu punku widzenia rozmówcy, jego uczuć, emocji i posaw. Wymaga ciągłego śledzenia oku rozumowania respondena, przyjmowania jego punku odniesienia. Jes narzędziem, kóre pozwala zminimalizować rozbieżności między reścią wypowiedzianą przez nadawcę i odebraną przez odbiorcę. Dzięki echnikom akywnego słuchania lekarz porafi właściwie dobrać odpowiedni momen do przekazania informacji o chorobie nowoworo- Forum Medycyny Rodzinnej 2007, om 1, nr 1, 58 68 63
Aserywność o przyjazna, łagodna sanowczość, pozbawiona znamion agresji i uległości wej oraz rafnie ocenić zaporzebowanie na zakres ej informacji. Oware pyanie skierowane do pacjena o akualną wiedzę o chorobie pozwoli na zweryfikowanie błędnego myślenia i uławi rudną rozmowę o przyszłości, da akże punk wyjścia do podążania za oczekiwaniami pacjena i goowości do przyjęcia dalszych informacji. Choć sały konak i obserwacja są podsawą oceny sanu emocjonalnego pacjena, o dopiero werbalna deklaracja pacjena powinna sanowić osaeczne podłoże decyzji o ym, co jes niezbędne i możliwe w dalszym posępowaniu. Rozmowa o nieuleczalnej chorobie czy złym rozpoznaniu wymaga uprzedniego przygoowania meryorycznego, dawkowania informacji, a akże odpowiedniego czasu i warunków zapewniających inymność nigdy nie powinna się odbywać na koryarzu. Wymaga akże uporania się z własnymi emocjami oraz pełnej akcepacji reakcji pacjena. Rozmowa aka jes wyjąkowo rudnym obowiązkiem dla lekarza. Dlaego dużą pokusą bywa ucieczka w grę komunikacyjną określaną on ego nie zniesie, kóra umożliwia uniknięcie lub odroczenie rudnej rozmowy pod preeksem roski o samopoczucie pacjena. W rezulacie ochraniane są własne uczucia lekarza i nieporadność, z kórymi można sobie poradzić przez solidne przygoowanie się do zadania. Jeśli jednak zdarzy się, że lekarz nie jes w sanie sprosać konfronacji z pacjenem, lepiej będzie, jeśli powierzy o zadanie rodzinie lub na przykład psychologowi, ponieważ swoimi emocjami mógłby wprowadzić zamę i pogorszyć san psychiczny pacjena. Kiedy zaś emocje lekarza urudniają podjęą już rozmowę, zamias udawania i ich ukrywania zaleca się wyjaśnienie powodu zdenerwowania (echnika werbalizacji), nazwanie swoich uczuć lub odroczenie spokania na inny ermin. W obliczu silnych emocji zawodzi bowiem pełna konrola wypowiedzi, a konrola sygnałów niewerbalnych jes jeszcze rudniejsza. Człowiek zagrożony chorobą aawisycznie reaguje wzmożoną wrażliwością poznawczą. W nasawieniu na obronę przed zagrożeniem, wyczulony odbierze każdy sygnał nadawcy, ławo wychwyci fałsz. Dlaego w konakcie z chorym na nowowór nieprzydane są żadne maski, a nawe najlepiej dobrane słowa, jeśli owarzyszy im pośpiech, umykające spojrzenie i niekonrolowane gesy, kóre dekonspirują niepewność i nieszczerość lekarza, a przez o wzmagają poczucie zagrożenia u chorego i urudniają współpracę. Jako niezbędną i podsawową zasadę komunikacji inerpersonalnej wskazuje się zaem zachowanie spójności między przekazem werbalnym a ekspresją niewerbalną, a o jes możliwe jedynie przy pełnej szczerości. W syuacji gdy pacjen wyraźnie sygnalizuje niechęć do poznania szczegółów lub jes w złym sanie emocjonalnym, należy odroczyć rozmowę lub zaniechać dalszej informacji. Właściwe odczyanie sygnałów niewerbalnych pozwala zareagować adekwanie do syuacji. Lekarz posiadający predyspozycje osobowościowe czy umiejęności nabye w drodze doświadczenia lepiej poradzi sobie z rudnymi zadaniami. Do akich predyspozycji i umiejęności zalicza się empaię i aserywność. Empaia uławia konak poprzez wyobrażeniowe sawianie się na miejscu chorego, kóre nie powinno jednak oznaczać nadmiernego i nieograniczonego angażowania emocjonalnego w jego sprawy, ponieważ grozi o wypaleniem zawodowym (sanami depresyjnymi, oępieniem emocjonalnym, obronną uraą wrażliwości). Umiejęność dysansowania się do spraw, nad kórymi nie ma się konroli, odreagowywanie napięć i regeneracja psychiczna w innych dziedzinach życia o elemeny aserywności, kóra powinna sanowić skueczne anidoum w obronie równowagi psychicznej. Aserywność o przyjazna, łagodna sanowczość, pozbawiona znamion agresji i uległości. Nasawienie na jednoczesną realizację porzeb własnych i odbiorcy chroni przed manipulacją, pozwa- 64 www.fmr.viamedica.pl
Izabela Sangierska, Wanda Hors-Sikorska między pacjenem a lekarzem la na konrolę syuacji i wzajemną ochronę granic psychologicznych. Ludzie różnią się pod względem empayczności i aserywności, jednak obie e cechy można wyrenować, a najlepszym wzmocnieniem moywującym do samodoskonalenia jes doświadczanie ich przydaności w codziennej pracy. Dzięki empaii ławiej można uzyskać wgląd w emocje oraz sposób myślenia pacjena i rafniej zdecydować, czy pełna informacja o chorobie jes wskazana i niezbędna. Zaporzebowanie na aką informację jes różne i zindywidualizowane. Ogólnie przyjmuje się, że kiedy syuacja jes obciążająca emocjonalnie, ale można na nią wpływać, wedy wiedza o zagrożeniu jes wskazana, jeśli nie może sanowić ylko dodakowy balas, pogłębiający dyskomfor psychiczny i wówczas nie zawsze jes konieczna, chyba że przemawiają za nią inne okoliczności życiowe. Głębokiej rozwadze zaleca się prośbę osób bliskich o informację z wyłączeniem chorego. Jedynie dobra znajomość układów rodzinnych i wnikliwość obserwaora zapobiegną u popełnieniu błędu naury eycznej i prawnej. Według Kodeksu Lekarskiego pacjen, jeśli jes nim dorosła osoba, powinien wiedzieć wszysko o swoim sanie zdrowia, gdyż o on podejmuje decyzję doyczącą leczenia. Rodzina dosaje informacje ylko za zgodą pacjena. Gdy pacjen jes niepełnoleni, informacje na ema jego sanu zdrowia orzymują rodzice i oni decydują, co przekazać pacjenowi dziecku. Zakres informowania rodziny zależy przede wszyskim od zgody i porzeby osoby chorej, choć nie zawsze jes o ak oczywise. Czym należy się więc kierować? W akim przypadku przydaną zasadą skuecznej komunikacji ponownie okazuje się podążanie za pacjenem, kóry sam wskaże nam drogę. Cennym narzędziem pracy będzie akże umiejęne sosowanie echniki komunikacji werbalnej. Pyania oware mało dyscyplinują wypowiedzi pacjena, ale dają większą szansę ujawnienia najisoniejszych informacji i uławiają konak. Pyania zamknięe konkreyzują dane i są bardziej przydane przy krępujących emaach. Naomias ankiey neuralizują zakłopoanie, gdy barierą jes wiek lub płeć lekarza. Ważne, aby nie przyłaczać pacjena nadmiarem informacji, mówić o ym, co dla niego przydane i niezbędne, używać krókich zdań. Warunkiem poprawiającym komunikację jes również wspólny słownik w zakresie poruszanego emau, prosoa słów, unikanie profesjonalnego nazewnicwa, żargonu (np. wynik jes negaywny a dla pacjena korzysny), skróów myślowych (np. proszę się rozebrać co właściwie zdjąć?). Arysoeles radził: Myśl, jak mędrzec, lecz mów jak prosy człowiek. Przekazywanie złych informacji o najrudniejszy obowiązek lekarza. Isnieją pewne fundamenalne zasady, kórych należy przesrzegać. Przede wszyskim nie oszukiwać, nie odbierać pacjenowi nadziei (choć niekoniecznie na wyzdrowienie), nie sawiać prognoz co do długości życia. Nadzieja o szansa na okresową poprawę sanu zdrowia, na wypełnienie podjęych zobowiązań, na realizację planów lub przynajmniej na spokojną śmierć w ooczeniu bliskich ip.! Nie należy bać się ciszy nie świadczy ona o braku kompeencji czy ignorancji problemu. Pacjenowi porzebny jes czas na sawienie czoła złej wiadomości, a lekarzowi na akcepację reakcji pacjena! Trudną rozmowę należy przygoować, poświęcić na nią czas i zadbać o inymność miejsca. Przekazywanie niekorzysnych informacji powinno być procesem, kóry czasami rwa długo i ma swoją dynamikę. Dobrze jes zacząć od usalenia sanu już posiadanej wiedzy na ema choroby. Ważne więc będą pyania ypu: Co lekarz powiedział panu wcześniej?. Należy być uwrażliwionym na komunikay wypływające z poziomów werbalnego i niewerbalnego, co pomoże usalić zaporzebowanie pacjena na zakres informacji, aby nie mówić więcej niż pragnie on w danej chwili wiedzieć! Przydaną echniką bywa ak zwany srzał osrze- Myśl, jak mędrzec, lecz mów jak prosy człowiek Forum Medycyny Rodzinnej 2007, om 1, nr 1, 58 68 65
gawczy w rodzaju: Niekórzy pacjenci chcieliby wiedzieć więcej o swojej chorobie. Reakcja pacjena zadecyduje o konynuacji rozmowy. Wyjaśniając, waro sosować delikane sformułowania zamias osrych, na przykład nieypowe komórki, zamias rak. Nie można eż uciekać po przekazaniu złej wiadomości. Wskazane jes również zaplanowanie kolejnych spokań, aby zosał zachowany koneks ciągłej opieki. Ważną sprawą jes usalenie, na ile informacja zosała zrozumiana i jakie są oczekiwania pacjena oraz opymisyczne zakończenie rozmowy, na przykład zapewnienie, że pacjen nie zosanie pozosawiony sam sobie, że pojawiający się ból będzie właściwie zwalczany ip. Nie ma sposobu na łagodne przekazanie złej nowiny. Do ludzi nie docierają wiadomości, gdy jes ich zby wiele i podawane są zby szybko. Na pierwsze informacje reagują szokiem. Ważne jes, aby raczej odpowiadać na pyania pacjena, upewniając się zawsze, co one oznaczają, aby uniknąć błędnej odpowiedzi, na przykład Ile czasu o jeszcze porwa, kóre może doyczyć długości życia lub długości leczenia. Rodzinę należy zachęcać do owarej komunikacji i wsparcia emocjonalnego, zniechęcać do kłamswa i udawania, kóre urudniają komunikację. Dobór słownicwa i sposób przekazu powinna wyznaczać akże analiza możliwości emocjonalnych, sensorycznych i poznawczych pacjena. Deficyy słuchu, uwagi, pamięci bezpośredniej lub wzmożony lęk sugerują sosowanie pisemnych form wypowiedzi lub konieczność wielokronych powórzeń. Ograniczenia poznawczo-inelekualne wymagają uproszczeń i wyjąkowej precyzji przekazu, umieszczenia informacji ważnych na począku i na końcu wypowiedzi, wielokronego powarzania i pozyskiwania informacji zwronych o właściwym zrozumieniu. Trzeba pamięać, że inerpreacja i ocena sygnału zawsze są uwikłane w koneks syuacyjny. Na przykład nagłe zaczerwienienie warzy może być skukiem złości, zawsydzenia lub uderzeń gorąca, ak zwanych warów. Jeśli wypowiedź i owarzyszące jej zachowanie wyrażają niekonsekwencję, zawsze w większym sopniu ufa się reści przekazu niewerbalnego, zaś echniką rozsrzygającą bywa konfronacja, czyli komenarz do wypowiedzi pacjena (np. mówisz, że wszysko jes dobrze, a płaczesz? ). W rosce o komfor psychiczny pacjena i poprawę własnej sprawności zawodowej waro korzysać akże z zasad organizacji ooczenia, pamięając, że opymalna bliskość przesrzenna pogłębia relacje między obiekami (bliska, sygnalizująca inymność lub dalsza dysans społeczny), a różnica poziomów wpływa na przykład na odczucie dominacji bądź podporządkowania. Niezawodnymi echnikami niewerbalnymi będą zawsze wzrok i doyk, kóre zazwyczaj uławiają komunikację i poprawiają konak, lecz nadużywane czy sosowane bez akcepacji pacjena mogą ławo zaburzyć relację. Dobór echnik komunikacji powinien zależeć zarówno od cech odbiorcy, preferencji i możliwości nadawcy, jak i od charakeru syuacji (ab. 5). Tabela 5 Grupy chorych wymagające szczególnych echnik komunikacji Pacjen erminalny (redukowanie lęku i niepewności, umożliwienie konroli przez możliwość dokonywania wyborów, kszałowania odpowiedniego obrazu choroby, pogłębianie więzi rodzinnych) Pacjen uzależniony (wyjaśnianie wpływu alkoholu na funkcje organizmu, obrazowe przedsawienie zmian, kóre zaszły w organizmie, uświadomienie konieczności odsawienia alkoholu, wskazanie na isnienie uzależnienia i konieczność podjęcia leczenia odwykowego, wyjaśnienie isoy leczenia, wskazanie możliwych rozwiązań prakycznych, wciągnięcie do współpracy rodziny) Dziecko (nawiązanie konaku z rodziną i wpływanie na jej emocje, wyjaśnianie prosym językiem poszczególnych czynności, redukcja niepokoju, walka z bólem) 66 www.fmr.viamedica.pl
Izabela Sangierska, Wanda Hors-Sikorska między pacjenem a lekarzem Zachowania dyrekywne (inerakcje asymeryczne) bywają przydane w syuacjach nagłych, zagrażających życiu, kryzysowych; posawa współpracy, współdziałania i współdecydowania (inerakcje symeryczne) są pomocne w konakcie ambulaoryjnym, w chorobach przewlekłych, gdzie większą rolę posiada pacjen, zaś lekarz pełni rolę doradcy. Czasy, w kórych lekarz był najmądrzejszy, minęły. Humanizacja zawodów medycznych i podejście holisyczne obecnie prezenowane w medycynie powodują włączenie pacjena w proces erapeuyczny jako akywnego uczesnika, ale o wciąż lekarz jes osobą usalającą zasady ej współpracy. Profesor Anoni Kępiński powiedział kiedyś, że jeśli lekarz wierdzi, że ma zły konak z pacjenem, o ak naprawdę uderza ym swierdzeniem sam w siebie, ponieważ zły konak z pacjenem oznacza ograniczony dosęp do objawów choroby i urudnienia w diagnosyce, a więc dodakowe obciążenie i brak saysfakcji zawodowej, a o już droga do wypalenia zawodowego. Chociaż piśmiennicwo medyczne donosi, że osobowość lekarza charakeryzuje się wysokim sopniem konroli emocjonalnej i dużą odpornością psychiczną, o jednak coraz częściej spoykamy się z sympomayką wypalenia zawodowego lekarzy. Grupą szczególnie narażoną, obok anesezjologów, chirurgów i onkologów, z pewnością będą lekarze rodzinni, czyli ak zwani lekarze pierwszego konaku. Ponieważ od pierwszego konaku, ak jak od pierwszego wrażenia, zależy najwięcej. Ponado konak z lekarzem rodzinnym rzadko bywa konakem pojedynczym, najczęściej jes on powarzalny, ma charaker sałego doradzwa i w opinii pacjenów wymaga największej odpowiedzialności. Decyzja lekarza rodzinnego częso wyznacza przebieg całej erapii i wpływa na dalsze losy pacjenów, a o wiąże się z większym obciążeniem oraz dużymi wymaganiami i oczekiwaniami zarówno ze srony pacjenów, jak i innych specjalisów. Z jednej srony, rwały konak z pacjenem daje lekarzowi rodzinnemu szerokie źródło informacji, umożliwia pełniejsze poznanie i zaufanie, daje większą szansę uzyskania informacji zwronej umożliwiającej skorygowanie erapii. Z drugiej srony, błędy lekarza rodzinnego rzuują na konaky z innymi specjalisami i mogą kszałować uprzedzenia i posawy chorych. A zaem do ej właśnie grupy specjalisów powinno się kierować szczególny apel o nieusanne doskonalenie umiejęności społecznych. Zaś jako minimum zaleca się włączenie na sałe do swojej prakyki zawodowej kilku podsawowych przykazań: wyrażać się jasno, rzeczowo i zrozumiale; akywnie słuchać; powarzać najważniejsze informacje; okazywać zrozumienie i akcepację; wyjaśniać, pyać i odpowiadać; być uwrażliwionym na odbiorcę, podążać za nim; unikać nieszczerości; podchodzić indywidualnie i plasycznie; ineresować się pacjenem, nie ylko jego chorobą; uwzględniać koneks syuacyjny; nie opuszczać w rudnych chwilach; dbać o racjonalną nadzieję, wspierać emocjonalnie. Goowość do wysłuchania, zachowanie spokoju i pozwolenie na przeżywanie różnych uczuć o najcenniejsze posawy lekarza wobec pacjena. Dzięki nim ławiej będzie zdobyć wskazówki diagnosyczne, szybciej zaprogramować erapię, a wzajemne relacje dosarczą saysfakcji i zadowolenia. Przyjazna i życzliwa posawa wobec pacjena porafi akże zrekompensować wszelkie deficyy kompeencji komunikacyjnych, więc obdarzajmy naszych pacjenów ludzką, nieporzebującą słów, serdecznością. Czasy, w kórych lekarz był najmądrzejszy, minęły Goowość do wysłuchania, zachowanie spokoju i pozwolenie na przeżywanie różnych uczuć o najcenniejsze posawy lekarza wobec pacjena Forum Medycyny Rodzinnej 2007, om 1, nr 1, 58 68 67
P I Ś M I E N N I C T W O Aronson E. Psychologia społeczna serce i umysł. Warszawa 1997. Benien K. Jak prowadzić rudne rozmowy. Wydawnicwo WAM, 2005. Buczkowski K., Krajnik M. Posępowanie lekarza rodzinnego wobec chorych na raka w osanich dniach życia. Polska Medycyna Paliaywna 2003; 2 (4): 241 250. Goleman D. Ineligencja emocjonalna. Media Rodzina, Poznań 1997. James M., Jongeward D. Narodzić się, by wygrać. Analiza ransakcyjna na co dzień. Dom Wyd. REBIS, Poznań 1994. Jamrożek B., Sobczak J. Komunikacja inerpersonalna. Wydawnicwo empi2. Kępiński A. Jak leczyć i poznawać człowieka. Wydawnicwo Lierackie 2005. Mayerscough P.R., Ford M. Jak rozmawiać z pacjenem. Gdańskie Wydawnicwo Psychologiczne, Gdańsk 2001. Mayerscough P.R., Ford M. Jak rozmawiać z pacjenem. Podręcznik komunikacji inerpersonalnej. Wydawnicwo Naukowe PWN, 2003. Poradnik komunikowania się lekarza z pacjenem. Wydawnicwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. Rogiewicz M., Buczkowski K. Porozumiewanie się lekarza z pacjenem i pacjena z lekarzem. W: Barański J., Waszyński E., Seciwko A. (red.). Komunikowanie się lekarza z pacjenem. Asrum, Wrocław 2000: 39 62. Salmon P. Psychologia w medycynie wspomaga współpracę z pacjenem i proces leczenia. Gdańskie Wydawnicwo Psychologiczne. Gdańsk. Schneider D.E., Tucker R.K. Measuring Communicaive Saisfacion in Docor-Paien Relaions: The Docor-Paien Communicaion. Invenory in Healh Communicaion 1992; 4 (1): 19 28. 68 www.fmr.viamedica.pl