Defibrylacja i kardiowersja Elektrostymulacja Czasowa, stała rozrusznik (stymulator) Wszczepialny kardiowerter-defibrylator Automatyczny zewnętrzny defibrylator Kamizelka defibrylacyjna Terapia resynchronizująca Elektrofizjologia i ablacja Wszczepialny rejestrator zdarzeń Stymulacja rdzenia kręgowego
Defibrylacja Przejście przez serce impulsu energii elektrycznej o napięciu wystarczającym do depolaryzacji krytycznej masy mięśnia sercowego zdolnego do przywrócenia jego skoordynowanej aktywności elektrycznej. Zakończenie fibrylacji (migotania) lub brak VT/VF w ciągu 5 sek. Udowodnionym wpływ na wyniki leczenia w zatrzymaniu krążenia. Zastosowanie: migotanie/trzepotanie komór 1947: Claude S. Beck s first defibrillator Courtesy to Allen Memorial Medical Library, CWRU I Klinika Kardiologii
Kardiowersja - zsynchronizowana defibrylacja Impuls elektryczny wyładowania musi być zsynchronizowany z załamkiem R (opóźnienie ok.40ms). Wyładowanie w czasie trwania załamka T może doprowadzić do VF. Zastosowanie: częstoskurcz komorowy częstoskurcz nadkomorowy, (niestabilny, oporny na leki) migotanie/trzepotanie przedsionków I Klinika Kardiologii
Czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji 1. Opóźnienie w stosunku do NZK 2. Prawidłowo prowadzona RKO 3. Impedancja klatki piersiowej 4. Ułożenie łyżek defibrylujących 5. Kształt fali oraz poziom energii defibrylacji 6. Kształt fali migotania komór I Klinika Kardiologii
Kardiowersja VT- wskazania utrwalony jednokształtny VT przebiegający z konsekwencjami hemodynamicznymi (IC) utrwalony wielokształtny VT z zaburzeniami hemodynamicznymi w dowolnym momencie postępowania terapeutycznego (IB) I Klinika Kardiologii
Kardiowersja migotania przedsionków W zależności od trybu: nagła (ostra NS, hipotonia, niestabilna dławica) Planowa W zależności od sposobu: Elektryczna Skuteczna, wymaga znieczulenia farmakologiczna bez sedacji, mniej skuteczna, polekowe arytmie I Klinika Kardiologii
Kardiowersja elektryczna AF Wskazania szybka czynność komór, której nie udało się zwolnić lekami u chorych z NS, objawową hipotonią i/lub niedokrwieniem u chorych z preekscytacją, jeżeli dochodzi u nich do szybkiej akcji serca lub zaburzeń hemodynamicznych u chorych z objawowym AF (EHRA 2) u chorych z AF, kardiowersja może być przydatnym elementem długofalowej strategii leczenia Przeciwwskazania nie zaleca się częstych kardiowersji przy utrzymaniu rytmu zatokowego tylko przez kilka dni pomimo leków antyarytmicznych u pacjentów zatrutych digoksyną lub z hipokalemią I Klinika Kardiologii
Skuteczność kardiowersji elektrycznej w AF 70-90% krótki czas trwania AF młody wiek powiększenie lewego przedsionka występowanie choroby organicznej I Klinika Kardiologii
Profilaktyka powikłań zakrzepowozatorowych <48h u niestabilnych hemodynamicznie (zawał, niestabilna dławica, wstrząs, obrzęk płuc) kardiowersję wykonujemy niezwłocznie, podając Heparynę iv lub LMWH. (IC) u stabilnych hemodynamicznie również możemy wykonać KE bez przygotowania lekami p-zakrzepowymi, Heparyna iv do zabiegu. I Klinika Kardiologii
Profilaktyka powikłań zakrzepowozatorowych 48h 1. Stabilni leki p-zakrzepowe (INR 2-3) 3tyg.przed i 4 tyg. po kardiowersji Echo przezprzełykowe bez skrzeplin w lewym przedsionku (TEE(-)) heparyna iv (APTT 1.5-2.0) kardiowersja leki p-zakrzepowe przez 4 tyg. TEE (+) 3 tyg. leki p-zakrzepowe TEE(-) kardiowersja 4 tyg. p-zakrzepowe 2. Niestabilni Heparyna iv lub LMWH kardiowersja leki p-zakrzepowe przez 4 tyg. I Klinika Kardiologii
Kardiowersja elektryczna SVT Wskazania niestabilny hemodynamicznie (IB) SVT z szerokim zespołem QRS (IC) I Klinika Kardiologii
lata 90-te XX wieku Postępująca miniaturyzacja stymulatorów serca 12-15g Kod stymulatora NBG 3-5 literowy I miejsce (jama serca) stymulacji II miejsce wyczuwania III tryb stymulacji IV/V opcjonalna: funkcje dodatkowe: R przyspieszanie w odpowiedzi na aktywność fizyczną, algorytmy antyarytmiczne
Kod NBG I II III IV V Chamber(s) paced Chamber(s) sensed Response to sensing Rate modulation Multisite pacing O = None O = None O = None O = None O = None A = Atrium A = Atrium T = Triggered R = Rate modulation A = Atrium V = Ventricle V = Ventricle I = Inhibited V = Ventricle D = Dual (A+V) D = Dual (A+V) D = Dual (T+I) D = Dual (A+V)
VVI AAI VDD DDD 16
Decyzja o implantacji rozrusznika jest podyktowana rodzajem stwierdzanych zaburzeń przewodzenia i bodźcotwórczości ryzykiem dla chorego, jakie się wiąże z zaburzeniami przewodzenia i bodźcotwórczości towarzyszącymi objawami klinicznymi
Wskazania do stałej elektrostymulacji serca
Wskazania do stałej elektrostymulacji serca
Wskazania do stałej elektrostymulacji serca Termin "blok dwuwiązkowy" odnosi się do elektrokardiograficznego obrazu całkowitego bloku prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi lub samego całkowitego bloku lewej odnogi. "Blok trójwiązkowy" oznacza zaburzone przewodzenie we wszystkich 3 wiązkach w tym samym lub w różnym czasie, chociaż używa się go także do opisania bloku dwuwiązkowego wraz z blokiem AV I.
Wskazania do stałej elektrostymulacji serca
Wskazania do stałej elektrostymulacji serca
Wybór rodzaju stymulacji
Wybór rodzaju stymulacji
Omdlenia i utraty przytomności
Stymulacja prawej komory powoduje niekorzystne następstwa poprzez stymulowanie asynchronicznego toru pobudzenia pomijanie hemodynamicznego udziału przedsionków w skurczu serca sprzyja pojawieniu się wstecznego przewodzenia V-A, z którym wiąże się najczęstsze powikłanie stymulacji komorowej zespół stymulatorowy.
Prawidłowa praca układu stymulującego Skuteczna stymulacja Prawidłowe sterowanie 27
Wszczepialny kardiowerterdefibrylator serca (implantable cardioverter-defibrillator ICD) + + urządzenie elektroda programator
Elektroda defibrylacyjna
Przebieg wektora defibrylacyjnego Elektroda 1- coilowa Elektroda 2- coilowa
1980 Duże: w powłokach brzusznych Torakotomia, elektrody epikardialne Śmiertelność okołooper. do 9% Nieprogramowane Tylko defibrylacja/kardiowersja Krótka żywotność baterii (18 mies.) < 1,000 implantacji/rok Niewielkie urządzenia okolica podobojczykowa 4-5 cm nacięcie, elektrody przezżylne Mniej powikłań Śmiertelność okołooper. < 0,5% Możliwość programowania terapii Stymulacja antyarytmiczna i elektrowstrząsy Żywotność baterii do 9 lat Dzisiaj
Możliwości terapeutyczne i diagnostyczne w ICD KOMORA Prewencja VT ATP Kardiowersja Defibrylacja Przedsionek i komora rozpoznawanie bradykardii stymulacja
Leczenie komorowych zaburzeń rytmu serca rola ICD 23-55% redukcja śmiertelności
Leczenie komorowych zaburzeń rytmu serca ICD Prewencja wtórna nagłego zgonu sercowego Prewencja pierwotna ICD + resynchronizacja dwukomorowa Automatyczny zewnętrzny defibrylator AED WAD - Wearable Automatic Defibrillator Przejściowe ryzyko do przeszczepu, przed operacją kardiochirurg., czasowe usunięcie ICD (np. infekcja)
Wskazania do implantacji ICD prewencja wtórna Przebyte VF lub VT niestabilny hemodynamicznie, z omdleniem lub gdy występuje dysfunkcja lewej komory I, A
Wskazania do implantacji ICD prewencja pierwotna Po zawale serca >40 dni, dysfunkcja lewej komory (LVEF <35%), NYHA II lub III, optymalne leczenie farmakologiczne I, A Kardiomiopatia rozstrzeniowa, LVEF <35%, NYHA II lub III, optymalne leczenie farmakologiczne I, B
Wskazania do implantacji ICD prewencja pierwotna Po zawale serca co najmniej 40 dni, LVEF 30-35%, NYHA I, optymalne leczenie farmakologiczne IIa, B VT po zawale serca i w kardiomiopatii rozstrzeniowej z prawidłową lub prawie nomalną funkcją lewej komory IIa, C Kardiomiopatia przerostowa z 1 czynnikiem ryzyka SCD IIa, C LQTS chorzy z objawami mimo leczenia betaadrenolitykiem IIa, B
Podstawowe zasady programowania kardiowerteradefibrylatora Rozpoznanie arytmii Przedział dla częstoskurczu komorowego Przedział dla migotania komór Terapia przeciwarytmiczna Stymulacja przeciwarytmiczna ATP Kardiowersja / defibrylacja Stymulacja w przypadku bradykardii Jedno-, dwujamowa Algorytmy stymulacji prewencyjnej
Rozpoznanie arytmii
Rozpoznanie arytmii Strefy detekcji Ilość i częstość pobudzeń potrzebnych do rozpoznania arytmii ( liczba QRS potrzebnych do rozpoznania arytmii )
Schemat terapii przeciwarytmicznej Częstoskurcz komorowy (150-200/min) Stymulacja przeciwarytmiczna > kardiowersje Detekcja ATP Potwierdzenie Shock Detekcja ATP Migotanie komór (powyżej 200/min) Kardiowersje/defibrylacje
Kardiowersja
Wybrane funkcje i właściwości kardiowertera-defibrylatora Programowalność urządzenia Wykorzystanie programatora do wywoływania arytmii oraz wysyłania terapii przeciwarytmicznej i impulsów defibrylacyjnych Pamięć wewnętrzna Rejestracja wszystkich zdarzeń arytmicznych Zastosowana terapia Alarmy dźwiękowe Efekt magnesu Wyłączenie rozpoznawania arytmii komorowych Pozostawienie funkcji stymulatorowej
Nieuzasadnione terapie ICD: 11-40% Psychologiczne ból, lęk, depresje Przedwczesne zużycie baterii Prowokacja arytmii komorowej Po ATP Po kardiowersji/defibrylacji Zwiększa śmiertelność (chorzy z niewydolnością serca)
Przyczyny nieadekwatnej terapii Migotanie, trzepotanie przedsionków,svt Tachykardia zatokowa Liczne ns VT, nie potwierdzenie k-wersji Uszkodzenie elektrody, złe połączenie Czytanie zał. T, far-field pobudzeń przeds. Interferencja elektromagnetyczna Zbyt niska strefa dla VT Nad- lub niedoczułość pobudzeń przeds. w systemach 2-jamowych
Uszkodzenie elektrody ICD
Burza elektryczna Co najmniej 3 uzasadnione interwencje ICD w przeciągu 24 godzin Może być pierwszym incydentem arytmicznym Ilość kardiowersji/defibrylacji może osiągnąć 30-50/godzinę Wystąpienie burzy elektrycznej często nie do przewidzenia Pogarsza rokowanie odległe chorych Problemy psychologiczne
Burza elektryczna - postępowanie Natychmiastowa hospitalizacja Monitorowanie ekg ocena zaburzeń rytmu serca (nawracające VT/VF, tachykardia zatokowa, FA) Efekt magnesu wyłączenie rozpoznawania arytmii Doraźna farmakoterapia (b-bloker iv, amiodaron, sedacja, znieczulenie ogólne) Wstępna diagnostyka kliniczna i laboratoryjna Koronarografia Kontakt z ośrodkiem wszczepiającym ICD
Inne powikłania po ICD Odleżyna, infekcja w loży ICD Stymulacja przepony Przebicie ściany serca Infekcyjne odelektrodowe zapalenie wsierdzia w prawym sercu zatorowość płucna
ICD: podsumowanie Rozwój technologiczny rozszerza wskazania i zastosowanie kliniczne ICD Poszukiwanie kandydatów o implantacji ICD Prewencja wtórna Prewencja pierwotna Współpraca w opiece ambulatoryjnej (klinika, farmakoterapia, kontrola parametrów biochemicznych) Współpraca pomiędzy szpitalami a ośrodkiem implantującym ICD kwalifikacja do wszczepienia, postępowanie w nawrotach arytmii
Stymulacja resynchronizujaca Cardiac resynchronization therapy (CRT) 52
CRT: likwidacja dyssynchronii 1994: Cazeau i Bakker pierwsze zastosowanie przedsionkowo-dwukomorowej (biwentrykularnej) stymulacji u chorych z ciężką NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA bez klasycznych wskazań do wszczepienia rozrusznika. U znacznej liczby chorych (około 30%) z dysfunkcją skurczową oraz dylatacyjną lewej komory serca (LV) występuje opóźnienie jej pobudzenia elektrycznego z poszerzeniem zespołu QRS (>120ms) w powierzchniowym EKG często manifestującym się jako LBBB -opóźnienie skurczu w obrębie lewej komory (głównie ściany bocznej w stosunku do przegrody - dyssynchronia śródkomorowa) -lub opóźnienie wyrzutu krwi z lewej komory w stosunku do prawej komory (dyssynchronia międzykomorowa)
KLINIKA DYSSYNCHRONII 1. Powiększenia i dysfunkcji LV a także lewego przedsionka (LA) 2. Spadku frakcji wyrzutowej (EF) 3. Powstania lub nasilenia niedomykalności mitralnej 4. Nasilenia objawów NS NYHA I/II III/IV 5. Skrócenia czasu napełniania do lewej komory 6. Komorowych (EV, VT) lub nadkomorowych (FA) zaburzeń rytmu serca a w konsekwencji powoduje to: Pogorszenie jakości życia Częste hospitalizacje Wzrost ilości zgonów 54
Lokalizacja elektrod Elektroda przedsionkowa Elektroda lewokomorowa Elektroda Komorowa (prawo-komorowa)
CRT
NYHA III/IV oraz IV klasa NYHA w opiece ambulatoryjnej LVEF 35% Wskazania ESC do terapii CRT QRS 130 ( NYHA II: 150) ms Rytm zatokowy (ew. migotanie przedsionków III/IV, stymulatorozależność *) Optymalna farmakoterapia NS Redukcja chorobowości/śmiertelności I A, * IIa 57
Badanie elektrofizjologiczne serca EKG I II III avf V1 V6 IC HRA HBE CS RVa (RVOT)
Prowokacja częstoskurczu Stymulacja IR SR 1-3 600 1-3 500 1-3 400 1-3 360 1-2 330 1-2 Miejsce stymulacji HRA, CS RVA RVO
Badanie elektrofizjologiczne serca: procedura diagnostyczna dla określenia mechanizmu arytmii lokalizacji substratu Ablacja: lokalne zastosowanie energii (najczęściej RF, zimno krio, laser, mikrofale) dla zniszczenia miejsca powstawania lub utrwalania arytmii
AVNRT slow - fast
Ablacja częstoskurczu węzłowego (AVNRT) HRA FO IAS ABL RV CS CS TV RV
Ablacja migotania przedsionków System mapowania elektroanatomicznego CARTO mapa napięciowa PRACOWNIA ELEKTROFIZJOLOGII I K KA GOK KATOWICE - OCHOJEC Przed ablacją Po ablacji
Krioablacja balonowa migotania przedsionków
Ablacja w tachyarytmiach nadkomorowych Arytmia Cel ablacji Skuteczność Nawrót AVNRT Droga wolna > 98% 2-8% AVRT Szlak dodatkowy > 95% 3-5% Afl Cieśń RA Do 90% 10% AF napadowe Izolacja PV 60-80% 30-40% AF przewlekłe Izolacja PV + linie Ok.. 50% 20-30% AF przewlekłe ze złą kontrolą rytmu komór Łącze AV >99% 5%
Wszczepialny rejestrator pętlowy Implantable loop recorder - ILR
Stymulacja rdzenia kręgowego (spinal cord stimulation) leczenie przewlekłego bólu dławicowego