WCZESNA INTERWENCJA KLINICZNA

Z praktyki gabintu WCZESNA INTERWENCJA KLINICZNA W USPRAWNIANIU PACJENTÓW W ASPEKCIE KONCEPCJI TOROWANIA NERWOWO-MIĘŚNIOWEGO mgr Kamil Kaczka & dr Grzgorz Biliński dr Artur Ciślik Wdług Międzynarodowj Klasyfikacji Funkcjonowania, Nipłnosprawności i Zdrowia (ICF) czas jst nizwykl ważną komponntą prawidłowgo stymulowania nuroplastyczności ośrodkowgo układu nrwowgo (OUN) po incydnci mózgowo-naczyniowym. W rhabilitacji nurologicznj podstawą usprawniania pacjntów jst okrślni ich problmów zgodni z zasadami ICF. Program usprawniania dostosowany jst do poziomu zaburznia wdług tj klasyfikacji. W wczsnj rhabilitacji znajduj się on najczęścij na wilu poziomach [5]. lipic/sirpiń 2016 61

w pirwszj fazi usprawniania, jak i w koljnych nalży działać wilopłaszczyznowo. Jst to Zarówno o tyl ważn, ż sposób zabzpiczania pacjnta w początkowym okrsi ma bzpośrdni przłożni na dalsz postępy funkcjonaln chorych oraz rozwój patologii. Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Nipłnosprawności i Zdrowia ni będzi ograniczała się tylko do problmu zaburznia na poziomi funkcji ciała, struktury, aktywności, partycypacji, czynników środowiskowych czy osobniczych, al skupi się takż na takż współpracy intrdyscyplinarnj, która jst czynnikim dcydującym dla ogólngo rzultatu procsu rhabilitacji. Na zspół intrdyscyplinarny będzi się składać współpraca pomiędzy pacjntm a lkarzm, fizjotraputą, logopdą, traputą zajęciowym, pilęgniarką, rodziną, przyjaciółmi i pracownikami pomocy społcznj [4]. Traputa wykonuj chwyt dolnożbrowy obustronny w pozycji lżącj na plcach. Dłoni fizjotraputy dostarczają informację afrntną dotyczącą kirunku ruchu klatki pirsiowj. Dzięki tmu wspomagany jst wdch oraz wydch pacjnta (zdj. 1). Traputa wykonuj chwyt dolnożbrowy jdnostronny w pozycji lżącj na boku. Pozycja lżnia na boku zgodni z siłą grawitacji pomaga przy wydchu, a oporuj wdch. Dłoni fizjotraputy dostarczają informację afrntną dotyczącą kirunku ruchu klatki pirsiowj (zdj. 2). W trapii wykorzystany zostani tok myślnia kliniczngo PNF, któr będzi facylitowało funkcj życiow oraz ograniczało powikłania wtórn w chronicznym okrsi, a takż minimalizowało rozwój patologii [3]. Warto takż pamiętać, ż ni zawsz pacjnt po udarz mózgu jst w pirwszj koljności pacjntm nurologicznym, gdyż udar mózgu moż być tylko konskwncją innych chorób intrnistycznych. Jdną z podstawowych funkcji życiowych będzi stanowiło oddychani, ni tylko w kontkści powikłań pulmonologicznych, al takż wydolności pacjnta obniżonj saturacji. Po dłuższj obsrwacji pacjnta można dostrzc dysproporcj pomiędzy mnij i bardzij zajętą stroną podczas fazy wdchowj Stan zdrowia Zdj. 1. Torowani oddchu chwyt dolnożbrowy obustronny Zdj. 2. Torowani oddchu chwyt dolnożbrowy jdnostronny Funkcj życiow struktury ciała Czynności Uczstnictwo Czynniki środowiskow Czynniki osobist Rys. 1. Wykrs fktów komponntów ICF (opracowani M. Hidmann, IPNFA snior instruktor) Zdj. 3. Torowani obrotów 62 www.praktycznafizjotrapia.pl

Z praktyki gabintu Zdj. 4. Torowani aktywności proksymalnj Zdj. 5. Torowani traktu oro-facjalngo oraz wydchowj. Jdną z podstawowych przyczyn jst brak prawidłowj aktywności przpony, która przjęła funkcję stabilizacyjną tułowia, osłabiając funkcję oddchową pacjnta. Podczas wdchu środkowa część przpony obniża się, a jj zwnętrzna część idzi ku górz. Ruchy t zmnijszają lordozę lędźwiową, umożliwiając zassani powitrza do płuc [3]. Trapia oddchowa powinna być skirowana na odtworzni funkcji przpony wraz z zmianą pozycji ciała w bardzij zaawansowanym momnci trapii obroty. Torowani obrotów pozwala na zwiększni aktywności pacjnta w łóżku, partycypację w czynnościach pilęgnacyjnych, ułatwia zmianę pozycji ułożniowych, a przd wszystkim normalizuj napięci mięśniow. Podczas pracy na maci w pozycji lżącj na boku torowan jst prztaczani. Odbywa się to z wykorzystanim wzorca bilatralngo kończyny dolnj z aktywnością grupy wntralnj. Stosowana jst do tgo tchnika kombinacji skurczów izotonicznych (zdj. 3). Bzpośrdni wpływ na odzyskiwani jakości oddchu będą miały pozycj ułożniow, w jakich pacjnci będą przbywać ni tylko w łóżku w ciągu doby. Prawidłow pozycjonowani pacjnta pozwala uniknąć ni tylko zapalnia płuc oraz choroby odlżynowj, zachłystowgo zapalnia płuc, aspiracji pokarmowj (25% pacjntów w fazi ostrj umira na dysfagi) [3], al przd wszystkim pozwala budować prawidłow napięci mięśniow posturaln, a tym samym obniżać obwodow napięci ( jśli taki występuj w tym okrsi) i zapobigać zmianom właściwości wwnętrznj mięśni w długotrminowym lczniu. Bardzo dobrą pozycją dla pacjntów jst lżni na boku oraz siad, szczgólni w zamkniętych łańcuchach mięśniowych. Lżni na boku wymusza pracę grupy wntralnj i jst to podstawowa pozycja, która sama w sobi staj się trapią dla pacjntów. Pozycja ta umożliwia takż użyci klinów, wał- ków do poprawy wntylacji płuc oraz ufiksowania bzpiczngo pacjnta. Jśli pacjnt jst naprawdę słaby pacjnta, poprzz bloki lub ręcznik można sztuczni zaktywizować napięci posturaln [3]. Pozycja sidząca, a szczgólni siad wysoki, zbliża każdgo pacjnta do powrotu do zdrowia i odzyskania funkcji lokomocji. To właśni ta pozycja w łańcuchu zamkniętym pozwala włączać w trapię płaszczyzny wdług rozwoju filogntyczngo człowika, dając stabilność proksymalną np. obręczy barkowj i powrót prawidłowj koljności ruchu w kończyni górnj. W pozycji sidzącj z podporm z przodu wykonujmy wzorzc zgięcia i wyprostu tułowia dla aktywności posturalnj. Istotn jst, aby odbywało się to z jdnoczsnym zadanim dla kończyny górnj. Dodatkowym lmntm wzbogacającym trapię będzi wykorzystani głosk staccato, np. p (zdj. 4). Prawidłowy timing ruchu kończyn to bardzo ważny lmnt dla odzyskiwania funkcji chwytnych dla kończyny górnj czy podporowych dla kończyny dolnj [11]. Wczsna intrwncja daj możliwość odzyskania prawidłowj koljności ruchu, liminując komponntę odwidzniową oraz zapoczątkowani ruchu proksymalni. Rozpoczęci trapii w tak wczsnym okrsi pozwala takż zadbać o jdną z składowych ICF, jaką jst struktura. Struktura w chronicznym okrsi pozbawia pacjnta ruchu, a zarazm funkcji oraz czucia kończyn w przstrzni. Wykorzystani informacji afrntnj będzi pozytywn dla odtworznia prawidłowgo ruchu kończyn, gdy będzi się odbywało w kontakci z podłożm, a ni w przstrzni. Jdnoczśni ważn jst, aby wyraźni zapoczątkować i zakończyć ruch poprzz aproksymację. Ruch tn moż przbigać z jdnoczsnym polcnim dla pacjnta: Twoja ręka na klatkę pirsiową. Uczy to pacjnta planu i schmatu ciała. Najnowsz badania z 2009 r. przprowadzon przz Murphy go za pomocą funkcjonalngo lipic/sirpiń 2016 63

obrazowania mtodą rzonansu magntyczngo (functional magntic rsonanc imaging fmri) ujawniają, ż wzorzc pobudznia mózgu w wczsnj fazi po udarz moż być czynnikim rokującym dalszy powrót funkcji motorycznych [8]. Traputa okrężnymi ruchami masuj dziąsło od tyłu do przodu. Odpowiada to ruchom ust związanym z transportowanim i gromadznim śliny, co jst koniczn do rozdrabniania pokarmu. Torowani ma takż znaczni w kształtowaniu rprzntacji korowj (zdj. 5). MATERIAŁ I METODY BADAWCZE Badania przprowadzono u 100 pacjntów po przbytym udarz nidokrwinnym mózgu. Wykonano j w okrsi od lipca 2011 r. do listopada 2013 r. na oddzial rhabilitacji nurologicznj w Spcjalistycznym Cntrum Mdycznym w Polanicy-Zdroju u chorych po przbytym udarz mózgu. Badanych podzilono na dwi grupy w zalżności od czasu po incydnci naczyniowym. Pirwszą grupę stanowili pacjnci od 14. doby do trzch misięcy od incydntu udaru nidokrwinngo (dalj okrślanych jako wczsnych), drugą grupę powyżj pół roku od incydntu. Do ocny stanu funkcjonalngo w przbigu rhabilitacji wykorzystano tst przntowany przz Rnatę Horst [5]. Tsty t wykonywali fizjotrapuci, a zadania zapisywan były w systmi zro-jdynkowym, gdzi jdn oznaczało poprawn wykonani zadania. Pacjnci byli badani w dniu przyjęcia i w dniu wypisu na oddział. Pacjnci byli poddawani indywidualnj trapii mtodą PNF podczas 21 dni w oddzial rhabilitacji. Trapia funkcjonalna była prowadzona dwa razy dzinni po ok. 50 minut każda. Dodatkowo pacjnci pracowali z psychologim, traputą zajęciowym oraz nurologopdą, czyli zspołm intrdyscyplinarnym. Pacjnci otrzymywali zadania domow od swoich traputów, któr wykonywali w godzinach popołudniowych oraz wiczornych, dostosowan indywidualni do każdgo chorgo, nijdnokrotni z zaangażowanim rodziny. Wyniki badań poddano porównaniom statystycznym, policzono śrdnią statystyczną do wykazania różnic przd trapią i po nij. Posłużono się w tym clu niparamtrycznym tstm U Manna-Whitnya, poniważ ni zostały spłnion przsłanki stosowania tstu paramtryczngo (założnia o normalności rozkładu). Za poziom istotny przyjęto p = 0,05. PACJENCI PIERWOTNI W grupi pacjntów pirwotnych znalazło się 58 osób. Na podstawi śrdnij (16,34) oraz odchylnia standardowgo (11,078) obliczonych łączni dla wstępnych i końcowych wyników dokonano pogrupowania rzultatów na przdziały. Wyznaczono w tn sposób trzy przdziały: od 0 włączni, powyżj 5 do 27 włączni, powyżj 27. Tab. 1. Śrdnia uzyskana liczba w tści RMA w grupi pirwotnj w chwili przyjęcia oraz wypisu z oddziału rhabilitacji w chwili przyjęcia w chwili wypisu N w chwili przyjęcia Minimum Maksimum Śrdnia Odchylni standardow 58 0 36 10,17 9,599 58 9 38 22,36 8,749 Tab. 2. uzyskana w tści RMA w chwili przyjęcia na oddział rhabilitacji nurologicznj dla pacjntów z grupy pirwotnj osób Procnt osób 0 1 1,7 1 6 10,3 2 11 19,0 3 3 5,2 4 4 6,9 6 1 1,7 7 2 3,4 8 3 5,2 9 4 6,9 10 1 1,7 11 3 5,2 13 2 3,4 14 1 1,7 15 2 3,4 16 1 1,7 17 1 1,7 19 2 3,4 20 1 1,7 21 2 3,4 23 1 1,7 27 1 1,7 30 2 3,4 32 1 1,7 33 1 1,7 36 1 1,7 Ogółm 58 100,0 64 www.praktycznafizjotrapia.pl

Z praktyki gabintu Tab. 3. uzyskana w tści RMA w chwili wypisu z oddziału rhabilitacji nurologicznj dla pacjntów z grupy pirwotnj w chwili wypisu osób Procnt osób 9 1 1,7 10 2 3,4 11 1 1,7 Zastosowano zaokrąglnia, poniważ wyniki ocny motorycznj Rivrmad (RMA) są podawan w liczbach całkowitych. W grupi pacjntów z dużym dficytm w dniu przyjęcia znalazło się 25 osób (43,1%, wykrs 1), śrdni dficyt objmowała grupa 28 osób (48,3%, wykrs 1), natomiast najbardzij sprawni pacjnci w liczbi 5 osób (8,6%, wykrs 1) rprzntowali najmnij liczną grupę. 12 1 1,7 13 3 5,2 9% 14 2 3,4 15 3 5,2 16 3 5,2 48% 43% 17 4 6,9 18 3 5,2 19 5 8,6 20 7 12,1 22 1 1,7 23 3 5,2 27 1 1,7 28 2 3,4 29 2 3,4 30 2 3,4 31 1 1,7 33 1 1,7 35 1 1,7 37 5 8,6 38 4 6,9 w chwili wypisu włączni powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 Wykrs 1. w chwili przyjęcia (pacjnci z grupy pirwotnj) Tab. 5. Podział pacjntów z względu na stopiń dficytu nurologiczngo w dniu wypisu z oddziału rhabilitacji osób Procnt osób 0 0,0 40 69,0 18 31,0 Ogółm 58 100,0 Ogółm 58 100,0 Tab. 4. Podział pacjntów z względu na stopiń dficytu nurologiczngo w dniu przyjęcia na oddział rhabilitacji grupa pirwotna 31% w chwili przyjęcia osób Procnt osób 69% włączni 25 43,1 powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 28 48,3 5 8,6 Ogółm 58 100,0 powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 Wykrs 2. w chwili wypisu (pacjnci z grupy pirwotnj) lipic/sirpiń 2016 65

80% Tab. 7. uzyskana w tści RMA w chwili przyjęcia na oddział rhabilitacji dla pacjntów z grupy wtórnj 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 43,1% 0,0% włączni 43,3% 69,0% powyżj 5 do 27 włączni 8,6% 31,0% powyżj 27 w chwili przyjęcia osób Procnt osób 1 3 7,1 2 3 7,1 3 1 2,4 liczba w chwili przyjęcia liczba w chwili wypisu Wykrs 3. Zstawini wyników pacjntów z grupy pirwotnj w chwili przyjęcia i w chwili wypisu W dniu wypisu można było zaobsrwować tylko dwi grupy pacjntów z śrdnim oraz małym dficytm nurologicznym. W przdzial od 5 do 27 uzyskanych w tści znajdowało się aż 40 chorych (69%, wykrs 2), drugą najwyższą punktowo grupę stanowiło 18 chorych (31%, wykrs 2). Porównując t grupy z najwyższą punktowo grupą chorych (powyżj 27 ), można powidzić, ż wzrosła ona ponad trzykrotni (wykrs 3) w dniu wypisu z oddziału. PACJENCI WTÓRNI W grupi pacjntów wtórnych znalazło się 42 chorych. Analogiczni do grupy pirwotnj podzilono pacjntów na trzy grupy z względu na liczbę uzyskanych w tści RMA przy przyjęciu. W grupi pacjntów z dużą nipłnoprawnością znalazło się dziwięcioro chorych, którzy stanowili ponad 21% grupy (wykrs 4). Pacjnci z śrdnią nipłnosprawnością stanowili blisko 55% (wykrs 4). Natomiast chorzy z lkką nipłnosprawnością rprzntowali nicał 24% grupy (wykrs 4). W dniu wypisu chorych po ogniskowym uszkodzniu mózgu największą grupę stanowili pacjnci z śrdnim dficytm motorycznym 57% (wykrs 5). Tab. 6. Śrdnia uzyskana liczba tstu RMA w grupi wtórnj w chwili przyjęcia oraz wypisu z oddziału rhabilitacji 4 1 2,4 5 1 2,4 6 2 4,8 7 2 4,8 8 2 4,8 9 2 4,8 12 1 2,4 13 3 7,1 14 2 4,8 15 2 4,8 17 1 2,4 18 1 2,4 19 2 4,8 22 1 2,4 23 1 2,4 24 1 2,4 29 1 2,4 w chwili przyjęcia w chwili wypisu N Minimum Maksimum Śrdnia Odchylni standardow 42 1 37 15,62 11,327 42 2 38 17,26 11,238 30 3 7,1 32 1 2,4 33 2 4,8 34 1 2,4 36 1 2,4 37 1 2,4 Ogółm 42 100,0 66 www.praktycznafizjotrapia.pl

Z praktyki gabintu Tab. 8. uzyskana w tści RMA w chwili wypisu z oddziału rhabilitacji dla pacjntów z grupy wtórnj w chwili wypisu osób Procnt osób Tab. 9. Podział pacjntów z względu na stopiń dficytu nurologiczngo w dniu przyjęcia na oddział rhabilitacji grupa wtórna w chwili przyjęcia osób Procnt osób 2 1 2,4 3 3 7,1 4 2 4,8 5 1 2,4 7 3 7,1 włączni powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 9 21,4 23 54,8 10 23,8 8 2 4,8 9 2 4,8 Ogółm 42 100,0 10 2 4,8 11 1 2,4 12 1 2,4 14 1 2,4 15 2 4,8 16 4 9,5 24% 21% 55% 18 1 2,4 20 1 2,4 21 1 2,4 23 1 2,4 24 1 2,4 25 1 2,4 28 1 2,4 30 1 2,4 31 2 4,8 powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 Wykrs 4. w chwili przyjęcia (pacjnci z grupy wtórnj) Tab. 10. Podział pacjntów z względu na stopiń dficytu nurologiczngo w dniu wypisu z oddziału rhabilitacji grupa wtórna w chwili wypisu osób Procnt osób 32 1 2,4 33 1 2,4 34 1 2,4 35 2 4,8 37 1 2,4 38 1 2,4 włączni powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 7 16,7 24 57,1 11 26,2 Ogółm 42 100,0 Ogółm 42 100,0 lipic/sirpiń 2016 67

60% 26% 17% 50% 40% 57% 30% 20% 54,8% 57,1% 10% 21,4% 16,7% 23,8% 26,2% powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 Wykrs 5. w chwili wypisu (pacjnci z grupy wtórnj) 0% włączni liczba w chwili przyjęcia powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 liczba w chwili wypisu Wykrs 6. Zstawini wyników pacjntów z grupy pirwotnj w chwili przyjęcia i w chwili wypisu Drugą co do wilkości grupę rprzntowali pacjnci z najmnijszym ubytkim motorycznym (26%, wykrs 5), natomiast trzcią grupę, nispłna 17% (wykrs 5), stanowili chorzy, którzy ni przkroczyli 5 motorycznych. pacjnci wtórni 21,4% 54,8% 23,8% PACJENCI PIERWOTNI A PACJENCI WTÓRNI Porównani wykrsów 7 i 8 moż nasuwać następując wnioski: u pacjntów z grupy pirwotnj nastąpiła wyraźna zmiana w chwili przyjęcia 43% osiągało wynik, 48% wynik z środkowgo przdziału, a jdyni nispłna 9% wynik powyżj 27 ; w chwili wypisu żadn z pacjntów z grupy pirwotnj ni osiągnął wyniku miszczącgo się w najniższym przdzial, a prawi co trzci pacjnt osiągał wynik z najwyższgo przdziału, u pacjntów z grupy wtórnj zmiany ni były tak wyraźn, choć widać, ż zmnijszył się odstk pacjntów z wynikami w najniższj grupi. W dalszj analizi rozważano, czy stosowani rhabilitacji ma wpływ na wyniki, tzn. czy zaobsrwowan i opisan powyżj zmiany pomiędzy pomiarami w grupach pirwotnj i wtórnj są istotn statystyczni. pacjnci pirwotni 43,1% 48,3% 8,6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 Wykrs 7. w chwili przyjęcia pacjnci 16,7% 57,1% 26,2% wtórni pacjnci 69,0% 31,0% pirwotni 0% 20% 40% 60% 80% 100% powyżj 5 do 27 włączni powyżj 27 Wykrs 8. w chwili wypisu 68 www.praktycznafizjotrapia.pl

Z praktyki gabintu CZY REHABILITACJA MA WPŁYW NA WYNIKI W clu uzyskania odpowidzi na pytani, czy rhabilitacja ma wpływ na wyniki, posłużono się niparamtrycznym tstm znaków rangowanych Wilcoxona. Użyto tgo tstu, poniważ ni zostały spłnion przsłanki do stosowania tstów paramtrycznych (ni został spłniony warunk dotyczący normalności rozkładu zminnj). Analizę przprowadzono oddzilni dla pacjntów z grupy pirwotnj oraz dla pacjntów z grupy wtórnj. Poniżj przdstawiono wyniki. Pacjnci z grupy pirwotnj Wyniki tstu dla grupy pirwotnj zostały przdstawion w tab. 11 i 12. Intrprtacja: H 0 : mdiany w obu pomiarach są równ. H 1 : mdiany w obu pomiarach są różn. Wynik tstu (p < 0,05) pozwala na odrzucni hipotzy zrowj i przyjęci hipotzy mówiącj o tym, ż w grupi pacjntów pirwotnych mdiany w pomiarach dokonywanych w chwili przyjęcia oraz w chwili wypisu były różn. U pacjntów z grupy pirwotnj nastąpiły istotn statystyczni zmiany. Pacjnci z grupy wtórnj Wyniki tstu dla grupy wtórnj zostały przdstawion w tab. 13 i 14. Intrprtacja: H 0 : mdiany w obu pomiarach są równ. H 1 : mdiany w obu pomiarach są różn. Wynik tstu (p < 0,05) pozwala na odrzucni hipotzy zrowj i przyjęci hipotzy mówiąwcj o tym, ż w grupi pacjntów wtórnych mdiany w pomiarach dokonywanych w chwili przyjęcia oraz w chwili wypisu były różn. U pacjntów z grupy wtórnj nastąpiły istotn statystyczni zmiany. Dotychczas dowidziono, ż w obydwu grupach nastąpiły istotn statystyczni zmiany. Koljny aspkt analizy stanowiło porównani zmian w zalżności od czasu podjęcia rhabilitacji. CZY CZAS PODJĘCIA REHABILITACJI MA WPŁYW NA WYNIKI W clu uzyskania odpowidzi na pytani, czy czas podjęcia rhabilitacji ma wpływ na wyniki, wprowadzono dodatkową zminną liczbę poprawy wyniku RMA (o il wzrosła liczba RMA uzyskiwanych Tab. 11. Wyniki niparamtryczngo tstu znaków rangowanych Wilcoxona pacjnci z grupy pirwotnj Tab. 12. Wyniki tstu wpływu rhabilitacji na wyniki dla grupy pirwotnj N Śrdnia ranga Suma rang przyjęci, liczba wypis przyjęci wypis Rangi ujmn 57 29,00 1653,00 Rangi dodatni 0 Wiązania 1 Ogółm 58 Z 6,57 Istotność asymptotyczna (dwustronna) 0,00 1 1 4,9073172673205E-11 Tab. 13. Wyniki niparamtryczngo tstu znaków rangowanych Wilcoxona pacjnci z grupy wtórnj Tab. 14. Wyniki tstu wpływu rhabilitacji na wyniki dla grupy wtórnj N Śrdnia ranga Suma rang przyjęci, liczba wypis przyjęci wypis Rangi ujmn 39 20,00 780,00 Rangi dodatni 0 Wiązania 3 Ogółm 42 Z 5,61 Istotność asymptotyczna (dwustronna) 0,00 2 2 2,04815382465299E-08 lipic/sirpiń 2016 69

Tab. 15. Zalżność między czasm podjęcia rhabilitacji a liczbą poprawy poprawy Grupa N Śrdnia ranga Suma rang Pacjnci pirwotni 58 69,84 4050,50 Pacjnci wtórni 42 23,80 999,50 Ogółm 100 Tab. 16. Zalżność między czasm rozpoczęcia rhabilitacji a liczbą poprawy na podstawi niparamtryczngo tstu U Manna-Whitnya poprawy Tst U Manna-Whitnya 96,500 Istotność asymptotyczna (dwustronna) 0,000 3 3 2,66700576271343E-15 przz pacjnta). W dalszj analizi zbadano zalżność pomiędzy czasm rozpoczęcia rhabilitacji a liczbą poprawy. Posłużono się w tym clu niparamtrycznym tstm U Manna-Whitnya, poniważ ni zostały spłnion przsłanki stosowania tstu paramtryczngo (założni o normalności rozkładu). Uzyskany wynik pokazuj, ż istnij istotna statystyczni zalżność pomiędzy badanymi zminnymi (tab. 15 i 16). Intrprtacja: H 0 : mdiany w obu grupach są równ. H 1 : mdiany w obu grupach są różn. Wynik tstu (p < 0,05) pozwala na odrzucni hipotzy zrowj i przyjęci hipotzy mówiącj o tym, ż mdiany w grupi pacjntów pirwotnych i wtórnych są różn. Różnic są istotn statystyczni. Stąd można wnioskować, ż stopiń poprawy (liczba poprawy) jst zalżny od czasu rozpoczęcia rhabilitacji. DYSKUSJA Podobn badania nad ocną stanu funkcjonalngo pacjntów po udarz mózgu w wczsnym okrsi prowadzili Jaracz i Kozubski [6]. Koljną grupą fizjotraputów intrsujących się wczsną intrwncją traputyczną byli Trochimiuk, Kochanowski, Stolarski i Wójtowicz z Kliniki Nurologii i Psychiatrii w Warszawi pod przwodnictwm Macija Krawczyka [8]. Jaracz i Kozubski obsrwowali 108 pacjntów, badając ich w pirwszj dobi i po upływi 18 21 dni na oddzial rhabilitacji nurologicznj. Wykorzystali do ocny zmodyfikowaną skalę Bartl (stupunktową). Śrdnia uzyskanych przz fizjotraputów była odpowidnio 45 i 62 przy przyjęciu i wypisi. Natomiast zspół intrdyscyplinarny z Warszawy wykorzystał skalę RMA uznaną przz ICF jako podstawową skalę badania globalngo pacjntów po udarz mózgu. Kwartt fizjotraputów z Warszawy uzyskał następując wyniki przy przyjęciu na oddział śrdnia wynosiła 18, a przy wypisi 29. Jaracz i Kozubski wykluczyli z swoich badań ciężki przypadki udarów. Wyniki badań przprowadzon w Spcjalistycznym Cntrum Mdycznym są zbliżon do wyników Instytutu Nurologii i Psychiatrii. Koljnym fizjotraputą podjmującym badania nad wczsną intrwncją pacjntów po przbytym udarz mózgu jst Tomasz Wolny. W swoim badaniu uzyskał rlatywni niski poziom samoobsługi przd usprawnianim. Autor tn twirdzi, ż największ możliwości w zakrsi powrotu do funkcji związanych z samoobsługą pojawiają się do trzch misięcy od wystąpinia incydntu nurologiczngo [13]. W najnowszj pracy Macij Krawczyk przdstawia badania na grupi 51 chorych od 21. do 59. doby od incydntu nurologiczngo [8]. Skupia się główni nad szroko pojętymi analizami odzyskiwania chodu. Jdną z skal ocny chodu był tst RMA. Jdnym z podstawowych mrytorycznych wniosków Krawczyka jst fakt, ż odzyskiwani funkcji chodu jst nizwykl złożonym procsm wymagającym intrdyscyplinarnj współpracy. PIŚMIENNICTWO: 1. Adlr S. S., Bckrs D., Buck M. PNF in practis, Springr, 2008. 2. Bojko J., Biliński G., Soboń J., Fuchs M., Bilińska M. Wybran aspkty koncpcji PNF w rhabilitacji nurologicznj pacjntów OIT po urazi czaszkowo-mózgowym, jako ważn uzupłnini trapii skirowanj na podtrzymywani kluczowych czynności życiowych. Fizjotrapia & rhabilitacja 2011; 13. 3. Bomr B. PNF w nurologii (skrypt). Wrocław 2013. 4. Hidmann M. PNF rozwijający (skrypt). Wrocław 2013. 5. Horst R. Trning stratgii motorycznych i PNF. Kraków 2010. 6. Jaracz K., Kozubski W. Jakość życia po udarz mózgu. Część I badani prospktywn. Via Mdica 2001; 2, s. 55 62. 7. Jaracz K., Kozubski W. Jakość życia po udarz mózgu. Część II uwarunkowania kliniczn, funkcjonaln i społczno- -dmograficzn. Via Mdica 2001; 2, s. 63 70. 8. Krawczyk M. Odzyskiwani funkcji chodu przz osoby po udarz mózgu. Warszawa 2013. 9. Mraz T. Praktyczn wykorzystani PNF w trapii pacjnta spastyczngo. Fizjotrapia & rhabilitacja 2011; 13. 10. Schultz R., Fitis R. Niskończona sić. Poznań 2011. 11. Smds F. PNF podstawowy (skrypt). Wrocław 2010. 12. Trochimiuk J., Kochanowski J., Stolarski J., Wójtowicz S. Efktywność wczsnj rhabilitacji w okrsi pobytu szpitalngo pacjntów z udarm nidokrwinnym mózgu. Rhabilitacja w Praktyc 2009; 4, s. 15 19. 13. Wolny T., Saulicz E., Gnat R. Ocna fktywności mtody PNF w usprawnianiu czynności życia codzinngo u pacjntów w okrsi późnym po udarz mózgu. Fizjotrapia Polska 2009; 9 (1), s. 51 60. mgr Kamil Kaczka, dr Grzgorz Biliński, dr Artur Ciślik 70 www.praktycznafizjotrapia.pl