Niewydolność serca u kobiet w podeszłym wieku. Jak leczyć?

PRACE POGLĄDOWE Sławomir CHOMIK Piotr HOFFMAN Niewydolość serca u kobiet w podeszłym wieku. Jak leczyć? Heart failure i elderly wome. How to treat? Kliika Wad Wrodzoych Serca, Istytut Kardiologii im Prymasa Tysiąclecia Stefaa Kardyała Wyszyńskiego, Warszawa Kierowik: Prof. dr hab.. med. Piotr Hoffma Dodatkowe słowa kluczowe: iewydolość serca starsze kobiety skurczowa iewydolość serca rozkurczowa iewydolość serca Additioal key words: heart failure elderly wome diastolic dysfuctio systolic dysfuctio Adres do korespodecji: Sławomir Chomik Kliika Wad Wrodzoych Serca Istytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefaa Kardyała Wyszyńskiego ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa e-mail: slawomir.chomik@hotmail.com W krajach rozwiiętych choroby układu sercowo-aczyiowego (ChSN) są jedą z wiodących przyczy zgoów wśród kobiet. Niemal jeda trzecia zgoów z przyczy sercowo-aczyiowych u kobiet jest spowodowaa iewydolością serca (NS). Występowaie NS rośie dyamiczie wraz z wiekiem, od miej iż 1% w populacji do 50 r.ż. do poad 10% u osób w wieku 70-80 lat i starszych. Już teraz kobiety staowią większość pacjetów z NS, a biorąc pod uwagę ich dłuższą przeżywalość w stosuku do mężczyz, dysproporcje te z czasem będą ulegać dalszemu rozwarstwieiu. Z drugiej stroy ta domiująca pozycja kobiet wśród starszych pacjetów z NS jest iewystarczająco odzwierciedlaa w wyikach badań kliiczych. Starsze kobiety są często wykluczae z badań kliiczych z powodów współistiejących iych chorób co sprawia, że wiedza a temat skuteczości oraz bezpieczeństwa leczeia wśród tej części populacji jest iewystarczająca. Wstęp Według ajowszego raportu ONZ a świecie żyje obecie ok. 7,3 miliarda ludzi, z czego grupa wiekowa powyżej 60 r.ż. staowi 12% całości populacji [1]. W Europie i USA grupa ta jest zaczie większa i staowi poad 20% całości populacji (Tab. I). Proporcja kobiet w populacji światowej w grupie wiekowej powyżej 60 r.ż. wyosi 54%, ale już w grupie powyżej 80 r.ż. kobiety staowią 61%. Różice w proporcji płci są jeszcze bardziej widocze w Europie, gdzie wskaźik proporcji płci (sex ratio), określający liczbę mężczyz w przeliczeiu a 100 kobiet, wyosi odpowiedio 73 w populacji powyżej 60 r.ż. (42%) oraz jedyie 51 w populacji powyżej 80 r.ż. (34%) (Tab. II). Wraz ze starzeiem się społeczeństw rosą rówież koszty opieki zdrowotej. W krajach OECD populacja powyżej 65r.ż. kosumuje od 40 do 50% całościowych kosztów opieki zdrowotej (Ryc. 1). W Europie pacjeci powyżej 65 r.ż. odpowiadają za blisko 60% całkowitych kosztów opieki zdrowotej. Jeśli obece tredy demograficze utrzymają swoją dyamikę, przewidyway wpływ a wzrost kosztów publiczej opieki zdrowotej może wyieść roczie ok. 6% [2]. W populacji pacjetów powyżej 65 r.ż., iewydolość serca (NS) jest główą przyczyą awrotowej jak i wydłużoej hospitalizacji, staowiącym blisko 20% wszystkich przyjęć. Wiążą się z tym wyższe koszty Cardiovascular disease is the leadig cause of death amog wome i developed coutries. Almost oe-third of cardiovascular deaths are related to heart failure (HF). The prevalece of HF icreases dyamically with advacig age, from 1% amog populatio of 50 years of age to over 10% amog idividuals of 70-80 years or older. Wome already represet the majority of HF patiets ad takig ito cosideratio their loger life expectacy compared to me populatio, these proportios are likely to grow further. From the other had this domiat positio of wome i the HF segmet is uder- -recogized ad uder-represeted i cliical studies. Elderly wome with HF are frequetly excluded from cliical trials because of their relatively higher comorbidity compared to me populatio thus substatial ucertaity remais regardig efficacy ad safety of HF treatmet i this populatio. leczeia szpitalego w porówaiu z iymi jedostkami chorobowymi [3]. Poza wyższą chorobowością i śmiertelością, NS jest rówież jedostką chorobową, która geeruje jede z ajwyższych kosztów chorób przewlekłych wśród osób dorosłych w krajach rozwiiętych. W USA i Europie, obciążeie ekoomicze z tego tytułu (opieka szpitala i ambulatoryja) staowi blisko 2% całkowitych wydatków a ochroę zdrowia [4]. Epidemiologia Choroby układu sercowo-aczyiowego (ChSN) są główą przyczyą zgoów a świecie staowiąc blisko 30% wszystkich przypadków śmierci. W skali roku obecie umiera z tego powodu blisko 17,3 ml ludzi a całym świecie, a do 2030 roku przewiduje się, że liczba ta wzrośie do blisko 24 ml [4]. Niemal jeda trzecia wszystkich zgoów pacjetów z ChSN u kobiet jest spowodowaa iewydolością serca [3]. Starzejąca się populacja osób chorych a ChSN, dzięki odpowiediemu leczeiu dożywa coraz dłuższego wieku. W badaiu Cardiovascular Health Study, w którym oceiao blisko 6000 pacjetów w wieku 65 r.ż., ogóla częstość występowaia NS wyosiła 9%, i gwałtowie wzrastała wraz z wiekiem. Wśród badaych kobiet częstość NS wzrastała z 7% w grupie wiekowej 65-69 r.ż. do 14% w grupie wiekowej 85 i starszych [5]. 402 S. Chomik i P. Hoffma

Tabela I Procetowy udział osób powyżej 60 r.ż. w populacji światowej. Percetage of populatio 60+ i the world. (Uited Natios (2015). World Populatio Prospects: The 2015 Revisio) 2000 2015 2050 Świat 9,9 12,3 21,5 Europa 20,3 23,9 34,2 America Pł. 16,2 20,8 28,3 Azja 8,6 11,6 24,6 Afryka 5,2 5,4 8,9 Tabela II Procetowy udział europejskich kobiet w zależości od grupy wiekowej [1]. Percetage of Europea wome i age groups [1]. (Uited Natios (2015). World Populatio Prospects: The 2015 Revisio). Tabela III Różice w układzie sercowo-aczyiowym kobiet w porówaiu z mężczyzami [10]. Differeces i cardiovascular system betwee me ad wome [10]. Parametr Aatomia Fizjologia Adaptacja procesu starzeia Obciążeie ciśieiowe Obciążeie objętościowe Niedokrwieie Różica Miejszy ciężar serca, grubość ścia, wymiar jam serca, miejsze aczyia wieńcowe Miejsza objętość wyrzutowa, domiuje apięcie przywspółczule Zachowaa waga serca, zachowaa liczba miocytów i ich objętość, miejszy wskaźik apoptozy Adaptacja do choroby Większy przerost lewej komory, bardziej zachowaa EF Miejsze objętości lewej komory Miej asiloa apoptoza obszaru okołozawałowego, późiejszy początek NS <60 r.ż. > 60 r.ż. > 80 r.ż. Kobiety 50 58 66 Mężczyźi 50 42 34 Podobie w badaiu Rotterdam Study, w którym oceiao blisko 8000 pacjetów w wieku 55 r.ż, ogóla częstość występowaia wyiosła 8% i zwiększała się z wiekiem do 17% w grupie chorych w wieku 85-90 lat i starszych [6]. Większość pacjetów staowiły kobiety (61%). Warto zauważyć, że średi wiek wystąpieia NS był wyższy u kobiet iż u mężczyz w badaej populacji, 83 r.ż. vs 76 r.ż. NS staowi ok. 1/3 wszystkich przypadków śmierci z powodów sercowo-aczyiowych. W USA ok.150.000 kobiet umiera co roku z powodu NS [3]. Mimo poprawy rokowaia u chorych z NS, wskaźiki śmiertelości adal pozostają wysokie. W badaiu Framigham Heart Study [7] oraz w Rotterdam Study [6], 5-leti okres przeżycia wśród kobiet z NS wyiósł odpowiedio 45% i 35%. Patofizjologia. Różice między płciami W wyiku starzeia się orgaizmu jak i postępującego procesu chorobowego astępuje strukturala i czyościowa adaptacja serca i aczyń. Procesy te różią się zacząco u kobiet i u mężczyz. Hormoy płciowe ie tylko regulują szeroki zakres odpowiedzi a poziomie komórkowym, wpływając a aturaly przebieg ChSN, ale rówież odgrywają kluczowa rolę w determiowaiu zmia zachodzących podczas procesu starzeia się komórki oraz w odpowiedzi a bodźce patologicze. Estrogey wywierają swój wpływ a układ sercowo- -aczyiowy poprzez mechaizmy bezpośredie jak rówież poprzez modulowaie ekspresji geowej zarówo autosomów jak i chromosomów płciowych [8]. U kobiet proces starzeia się mięśia sercowego przebiega z zachowaiem prawidłowej ilości oraz objętości miocytów, podczas gdy u mężczyz zaobserwowao redukcję ilości miocytów oraz zwiększeie ich objętości [9]. W rezultacie masa mięśiowa lewej komory (LK) pozostaje w zasadzie iezmieioa u kobiet, atomiast ulega zmiejszeiu u mężczyz (Tab. III). Rycia 1 Udział w wydatkach a opiekę zdrowotą w populacji poiżej i powyżej 65 r.ż. [2]. Public spedig o health ad log-term care: a ew set of projectios, OECD report [2]. Rycia 2 Najczęstsze przyczyy śmierci w populacji mężczyz i kobiet w USA (2011). The most commo cause of death i me ad wome i The USA (2011). Natioal Ceter for Health Statistics ad Natioal Heart, Lug, ad Blood Istitute. Płeć ma rówież duży wpływ a proces przebudowy powstający w odpowiedzi a hemodyamicze przeciążeia oraz iedokrwieie mięśia sercowego. Wśród kobiet z istotym zwężeiem zastawki aortalej częściej obserwuje się przerost LK z prawidłową frakcję wyrzutową (LK EF) w porówaiu z mężczyzami, podobie w przebiegu adciśieia tęticzego [11,12]. U kobiet z adciśieiem tęticzym (NT) zaobserwowao rówież częstsze występowaie NS z zachowaą frakcją wyrzutową LK w porówaiu z mężczyzami [13]. U kobiet z objawową ChNS obserwowae w badaiu koroarograficzym zmiay w aczyiach wieńcowych z reguły są miej rozsiae i występuje miej ciasych zwężeń w porówaiu z populacją mężczyz [14], a mimo to rokowaie jest gorsze iż u mężczyz. Prawdopodobie ma a to wpływ wyższa częstość występowaia zmia a poziomie mikrokrążeia. Może to częściowo wyjaśiać większy odsetek kobiet, u których NS zdiagozowao w ciągu 6 lat od wystąpieia zawału serca [15]. Badaia kliicze z udziałem starszych kobiet ze skurczową iewydolością serca Obeca wiedza a temat leczeia NS pochodzi z radomizowaych badań kotrolowaych, w których średia wieku pacjetów badaych wyosiła 60-65 lat, i w większości byli to mężczyźi (70-80%) [16]. Dae a temat populacji pacjetów powyżej Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 6 403

70 r.ż., a w szczególości kobiet pochodzą z dodatkowych aaliz podgrup badaych pacjetów oraz z metaaaliz. Istotym uzupełieiem wiedzy staowią dae pochodzące z dużych badań populacyjych. W badaiu Euro-Heart Survey o Heart Failure, w którym wzięło udział poad 10.000 pacjetów z NS, hospitalizowaych w 115 szpitalach w całej Europie, przeaalizowao dae jedyie u tych pacjetów, u których oceioo jakościowo i ilościowo LK EF (6806 pacjetów) pozostałą grupę wykluczając z badaia (3895 pacjetów). W populacji badaych kobiet, (średia wieku była wyższa iż u mężczyz, 75 vs 68 lat), stwierdzoo rzadsze występowaie choroby aczyń wieńcowych, częstsze występowaie NT, cukrzycy, oraz chorób układu zastawkowego serca w porówaiu z populacją mężczyz. Kobiety staowiły 55% populacji pacjetów z LK EF 0,40 i tylko 29% tych z LK EF <0,40 [17]. Podobe wioski płyą z ADHERE Registry, w którym oceiao poad 100.000 pacjetów hospitalizowaych z powodu zaostrzeia NS w 274 szpitalach USA. Kobiety reprezetowały 51% wszystkich przyjęć do szpitali, były starsze w porówaiu z populacją badaych mężczyz (średi wiek 75 vs 70 r.ż.), częściej miały prawidłową LK EF (51 vs. 28%), rówież częściej iż mężczyźi miały NT, rzadziej atomiast stwierdzao u ich chorobę aczyń wieńcowych [18]. W efekcie ie zawsze były kierowae a oddziały kardiologicze, gdzie poddae byłyby dokładiejszej diagostyce kardiologiczej i adekwatemu leczeiu. Aaliza podgrup w badaiu CONSEN- SUS wykazała iezamieą statystyczie redukcję śmiertelości w grupie kobiet otrzymujących ealapril, w porówaiu ze zamieą statystyczie redukcją w grupie mężczyz [19]. W badaiu Studies of the Left Vetricular Dysfuctio (SOLVD) do którego włączoo chorych z objawami iewydolości serca i upośledzoą fukcją lewej komory (LK EF 35%), ealapril zmiejszał śmiertelość oraz częstość hospitalizacji zarówo u mężczyz jak i u kobiet, jedakże wielkość zmia w populacji kobiet była słabiej wyrażoa [20,21]. Podoby tred daje się zauważyć w meta-aalizie radomizowaych badań kotrolowaych z ACE-I u pacjetów z NS [22]. Podsumowaie badań kliiczych u pacjetów ze skurczową iewydolością serca ze szczególym uwzględieiem udziału kobiet przedstawioe zostały w (Tab. IV). Badaia kliicze z udziałem starszych kobiet z rozkurczową iewydolością serca Niewiele jest radomizowaych badań kotrolowaych oceiających pacjetów z rozkurczową NS. W badaiu Cardiovascular Health Study, 55% starszych pacjetów miało stwierdzaą iewydolość serca z zachowaą czyością skurczową lewej komory (HFPEF). Zachowaa LK EF było obeca wśród 67% badaej grupy kobiet z NS i jedyie 42% badaych mężczyz. W badaiu Euro-Heart Survey o Heart Failure, 46% z 8914 pacjetów wypisywaych ze szpitala miało rozpozae NS z LK Tabela IV Udział kobiet w badaiach kliiczych ze skurczową iewydolością serca. Participatio of wome i cliical trials with systolic heart failure. Tabela V Badaia kliicze u pacjetów z zachowaą frakcją wyrzutową lewej komory (HFPEF). Cliical trials i patiets with heart failure with preserved ejectio fractio. Badaie (produkt) DIG-Acillary (digoxi) PEP-CHF (peridopril) CHARM-P (cadesarta) I-PRESERVE (irbesarta) SENIORS (ebivolol) Badaie (lek) Śr. wiek (lata) Kobiety (/%) Ref. CONSENSUS (ealapril) SOLVD-Treatmet (ealapril) SOLVD-Prevetio (ealapril) Val-HeFT (valsarta) SAVE (captopril) MERIT-HF (metoprolol) CIBIS-II (bisoprolol) COPERNICUS (carvedilol) CHARM-Overall (cadesarta) RALES (spiroolactoe) DIG (digoxi) Śr. wiek (lata) Kobiety (%) EF 40%. W porówaiu z grupą pacjetów ze zredukowaą LK EF, pacjeci z HFPEF byli starsi (średia wieku 71 vs. 67) oraz w większości były to kobiety (55 vs 29%) [17]. Te badaia wskazują, że blisko połowa starszych pacjetów z NS posiada prawidłową lub tylko iezaczie obiżoą LK EF, oraz że w populacji tej przeważają kobiety wieku 70 i więcej lat. W badaiu DIG Acillary, w którym oceiao pacjetów z rytmem zatokowym, LK EF>45%, wykazao zmiejszeie częstości hospitalizacji z powodów zaostrzeia NS. Nie wykazao atomiast pozytywego wpływu digoksyy a śmiertelość, oraz a częstość hospitalizacji ze wszystkich powodów oraz sercowo-aczyiowych [29]. W metaaalizie MAGGIC, w której pukt odcięcia dla LK EF był ustaloy a poziomie 50%, stwierdzoo, że pacjeci z HFPEF mają iższe ryzyko śmierci w porówaiu z populacją pacjetów ze skurczową NS. Jedakże różica ta jest miej wyraźa w populacji pacjetów >75 r.ż. [31]. 253 70 75 (30) [19] 2569 61 504 (20) [20] 4228 59 485 (11) [21] 5010 63 1002 (20) [23] 2231 61 647 (29) [24] 3991 64 898 (23) [25] 2647 61 515 (19) [26] 2289 63 465 (20) [27] 7599 66 2430 (32) [28] 1663 65 446 (27) [30] 6800 63 1520 (22) [29] LK EF (%) Follow (mies) 988 67 41 >45 37 Wyiki Bez wpływu a śmiertelość. Tred miej hospitalizacji 850 76 55 40 26 Bez wpływu a śmiertelość. 3023 67 40 >40 37 4133 72 60 45 50 752 76 49 >35 21 Bez wpływu a śmiertelość. Tred miej hospitalizacji Bez wpływu a śmiertelość. Tred miej hospitalizacji Bez wpływu a śmiertelość. Miejsza śmiertelość i hospitalizacje. Z kolei metaaaliza radomizowaych badań kotrolowaych z beta-blokerami u pacjetów z NS ie wykazała istotych zależości pomiędzy wiekiem badaej populacji, a efektem leczeia [32]. Badaia kliicze u pacjetów z zachowaą frakcją wyrzutową lewej komory (HFPEF) przedstawioo w (Tab. V). W badaiu PEP-CHF porówao peridopril z placebo u pacjetów z NS w wieku 70 lat i frakcją LK EF 40 % Nie wykazao zaczącej różicy we wpływie a śmiertelość oraz częstość hospitalizacji związaych z NS. Peridopril obiżał częstość hospitalizacji z powodu NS jedyie w pierwszym roku leczeia [33]. W badaiu CHARM-Preserved, pacjetów z NS i LK EF>40% przydzielao losowo do grupy z cadesartaem lub placebo. Nie wykazao zaczącego pozytywego efektu cadesartau a śmiertelość z powodów sercowo-aczyiowych, obserwowao jedyie miejszą ilość hospitalizacji z powodu NS [34]. 404 S. Chomik i P. Hoffma

W badaiu I-PRESERVE, pacjetów w wieku >60 r.ż. z LK EF 45 przydzielao losowo do grupy z irbesartaem lub placebo. Nie stwierdzoo pozytywego wpływu irbesartau a pukt końcowy śmiertelości ze wszystkich przyczy ai a częstość hospitalizacji z powodu NS [35]. Poieważ ie ma kliiczie udokumetowaego leczeia poprawiającego przeżycie pacjetów z HFPEF, leczeie pozostaje w dużym zakresie empirycze. Istiejące zaleceia rekomedują agresywe leczeie jedostek chorobowych, będących przyczyą lub wikłających obecy sta chorego, w szczególości: NT, chorobę iedokrwieą mięśia sercowego oraz migotaie przedsioków [37]. Leczeie NS u osób starszych Aaliza przeprowadzoych badań kliiczych jedozaczie wskazuje, że kobiety ie są w ich dostateczie reprezetowae i staowią 11 32% wszystkich włączoych do badań chorych z iewydolością serca (Tab. IV). Wobec powyższego, aktuale wytycze iewydolości serca ie odoszą się do leczeia w zależości od płci z powodu zaczących dysproporcji płci w dostępych badaiach z radomizacją. Ihibitory kowertazy agiotesyy. Ihibitory kowertazy agiotesyy (IKA) zalecae są jako leki pierwszego rzutu ( klasa I wg wytyczych ESC) u chorych z upośledzoą czyością skurczową lewej komory z frakcją wyrzutową <40%, jak rówież u chorych z bezobjawową dysfukcją skurczową. Zahamowaie ezymu kowertazy agiotesyy istotie przedłuża przeżywalość, zmiejsza objawy podmiotowe i częstość hospitalizacji chorych z umiarkowaą i ciężką iewydolością serca. Jedakże aaliza podgrup w badaiu CONSENSUS wykazała iezamieą statystyczie redukcję śmiertelości w grupie kobiet otrzymujących ealapril, w porówaiu ze zamieą statystyczie redukcją w grupie mężczyz [19]. Podobie we wspomiaym już badaiu SOLVD, ealapril zmiejszał śmiertelość oraz częstość hospitalizacji zarówo u mężczyz jak i u kobiet, jedakże wielkość zmia w populacji kobiet była słabiej wyrażoa [20,21]. Tred te daje się zauważyć rówież w meta-aalizie radomizowaych badań kotrolowaych z IKA u pacjetów z NS [22]. Trudo jedozaczie stwierdzić czy obserwowae w badaiach różice w działaiu IKA zależą rzeczywiście od iej odpowiedzi biologiczej, czy też są skutkiem zbyt małej liczby kobiet w badaiach kliiczych (Tab. VI). W badaiu Leze i wsp. a grupie 8914 pacjetów z potwierdzoym rozpozaiem NS (47% kobiet) wykazao, że kobiety zaczie rzadziej w porówaiu z mężczyzami otrzymują zalecae leczeie awet po skorygowaiu wyików w stosuku do wieku i parametrów kliiczych [17]. Kobiety ze stwierdzoą skurczową dysfukcją lewej komory rzadziej otrzymywały leki mające istoty wpływ a rokowaie w iewydolości serca jak ACE-ihibitory, beta-adreolityki, atagoiści aldosterou. Leki beta-adreolitycze (beta-blokery). Tabela VI Wpływ ihibitorów ACE a śmiertelość u mężczyz i kobiet z NS [38]. Impact of ACE-I therapy o mortality rates i me ad wome with heart failure [38]. Nazwa Badaia Tabela VII Wpływ beta-blokerów a śmiertelość u mężczyz i kobiet z NS [38]. Impact of beta-blocker therapy o mortality rates amog me ad wome with heart failure [38]. Nazwa Badaia Total Total Male Male Female Female Z dostępych badań wyika, że beta blokery zmiejszają śmiertelość całkowitą i sercowo aczyiową u chorych z iewydolością serca (Tab. VI). Śmiertelość całkowita w badaiach CIBIS II (Cardiac Isufficiecy Bisoprolol Study) i MERIT HF (Metoprolol Cotrolled-Release Radomized Itervetio Trial i Heart Failure) w grupach leczoych zmiejszyła się o 32 36% w porówaiu z grupą placebo, atomiast śmiertelość z powodu agłego zgou zmalała o 45% w porówaiu z placebo przy czym wpływ bisoprololu (IBIS II) okazał się być istotie korzystiejszy u kobiet [26]. W badaiu CIBIS II ELD porówao tolerację oraz efekt kliiczy bisoprololu i carvedilolu a grupie 883 pacjetów z NS. Stosowaie Bisoprololu wiązało się z większą redukcja HR, częstszym wstępowaiem objawów związaych z bradykardią, atomiast w grupie przyjmującej Carvedilol, obserwowao zmiejszeie FEV1, oraz częstsze występowaie objawów płucych iezwiązaych z dawką. W badaiu SENIORS oceiającym wpływ ebivololu u pacjetów w wieku >70 r.ż. z których jeda trzecia pacjetów z NS miała LK EF >35% ie wykazao istotego wpływu a zmiejszeie śmiertelości, jedakże stwierdzoo zmiejszeie śmiertelości z jakichkolwiek przyczy oraz zmiejszeie częstości hospitalizacji u pacjetów w wieku <75r.ż. ale ie u pacjetów w wieku 75 r.ż. [36]. Digoksya W badaiu DIG Acillary, w którym oceiao pacjetów z rytmem zatokowym, LK LK EF > 45%, wykazao zmiejszeie częstości hospitalizacji z powodów zaostrzeia NS. Nie wykazao atomiast pozytywego wpływu digoksyy a śmiertelość, oraz a częstość hospitalizacji ze wszystkich powodów oraz sercowo-aczyiowych [29]. W post hoc aalizie podgrup DIG, w którym oceiao a grupie 6800 pacjetów RR Male RR Male RR Female (95%CI) RR Female (95%CI) RRR CONSENSUS 253 179 74 0,61 (0,44-0,85) 1,14 (0,68-1,90) 1,86 (1,01-3,42) SAVE 2231 1841 390 0,80 (0,68-0,95) 0,99 (0,67-1,47) 1,24 (0,80-1,90) SMILE 1556 1128 428 0,61 (0,39-0,96) 0,74 (0,47-1,18) 1,22 (0,64-2,32) SOLVD P 4228 3752 476 0,90 (0,77-1,05) 1,15 (0,74-1,78) 1,27 (0,80-2,02) SOLVD T 2569 2065 504 0,89 (0,80-0,99) 0,86 (0,67-1,09) 0,97 (0,74-1,26) TRACE 1749 1248 501 0,79 (0,68-0,91) 0,90 (0,74-1,11) 1,15 (0,90-1,48) Pooled estimate 10213 2373 0,82 (0,74-0,90) 0,92 (0,81-1,04) 1,15 (0,99-1,33) RRR CIBIS-II 2647 2132 515 0,71 (0,58-0,87) 0,52 (0,30-0,89) 0,73 (0,41-1,30) COPERNICUS 2287 1822 465 0,68 (0,54-0,86) 0,63 (0,39-1,04) 0,93 (0,54-1,59) MERIT-HF 3991 3093 898 0,63 (0,50-0,78) 0,93 (0,58-1,49) 1,49 (0,88-2,51) US-Carvedilol HF 1094 838 256 0,44 (0,24-0,82) 0,32 (0,11-1,93) 0,73 (0,21-2,51) Pooled estimate 7885 2134 0,66 (0,59-0,75) 0,63 (0,44-0,91) 0,99 (0,70-1,41) ze skurczową NS stwierdzoo, iż Digoksya zwiększa ryzyko zgou u kobiet ale ie u mężczyz [39]. Chorzy w podeszłym wieku wykazują zazwyczaj dużą wrażliwość a działaie glikozydów asercowych. Należy pamiętać, że u chorych w wieku 70 90 lat średi półokres elimiacji digoksyy jest wydłużoy prawie 2-krotie. Rokowaie U chorych z rozkurczową NS i prawidłową frakcję wyrzutową, rokowaie jest lepsze iż u chorych z upośledzoą fukcją skurczową serca. Z dostępych daych wyika, że kobiety z miejszą częstością iż mężczyźi kierowae są do przeszczepu serca oraz miej chętie go akceptują [40]. U tych zaś, które poddały się trasplatacji, opisywae jest gorsze rokowaie po zabiegu. Weschler i wsp. w obserwacji 379 chorych (20% kobiet) z iewydolością serca poddaych trasplatacji serca obserwowali wyższą śmiertelość po zabiegu u kobiet. Przeżycie 3-letie u kobiet wyosiło 64%, zaś u mężczyz 76% [41]. O ile przeżycie jest bezsprzeczie kluczowym parametrem końcowym dla większości pacjetów z NS, dla iektórych z ich może ie być to kryterium ajważiejsze. Zwłaszcza dla starszych pacjetów kokurujące pukty końcowe: krótkotermiowa jakość życia versus długotermiowa przeżywalość powiy być uważie brae pod uwagę. Na przykład leczeie IKA starszych pacjetów z NS wiązało się z istotym wydłużeiem dystasu mierzoego 6-miutowym testem marszu (6MWT) co może różicować pacjeta iezależego od pacjeta wymagającego przewlekłej pomocy. Z kolei beta-blokery mogą wywoływać u iektórych pacjetów osłabieie mięśi, działaie iepożądae szczególie uciąż- Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 6 405

liwe u osób starszych, u których w efekcie dochodzić może do zaczego upośledzeia iezależości pacjeta. Stosowaie u tych pacjetów dawek ieco miejszych od stosowaych rutyowo może być akceptowalym kompromisem pomiędzy dłuższym przeżyciem, a lepszym komfortem życia (Tab. VII). Piśmieictwo 1. UN World Populatio Ageig Report http://esa. u.org/upd/wpp/publicatios/files/key_fidigs_ WPP_2015.pdf 2. OECD Public spedig o health ad log-term care: a ew set of projectios, http://www.oecd.org/eco/ growth/health%20final.pdf 3. Jessup M, Brozea S: Heart failure. N Egl J Med. 2003; 348: 2007 2018. 4. Mozaffaria D, Bejami EJ, Go AS, Arett DK, Blaha MJ. et al: Heart disease ad stroke statistics--2015 update: a report from the Am Heart Assoc Circ. 2015; 131: e29-e322. 5. Kitzma DW, Gardi JM, Gottdieer JS, Arold A, Boieau R. et al: Importace of heart failure with preserved systolic fuctio i patiets > or = 65 years of age. CHS Research Group. Cardiovascular Health Study. Am J Cardiol. 2001; 87: 413 419. 6. Bleumik GS, Ketsch AM, Sturkeboom MC, Straus SM, Hofma A. et al: Quatifyig the heart failure epidemic: prevalece, icidece rate, lifetime risk ad progosis of heart failure. The Rotterdam Study. Eur Heart J. 2004; 25: 1614 1619. 7. Levy D, Kechaiah S, Larso MG, Bejami EJ, Kupka MJ. et al: Log-term treds i the icidece ad survival with heart failure. N Egl J Med. 2002; 347: 1397 1402. 8. Arai FA, Kuiyoshi FH, Abdalrhim AD, Miller VM: Sex/geder medicie: the biological basis for persoalized care i cardiovascular medicie. Circ J. 2009; 73: 1774 1782. 9. Olivetti G, Giordao G, Corradi D, Melissari M, Lagrasta C. et al: Geder differeces ad agig: effects o the huma heart. J Am Coll Cardiol. 1995; 26:1068 1079. 10. Hees PS, Fleg JL, Lakatta EG, Shapiro EP: Left vetricular remodelig with age i ormal me versus wome: ovel isights usig three-dimesioal magetic resoace imagig. Am J Cardiol. 2002; 90: 1231 1236. 11. Kostkiewicz M, Tracz W, Olszowska M, Podolec P, Drop D: Left vetricular geometry ad fuctio i patiets with aortic steosis: geder differeces. It J Cardiol. 1999; 71: 57 61. 12. Krumholz HM, Larso M, Levy D: Sex differeces i cardiac adaptatio to isolated systolic hypertesio. Am J Cardiol. 1993; 72: 310 313. 13. Samad Z, Wag TY, Frazier CG, Shah SH, Dolor RJ, et al: Closig the gap: treatig hypertesio i wome. Cardiol Rev. 2008; 16: 305 313. 14. Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, Bitter V, Kelsey SF. et al: Isights from the NHLBI-sposored Wome s Ischemia Sydrome Evaluatio (WISE) study: part II: geder differeces i presetatio, diagosis, ad outcome with regard to geder-based pathophysiology of atherosclerosis ad macrovascular ad microvascular coroary disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: S21 29. 15. Pruitt AL: Heart failure: it s ot just for me. Crit Care Nurs Cli North Am. 2008; 20: 327 341. 16. Heiat A, Gross CP, Krumholz HM: Represetatio of the elderly, wome, ad miorities i heart failure cliical trials. Arch Iter Med. 2002; 162: 1682 1688. 17. Leze MJ, Rosegre A, Scholte op Reimer WJ, Follath F, Boersma E. et al: Maagemet of patiets with heart failure i cliical practice: differeces betwee me ad wome. Heart 2008; 94: e10. 18. Galvao M, Kalma J, DeMarco T, Foarow GC, Galvi C. et al: ADHERE Scietific Advisory Committee (SAC) Ivestigators Coordiators, ad Study Group. Reshapig our perceptio of the typical hospitalized heart failure patiet: a geder aalysis of data from the ADHERE Heart Failure Registry. J Cardiovasc Nurs. 2005; 20: 442 450. 19. The CONSENSUS Trial Study Group: Effects of ealapril o mortality i severe cogestive heart failure. Results of the cooperative orth scadiavia ealapril survival study (CONSENSUS). N Egl J Med. 1987; 316: 1429 1435. 20. The SOLVD Ivestigators: Effect of ealapril o survival i patiets with reduced left vetricular ejectio fractios ad cogestive heart failure. N Egl Med. 1991; 325: 293 302. 21. The SOLVD Ivestigators: Effect of ealapril o mortality ad the developmet of heart failure i asymptomatic patiets with reduced left vetricular ejectio fractios. N Egl J Med. 1992; 27: 685 691. 22. Keyha G, Che SF, Pilote L: Agiotesi-covertig ezyme ihibitors ad survival i wome ad me with heart failure. Eur J Heart Fail. 2007; 9: 594 601. 23. Baruch L, Glazer RD, Akay N, Vahaecke J, Heywood JT. et al: Morbidity, mortality, physiologic ad fuctioal parameters i elderly ad o-elderly patiets i the Valsarta Heart Failure Trial (Val- -HeFT). Am Heart J. 2004; 148: 951 957. 24. Pfeffer MA, Brauwald E, Moyé LA, Basta L, Brow EJ Jr. et al: Effect of captopril o mortality ad morbidity i patiets with left vetricular dysfuctio after myocardial ifarctio: results of the Survival Ad Vetricular Elargemet (SAVE) Trial. N Eg J Med. 1992; 327: 669 677. 25. MERIT-HF Study Group: Effect of metoprolol CR/ XL i chroic heart failure: metoprolol CR/XL Radomised Itervetio Trial i Cogestive Heart Failure (MERIT-HF). Lacet 1999; 353: 2001 2007. 26. CIBIS II Ivestigators ad Committees: The cardiac isufficiecy bisoprolol study II (CIBIS II): a radomised trial. Lacet 1999; 353: 9 13. 27. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, Katus HA, Krum H. et al: For the carvedilol prospective radomized cumulative survival (COPERNICUS) study group. Effect of carvedilol o survival i severe chroic heart failure. N Egl J Med. 2001; 344: 1651 1658. 28. Pfeffer MA, Swedberg K, Grager CB, Held P, McMurray JJ. et al: Effects of cadesarta o mortality ad morbidity i patiets with chroic heart failure: the CHARM-overall programme. Lacet 2003; 362: 759 766. 29. The Digitalis Ivestigatio Group (DIG): The effect of digoxi o mortality ad morbidity i patiets with heart failure. N Egl J Med. 1997; 336: 525 533. 30. Pitt B, Zaad F, Remme WJ, Cody R, Castaige A. et al: Radomized aldactoe evaluatio study (RALES) ivestigators. The effect of spiroolactoe o morbidity ad mortality i patiets with severe heart failure. N Egl J Med. 1999; 341:709 717. 31. Meta-aalysis Global Group i Chroic Heart Failure (MAGGIC): The survival of patiets with heart failure with preserved or reduced left vetricular ejectio fractio: a idividual patiet data meta-aalysis. Eur Heart J. 2012; 33: 1750-1757. 32. Duli BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H: Do elderly systolic heart failure patiets beefit from beta blockers to the same extet as the o-elderly? Meta- -aalysis of >12,000 patiets i large-scale cliical trials. Am J Cardiol. 2005; 95: 896 898. 33. Clelad JG, Tedera M, Adamus J, Freematle N, Poloski L. et al: The peridopril i elderly people with chroic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J. 2006; 27: 2338 2345. 34. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Grager CB, Held P. et al: CHARM ivestigators ad committees. Effects of cadesarta i patiets with chroic heart failure ad preserved left-vetricular ejectio fractio: the CHARM-preserved trial. Lacet 2003; 362: 777 781. 35. Massie BM, Carso PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R. et al: I-PRESERVE ivestigators. Irbesarta i patiets with heart failure ad preserved ejectio fractio. N Egl J Med. 2008; 359: 2456 2467. 36. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Va Veldhuise DJ, Parkhomeko A. et al: Radomized trial to determie the effect of ebivolol o mortality ad cardiovascular hospital admissio i elderly patiets with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005; 26: 215 225. 37. McMurray J, Adamopoulos S, Aker S, Auricchio A, Böhm M. et al: ESC guidelies for the diagosis ad treatmet of acute ad chroic heart failure. Eur Heart J. 2012; 33: 1787 1847. 38. Shekelle PG, Rich MW, Morto SC, Atkiso CS, Tu W. et al: Efficacy of agiotesi-covertig ezyme ihibitors ad beta-blockers i the maagemet of left vetricular systolic dysfuctio accordig to race, geder, ad diabetic state, JACC 2003; 41: 1529-1538. 39. Poikowski P, Reczuch K: Niewydolość serca u kobiet. W: Choroby serca u kobiet. Świątecka G (red.).via Medica. Gdańsk, 2000: 393-411. 40. Weschler ME, Giardia EV, Sciacca RR, Rose EA, Barr ML: Icreased early mortality i wome udergoig cardiac trasplatatio. Circulatio 1995; 91: 1029-1035. 406 S. Chomik i P. Hoffma