Podstawy EKG Część 1. Podstawowe pojęcia i zasady wykonania i oceny elektrokardiogramu Wojciech Telec telec@ump.edu.pl EKG Elektrokardiograf to bardzo czuły galwanometr - wykonuje pomiary natężenia prądu względem czasu tworząc jego wykres. Elektrokardiogram jest więc zapisem czynności elektrycznej, nie mechanicznej serca. Prawidłowy zapis EKG nie wyklucza więc poważnych patologii, z zatrzymaniem krążenia włącznie, niemniej jednak pozwala na rozpoznanie wielu zaburzeń zarówno w stanach nagłych jak i leczeniu planowym, ambulatoryjnym. 1
17.01.2016 Pierwszy komercyjny elektrokardiograf 1903 r. Rok 2015 - wszczepialny, a wręcz wstrzykiwalny podskórny rejestrator rytmu serca Reveal LINQ firmy Medtronic. Monitoruje, nagrywa i przesyła bezprzewodowo zapis EKG przez ok. 3 lata od wszczepienia. 2
Pomiędzy dolnym a górnym zapisem EKG minęło ponad 100 lat, a metoda ta ani trochę nie straciła na swojej użyteczności w medycynie. Willem Einthoven otrzymał za swoje odkrycia i wykonanie elektrokardiografu Nagrodę Nobla w dziedzienie fizjologii i medycyny w 1924 r. Podstawowe pojęcia Załamek - wychylenie krzywej w górę (dodatni) lub w dół (ujemny) względem linii izoelektrycznej, za Einthovenem oznaczamy je kolejno literami P,Q,R,S,T i U. Linia izoelektryczna linia od końca załamka T do początku P Odcinek - część krzywej od końca załamka do początku następnego załamka (najczęstszy oceniany odcinek to odcinek ST, ale można oczywiście wyodrębnić także odcinki PQ oraz TP; Odstęp = odcinek oraz sąsiedni załamek (najczęściej opisywane odstępy to odstęp RR, odstęp PQ oraz odstęp QT Poza tym na krzywej EKG opisuje się wiele innych elementów, np. zespół QRS, punkt J, falę f itd. 3
Standardowy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram: I, II, III dwubiegunowe odprowadzenia kończynowe avr, avl, avf jednobiegunowe odprowadzenia kończynowe V1, V2, V3, V4, V5, V6 - jednobiegunowe odprowadzenia przedsercowe Odprowadzenia dodatkowe: V7, V8, V9 - ściana boczna lewej komory V3R, V4R, V5R, V6R - odprowadzenia przedsercowe prawostronne 4
koło Cabrery Technika prawidłowego zapisu EKG Bagatelizowany etap badania, a niezwykle ważny dla uzyskania dobrego jakościowo zapisu, nadającego się do porównywania z poprzednimi badaniami u tego samego pacjenta. Najważniejsze czynności: - żel do EKG (nie do USG!!!) pod elektrodami; - usunięte włosy z klatki piersiowej; - odpowiednio szeroka kozetka / łóżko (ręce i nogi leżą swobodnie); - prawidłowa anatomiczna pozycja wszystkich elektrod; - oddzielne, niezależne elektrody, (nie na pojedynczej taśmie!) 5
Technika prawidłowego zapisu EKG - pozycja elektrod Elektrody kończynowe - na nadgarstach i kostkach. Na klatce piersiowej tylko do monitorowania i w razie braku możliwości lokalizacji na kończynie (oparzenie, brak kończyny itp.) Technika prawidłowego zapisu EKG - pozycja elektrod Elektrody przedsercowe: V1 - IV międzyżebrze przy prawej krawędzi mostka V2 - IV międzyżebrze przy lewej krawędzi mostka V3 - w połowie odległości między V2 i V4 V4 - V międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej V5 - poziom V4, linia pachowa przednia V6 - poziom V4, linia pachowa środkowa V7 - linia pachowa tylna V8 - poniżej kąta łopatki V9 - przy lewej krawędzi kręgosłupa V3R, V4R, V5R, V6R - lustrzane odbicia V3-V6 6
17.01.2016 Technika prawidłowego zapisu EKG - pozycja elektrod Elektrody przedsercowe: Odprowadzenia standardowego elektrokardiogramu Czyli dlaczego w EKG 4 + 6 = 12? 7
17.01.2016 Odprowadzenia standardowego elektrokardiogramu Czyli dlaczego w EKG 4 + 6 = 12 Odprowadzenia standardowego elektrokardiogramu Czyli dlaczego w EKG 4 + 6 = 12 8
Odprowadzenia standardowego elektrokardiogramu Zasady opisu elektrokardiogramu Informacje istotne dla prawidłowości opisu 1. Wiek. 2. Płeć. 3. Obraz kliniczny. 4. Przyjmowane leki. 5. Porównanie z poprzednimi EKG. 6. Śledzenie ewolucji zmian w EKG. 9
Standardowy opis elektrokardiogramu tzw. dekalog opisu EKG 1. Sprawdzenie cechy, szybkości przesuwu papieru, prawidłowości podłączenia odprowadzeń. 2. Opis rytmu/rytmów serca widocznych w zapisie wraz z ich częstością. 3. Opis osi elektrycznej serca. 4. Ocena załamków P 5. Ocena odstępu PQ. 6. Ocena QRS - czas trwania i zaburzenia przewodnictwa. 7. Ocena QRS pod kątem obecności cech przerostu. 8. Ocena QRS pod kątem występowania patologicznych Q lub redukcji R. 9. Ocena odcinka ST, załamka T oraz czasu trwania QTc. 10. Ocena występujących zaburzeń rytmu. 11. Opis funkcjonowania implantowanego urządzenia (stymulator / ICD / CRT itp.) Standardowy opis elektrokardiogramu tzw. dekalog opisu EKG 1. Sprawdzenie cechy, szybkości przesuwu papieru, prawidłowości podłączenia odprowadzeń. 2. Opis rytmu / rytmów serca widocznych w zapisie wraz z ich częstością. 3. Opis osi elektrycznej serca. Powyższe 3 punkty z dekalogu należy zawsze uwzględnić w opisie EKG. W dalszej części opisu konkretnej krzywej nie opisujemy normy, jedynie zauważone patologie. W związku z tym najkrótszy przykładowy opis EKG może brzmieć jak niżej: Rytm zatokowy miarowy 60/min, oś prawidłowa, zapis w normie Bradykardia zatokowa 40/min, prawogram 10
17.01.2016 Określenie cechy i szybkości przesuwu papieru Cecha najczęściej 1mV = 10 mm Pomiar czasu trwania poszczególnych części zapisu: przy przesuwie 25 mm/s 1 mm = 40 ms 5 mm = 200 ms 25 mm = 1 sekunda 11
Ocena rytmu prowadzącego wg Europejskiej Rady Resuscytacji: 1. Czy występuje aktywność elektryczna? 2. Jaka jest częstość zespołów QRS? 3. Czy zespoły QRS są miarowe czy niemiarowe? 4. Czy zespoły QRS są prawidłowe, czy szerokie? 5. Czy występuje aktywność elektryczna przedsionków? 6. Jaki jest związek aktywności elektrycznej przedsionków z aktywnością elektryczną komór? Ocena rytmu prowadzącego według Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Rytm - trzy kolejne pobudzenia z jednego ośrodka 12
Oba zapisy przedstawiają częstoskurcz komorowy. Ocena rytmu prowadzącego Arytmie nadkomorowe: <60/min - rytmy zastępcze (bardzo rzadkie) 60-100/min - czynne rytmy przedsionkowe (z łącza PK, wsteczne P) 100-250/min - częstoskurcze nadkomorowe 250-350/min - trzepotanie przedsionków - fala F >350/min - migotanie przedsionków - fala f 13
Ocena rytmu prowadzącego Arytmie komorowe: <50/min - rytmy zastępcze 50-100/min - czynne rytmy komorowe 100-300/min - częstoskurcze komorowe >300/min - trzepotanie komór i migotanie komór Ocena szybkości rytmu Przy przesuwie 25 mm/s: 300 : (liczbę dużych kratek ) = ilość ewolucji / min Przy przesuwie 50 mm/s: 600 : (liczbę dużych kratek ) = ilość ewolucji / min Gdy rytm niemiarowy: Liczba ewolucji w ciągu 6 s (czyli 30 dużych kratek ) przemnożona przez 10 daje uśrednioną szybkość rytmu. 14
17.01.2016 Ocena szybkości rytmu Przy przesuwie 25 mm/s: 300 : (ilość dużych kratek ) = ilość ewolucji / min 1 kratka = 300 / min 2 kratki = 150 / min 3 kratki = 100 / min 4 kratki = 75 / min 5 kratek = 60 / min 6 kratek = 50 / min Ocena szybkości rytmu Przy niemiarowym rytmie: Liczba ewolucji w ciągu 6 s (czyli 30 dużych kratek przy 25mm/s) przemnożona przez 10 daje uśrednioną szybkość rytmu. 6 pobudzeń w ciągu 4 sekund = około 90 pobudzeń w ciągu 60 sekund 15
Opis osi elektrycznej serca Oś elektryczna serca to umowny, średni wektor depolaryzacji komór, tzn. zespołów QRS w płaszczyźnie czołowej. Oś elektryczna serca jest prawidłowa, jeśli w odprowadzeniu I oraz II zespoły QRS są dodatnie. 16
Ocena osi elektrycznej serca Oś elektryczna serca jest prawidłowa, jeśli w odprowadzeniu I oraz II zespoły QRS są dodatnie. 17
Załamek P ODPOWIADA DEPOLARYZACJI PRZEDSIONKÓW Pomiaru dokonuje się w odprowadzeniach kończynowych, najczęściej w odprowadzeniu II. Załamek P pochodzenia zatokowego powienien być: Dodatni w I oraz II ujemny w avr Wysokość w odprowadzeniach kończynowych < 0.25 mv w odprowadzeniach przedsercowych <0,15 mv Szerokość (czas trwania) < 120 ms (3 małe kratki ) 18
Powiększenie / przerost przedsionków P mitrale / zaburzenia przewodnictwa śródprzedsionkowego poszerzenie P w odprowadzeniach kończynowych > 0.12 sek dwufazowy załamek P w V1 faza ujemna : szerokość >0.04 sek głębokość >0.1 mv P pulmonale wysokie P w II, III, avf amplituda > 0.25 mv Odstęp PQ (lub PR) Czas od początku depolaryzacji przedsionka do początku depolaryzacji mięśnia komór Mierzony od początku P do pierwszego wychylenia QRS w odprowadzeniu z najszerszym załamkiem P. Czas trwania 120 200 ms wydłużony = blok przewodzenia p-k I stopnia skrócony = dodatkowa droga przewodzenia zespół preekscytacji komór (zespół Wolffa Parkinsona White a WPW) 19
Wydłużony odstęp PR (PQ) Preekscytacja 20
Odcinek PQ Mierzony od końca załamka P do początku pierwszego wychylenia zespołu QRS Zmiany położenia w stosunku do linii izoelektrycznej Obniżenia: ostra faza zapalenia osierdzia, niedokrwienie, zawał przedsionka (w zawale przeciwstawne obniżenia). Uniesienia (rzadko widoczne): w zapaleniu osierdzia w odprowadzeniu avr, w zawale przedsionka w przeciwstawnych do obniżeń odprowadzeniach. Zespół QRS Zespół QRS jest wynikiem depolaryzacji komór Szerokość nie powinna przekraczać 110 ms Pomiaru dokonujemy w odprowadzeniu, w którym zespół jest wyraźnie widoczny i jest najszerszy. Zwykle dodatnie w odprowadzeniach I, II, avl, V4-V6. Zwykle ujemne w odprowadzeniach avr i V1-V2. 21
Zespół QRS załamek Q - pierwsze wychylenie ujemne załamek R - pierwsze wychylenie dodatnie załamek S - każde wychylenie ujemne po zał. R Jeżeli R lub S jest więcej niż jedno, każde kolejne oznaczamy kolejno R, R itd. Dla podkreślenia różnic amplitudy stosuje się małe i wielkie litery (q, Q, r, R, s, S) Jeżeli zespół QRS nie ma wcale załamka ujemnego, nazywamy go zespołem typu R, a jeśli nie ma wcale załamka dodatniego zespołem QS. 22
17.01.2016 Przykładowe poszerzone zespoły QRS Przykładowe poszerzone zespoły QRS 23
Zespół QRS Prawidłowa amplituda zespołów QRS Gdy suma R i S w odprowadzeniach kończynowych wynosi poniżej 5 mm, a w odprowadzeniach przedsercowych poniżej 10 mm, jest to tzw. niski woltaż zespołów QRS (np. w otyłości lub przy obecności płynu w worku osierdziowym). Należy koniecznie sprawdzić cechę elektrokardiogramu! ODPROWADZENIE KOŃCZYNOWE Wysokość R w I nie przekracza 15 mm, w avl 10 mm, a w II, III, avf 19 mm. Załamek S jest dominujący w avr, może być także głęboki w III i avl nie przekracza tam 9 mm. W I,II, avf załemek S powinien być mniejszy niż 5 mm ODPROWADZENIE PRZEDSERCOWE Załamek R w V1 jest niski (max 6 mm) lub zupełnie nieobecny (czyli QS). W kolejnych odprowadzeniach załamek R rośnie do maksymalnie 25 mm w V4-V5, jest zwykle nieco niższy w V6. Załamek S jest najgłębszy zwykle w V2, nie przekracza 26 mm. Może być nieobecny w V5-V6. Załamek Q Wyraźne zaznaczone w zapisie załamki Q oznaczają patologię ( ubytek depolaryzacji, dziurę elektryczną ). Prawidłowe załamki Q: - Krótsze niż 30 ms, amplituda mniejsza niż 1 mm (nie dotyczy avr) - w odp. kończynowych - Krótsze niż 30 ms, w V5-V6, rzadko w V4; QS w V1 - w odprowadzeniach przedsercowych. - Q przegrodowe krótszy niż 30 ms, głębokość mniejsza niż ¼ R, w odpr. I,aVL, avf, V4-V6. Inne niż powyżej opisane załamki Q są nieprawidłowe, patologiczne. 24
Odcinek ST ODPOWIADA REPOLARYZACJI KOMÓR fragment zapisu pomiędzy końcem zespołu QRS (punkt J) i początkiem załamka T powinien być izoelektryczny lub nieznacznie (<0.05 mv) obniżony, lub nieznacznie uniesiony; Uniesienie lub obniżenie mierzymy w punkcie J. Określa się typ uniesienia, nie tylko wysokość (kopulaste, poziome, wklęsłe). Podobnie z obniżeniami ST (poziome, skośne do dołu, skośne ku górze). 25
Odcinek ST DOPUSZCZALNE UNIESIENIE ODCINKA ST: W odprowadzeniach przedsercowych V2 i V3: - u młodych mężczyzn do 2.5 mm - u pozostałych mężczyzn do 2.0 mm - u kobiet do 1.5 mm W pozostałych odprowadzeniach standardowych do 1 mm. 26
Załamek T ODPOWIADA REPOLARYZACJI KOMÓR Powinien być dodatni w odprowadzeniu I i II, ujemny w avr. W odpr. III i avl może być dodatni lub ujemny, ale zgodny z największym wychyleniem QRS. V4-V6 - dodatni. V2-V3 może być ujemny, ale płytszy niż w V1 Amplituda załamka T nie powinna przekraczać 6 mm w odpr. kończynowych i 10 mm w odpr. przedsercowych Nie powinien być symetryczny. Załamek T 27
Załamek U (fala U) Najczęściej widoczna w V2-V3 ma zwykle te samą polarność, co załamek T jeżeli tak nie jest, to mamy do czynienia ze zjawiskiem patologicznym; Amplituda nie przekracza 2 mm. Odstęp QT Odstęp QT to całkowity czas depolaryzacji i repolaryzacji komór Odstęp QT mierzy się od początku zespołu QRS do końca załamka T QTc = QT skorygowany w stosunku do częstości rytmu serca z użyciem różnych wzorów przeliczeniowych. norma 300-440 ms 28
17.01.2016 Odstęp QT Formuła Bazett a: Formuła Hodgesa: QTc = QT + 1.75 x (HR 60) Torsades de Pointes 29
17.01.2016 Automatyczna analiza EKG Bardzo przydatne narzędzie, ale tylko w rękach doświadczonego medyka! Opis automatyczny ZAWSZE wymaga weryfikacji i potwierdzenia przez wykwalifikowaną osobę! Automatyczna analiza EKG Bardzo przydatne narzędzie, ale tylko w rękach doświadczonego medyka! Opis automatyczny ZAWSZE wymaga weryfikacji i potwierdzenia przez wykwalifikowaną osobę! 30
Dziękuję za uwagę! telec@ump.edu.pl 31