OZW istotne elementy wywiadu chorobowego cd.

Transkrypt

1 OZW istotne elementy wywiadu chorobowego cd. Jakość bólu charakter bólu; Jak można go określić, gdzie odczuwany jest dyskomfort? Promieniowanie Gdzie odczuwany jest ból? Gdzie ten ból bólu promieniuje? Skala bólu Jak duży jest ból w skali 1 10? Czas trwania bólu Czy dolegliwości są przemijające czy stałe? Objawy współtowarzyszące nudności, wymioty, poty, osłabienie, zmęczenie Uwagi należy zwrócić szczególną uwagę na obecność objawów występujących przy ostrym zawale mięśnia sercowego, tętniaku rozwarstwiającym aorty, ostrym zapaleniu osierdzia, ostrym zapaleniu mięśnia sercowego oraz zatorowości płucnej zawał podwsierdziowy wsierdzie zawał pełnościenny nasierdzie zawał śródścienny zawał podnasierdziowy Lokalizacje martwicy mięśnia sercowego

2 A. B. C. D. E. F. G. H. Typowe miejsca bólów dławicowych. A. Górna część klatki piersiowej. B. Zamostkowy, promieniujący do szyi i żuchwy. C. Zamostkowy, promieniujący w dół i do lewego ramienia. D. Nadbrzuszny. E. Nadbrzuszny promieniujący do szyi, żuchwy i ramion. F. Szyja I żuchwa. G. Lewy bark i lewe ramię. H. Międzyłopatkowe

3 Podczas nagłego zamknięcia naczynia wieńcowego dochodzi do niedokrwienia oraz martwicy mięśnia sercowego zaopatrywanego przez dane naczynie. W obszarze zaopatrywanym przez zamknięte naczynie dochodzi do wielu zmian ewolucyjnych nazywanych strefami niedokrwienia, uszkodzenia oraz martwicy. Każdy z tych obszarów związany jest z charakterystycznymi zmianami w zapisie EKG. Opisane niżej zmiany nie występują we wszystkich odprowadzeniach EKG. Zapis EKG może ujawnić cechy typowe dla obszaru mięśnia sercowego zaopatrywanego przez zwężone lub zamknięte naczynia. Ponieważ zawał mięśnia sercowego najczęściej występuje w zakresie lewej komory serca, a 12-odprowadzeniowe EKG odzwierciedla powierzchnie lewej komory serca widzianą pod 12 różnymi kątami, u pacjentów z objawami OZW należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG w ciągu 10 min od pierwszego kontaktu. P Q R T strefa niedokrwienia strefa uszkodzenia strefa martwicy zmiany w odprowadzeniu znad ściany przeciwległej LEWA KOMORA Załamki EKG określające strefy niedokrwienia, uszkodzenia i martwicy oraz zmiany w odprowadzeniu znad ściany przeciwległej

4 faza ostra wczesna faza ostra późna faza ostra A B C wysoki załamek T wysoki załamek T uniesiony odcinek ST dokonany zawał mięśnia sercowego faza bliznowacenia D E uniesiony odcinek ST Ewolucja odcinka ST w zawale mięśnia sercowego (EKG). 51 odwrócony załamek T załamek Q załamek Q uniesiony odcinek ST odwrócony załamek T 130

5 Zmiany w EKG wskazujące na ostry zespół wieńcowy Powierzchnia lewej komory serca dzieli się na regiony, w których może występować zawał mięśnia sercowego; są to przegroda, ściana przednia, ściana, ściana dolna oraz ściana tylna. W standardowym 12-odprowadzeniowym zapisie EKG odprowadzenia II, III i avf reprezentują obszar mięśnia sercowego zaopatrywanego przez prawą tętnicę wieńcową. Odprowadzenia I, avl, V 1, V 2, V 3, V 4, V 5 i V 6 (w sumie 8 odprowadzeń) reprezentują obszar mięśnia sercowego zaopatrywanego przez lewą tętnicę wieńcową. Im więcej odprowadzeń z tych 8 wykazuje cechy niedokrwienia mięśnia sercowego, tym większy może być obszar martwicy mięśnia sercowego. 3 Zmiany w zapisie EKG mają znaczenie wtedy, gdy występują w co najmniej dwóch sąsiadujących anatomicznie odprowadzeniach. Gdy dwa kolejne odprowadzenia kończynowe lub przedsercowe reprezentują ten sam lub przylegający do siebie obszar mięśnia sercowego, są odprowadzeniami sąsiadującymi. I, avl dolna II, III, avf przegrodowa V 1, V 2 V 5, V 6 przednia V 3, V 4 Powierzchnie serca. Powierzchnia tylna serca nie jest pokazana

6 Lokalizacja zmian w zapisie EKG I ściana avr V 1 przegroda V 4 ściana przednia V 4 R komora prawa II ściana dolna avl ściana V 2 przegroda V 5 ściana V 5 R komora prawa III ściana dolna avf ściana dolna V 3 ściana przednia V 6 ściana V 6 R komora prawa 132 MMMMInterpretacjaMMMM 12-odprowadzeniowego EKG 12-odprowadzeniowe EKG jest ważnym, wczesnym badaniem niezbędnym do oceny OZW. U pacjentów z podejrzeniem OZW należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG w ciągu 10 min od pierwszego kontaktu. EKG należy wykonać ponownie w razie zmiany objawów klinicznych i każdorazowo, kiedy jest to konieczne. U pacjentów z podejrzeniem OZW należy wykonać 12- -odprowadzeniowe EKG, które powinno być oceniane bardzo uważnie. Przemieszczenia w odcinku ST należy ocenić w każdym odprowadzeniu (uniesienie lub obniżenie odcinka ST). Gdy obecne jest uniesienie odcinka ST, trzeba to odnotować w milimetrach. Należy ocenić zmiany załamków T (pochodzenie, amplituda), a także każde odprowadzenie EKG celem ustalenia obecności załamka Q. Jeśli załamek Q jest obecny, trzeba ocenić czas jego trwania. Należy też określić obszar niedokrwienia lub uszkodzenia mięśnia sercowego, oceniając różne kombinacje odprowadzeń EKG. Należy pamiętać: zmiany w EKG muszą być co najmniej w dwóch kolejnych odprowadzeniach. W zależności od zmian w 12-odprowadzeniowym EKG pacjentów można podzielić na trzy grupy. Pacjenci z uniesieniem odcinka ST. Uniesienie odcinka ST w dwóch kolejnych odprowadzeniach lub świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa wskazuje na

7 uszkodzenie mięśnia sercowego. W przypadku uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach II, III, avf zalecana jest rejestracja odprowadzeń przedsercowych prawostronnych w celu poszukiwania uniesienia odcinka ST mogącego sugerować współistniejący zawał prawej komory. U pacjentów z uniesieniem odcinka ST w dwóch lub więcej odprowadzeniach należy rozważyć pilną terapię reperfuzyjną. Pacjenci z obniżeniem odcinka ST z bólem w klatce piersiowej lub dyskomfortem, który może wskazywać na niedokrwienie mięśnia sercowego, a w zapisie EKG mają stwierdzone obniżenie odcinka ST lub przejściowe zmiany odcinka ST/załamka T, kwalifikowani są do grupy z UA/NSTEMI wysokiego ryzyka. Pacjentów z wyraźnym obniżeniem odcinka ST w odprowadzeniach V 1 i V 2 należy diagnozować także w kierunku zawału ściany tylnej. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka z UA/NSTEMI powinni być przyjęci na oddziały wzmożonego nadzoru kardiologicznego. Pacjenci z prawidłowym lub niediagnostycznym zapisem EKG i objawami OZW, u których zapis EKG jest prawidłowy lub zmiany odcinka ST/załamka T są niespecyficzne, powinni być przyjęci na oddział ratunkowy celem dalszej oceny. Należy oznaczyć biomarkery sercowe przy przyjęciu na oddział ratunkowy oraz po 6 12 godz. od wystąpienia dolegliwości. U tych pacjentów należy wykonać EKG, co 5 10 min należy monitorować EKG (odcinek ST) w trybie ciągłym. Blok lewej odnogi pęczka Hisa, przerost lewej komory serca, rytm idiowentrykularny, rytm z rozrusznika mogą naśladować zmiany niedokrwienne mięśnia sercowego, co może utrudniać interpretację zapisu EKG. Brak zmian niedokrwiennych, uszkodzenia lub zawału mięśnia sercowego w zapisie EKG nie wykluczają OZW. 133

8 Lokalizacja zawału mięśnia sercowego Lokalizacja zawału mięśnia Lokalizacja zmian Tętnica wieńcowa odpowiedzialna za zawał sercowego w EKG Ściana przednia V 3, V 4 lewa tętnica wieńcowa LAD gałąź diagonalna Ściana przednio- -przegrodowa V 1, V 2, V 3, V 4 lewa tętnica wieńcowa LAD gałąź diagonalna LAD gałąź przegrodowa Ściana przednio- - I, avl, V 3, V 4, V 5, V 6 lewa tętnica wieńcowa LAD gałąź diagonalna i/lub gałąź okalająca Ściana dolna II, III, avf prawa tętnica wieńcowa (najczęściej) tętnica tylna zstępująca (PDA) lub lewa tętnica wieńcowa (gałąź okalająca) Ściana I, avl, V 5, V 6 lewa tętnica wieńcowa LAD gałąź diagonalna i /lub gałąź okalająca prawa tętnica wieńcowa Przegroda V 1, V 2 lewa tętnica wieńcowa LAD gałąź przegrodowa Ściana tylna V 7, V 8, V 9 prawa tętnica wieńcowa lub lewa tętnica okalająca Komora prawa V 1 R V 6 R prawa tętnica wieńcowa gałęzie proksymalne Postępowanie rutynowe (MONA) Tlen Wskazaniami do leczenia tlenem są niedotlenienie, sinica, zaburzenia oddychania, niewydolność krążenia lub wstrząs, a także gdy saturacja hemoglobiny tlenem spada poniżej 94%. Dawkowanie tlenu powinno być dostosowane do potrzeb pacjenta, tak aby osiągnąć saturację hemoglobiny tlenem (SaO 2 ) 94% lub więcej. 134

9 Aspiryna W przypadku wystąpienia objawów OZW i przy braku przeciwwskazań należy jak najszybciej podać doustnie mg aspiryny. Aspiryna w postaci tabletki do żucia wchłania się szybciej. Tabletki aspiryny o określonym smaku mogą być bardziej akceptowane przez pacjentów niż tabletki standardowe. Nitrogliceryna (NTG) Działa rozkurczowo na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, powodując rozszerzenie zarówno tętnic, jak i żył obwodowych. Rozszerza również naczynia wieńcowe (zwłaszcza w strefie oderwania blaszki miażdżycowej). Zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Przed podaniem nitrogliceryny wskazane jest zakładanie dostępu żylnego. Ciśnienie skurczowe krwi powinno wynosić powyżej 90 mmhg, akcja serca /min, nie powinno być cech zawału prawej komory serca. Należy się upewnić, że pacjent nie stosował inhibitorów fosfodiesterazy w ciągu godz. Przy utrzymywaniu się objawów dławicy piersiowej można podawać tabletki lub aerozol NTG, co 5 min (maksymalnie 3 dawki). Jeśli u pacjentów z zawałem ściany dolnej mięśnia sercowego występuje hipotonia po podaniu NTG, należy brać pod uwagę zawał prawej komory serca. 135

10 Morfina U pacjentów z STEMI, u których objawy nie ustępują po podaniu nitratów, morfina jest lekiem przeciwbólowym z wyboru. Podawanie morfiny jest uzasadnione u pacjentów z NSTEMI, u których objawy nie ustępują po podaniu NTG (tj. po podaniu kilku kolejnych tabletek NTG podjęzykowo) lub gdy objawy nawracają mimo odpowiedniego leczenia przeciwniedokrwiennego. 136