zapis i interpretacja elektrokardiogramu

Transkrypt

1 zapis i interpretacja elektrokardiogramu Maciej Jodkowski kurs specjalistyczny

2 Załamek P - powstaje podczas depolaryzacji przedsionków - kąt nachylenia osi elektrycznej zwykle ~ 60% (granice normy: 0 do +70%) - pobudzenie prawego przedsionka cz. wstępująca, - pobudzenie lewego przedsionka cz. zstępująca

3 Załamek P Prawidłowy jest: (+) w odprowadzeniu I, II, avf, V3 V6 przeważnie (+) w odprowadzeniu III, V2 (-) w odprowadzeniu avr przeważnie płaski w odprowadzeniu avl w odprowadzeniu V1 (+), dwufazowy lub (-)

4 Załamek P Czas trwania: krótszy niż 0,12 s Amplituda : < 2,5 mm w odpr. kończynowych < 3 mm w odpr. przedsercowych

5 Załamek P Wzrost amplitudy: - zwiększona aktywność ukł. współczulnego - przerost prawego przedsionka

6 Załamek P Zmniejszenie amplitudy: Zmiana położenia rozrusznika - w obrębie węzła lub do niżej położonych ośrodków bodzcotwórczych

7 Załamek P Poszerzenie i rozdwojenie przerost ścian lub powiększenie jamy lewego przedsionka.

8 Załamek P Nieprawidłowy kształt: - zazębiony, - rozdwojony, - dwufazowy, - (-) w tych odpr., w których powinien być (+) - zwiększona amplituda, - dłuższy czas trwania,

9 Załamek P Ujemny w odprowadzeniu I : - rytm lewego przedsionka, - zmiany w położeniu serca ( dextrocardia), - przerost prawego przedsionka.

10 Załamek P Ujemny w odprowadzeniach II, III, avf: wsteczna depolaryzacja przedsionków z ośrodka ektopowego ( dolna część przedsionka, łącze p-k, komory)

11 Załamek P Niewidoczny gdy obecność: - fal f (fibrillatio), - fal F (flagellatio)

12 Załamek P Niewidoczny, gdy ukryty: - w załamku T blok p-k I stopnia, częstoskurcz przedsionkowy, - w zespole QRS rytm z łącza p-k, rytm komorowy przewiedziony wstecznie do przedsionków

13 Odcinek PQ Od końca załamka P do początku zespołu QRS. Odpowiada okresowi repolaryzacji przedsionków. Zwykle przebiega w linii izoelektrycznej.

14 Odcinek PQ Obniżenie odc. PQ : - przerost prawego przedsionka, - zwiększone napięcie ukł. współczulnego, - ostra faza zapalenia osierdzia, - niedokrwienie lub zawał przedsionka.

15 Odcinek PQ Uniesienie odcinka PQ: - zawał prawego lub lewego przedsionka.

16 Odstęp PQ Obejmuje czas przewodzenia bodźca przez : prawy przedsionek, węzeł p-k, pęczek Hisa, odnogi p. Hisa, włókna Purkinjego, do m. roboczego komór.

17 Odstęp PQ Od początku najwcześniejszego załamka P do początku najwcześniejszego zespołu QRS.

18 Odstęp PQ Pozorne skrócenie : Często amplituda potencjału prawego przedsionka, we wstępnej fazie depolaryzacji jest zbyt mała by spowodować wychylenie linii izoelektrycznej.

19 Odstęp PQ ryc.

20 Odstęp PQ Czas trwania zależy od częstotliwości rytmu serca i wieku pacjenta. Zwykle u osób dorosłych z prawidłową częstością rytmu wynosi 0,12 do 0,2 s.

21 Odstęp PQ Powyżej górnej granicy normy blok p-k I stopnia

22 Odstęp PQ Poniżej dolnej granicy normy : - wariant normy u klinicznie zdrowych osób, - w zespole preekscytacji, - pobudzenia z łącza p-k, - zsumowane pobudzenia komorowe, - rozkojarzenie przedsionkowo - komorowe.

23 Zespół QRS Elektrokardiograficzny wykładnik depolaryzacji roboczego mięśnia komór. Załamek ujemny Q ( często nieobecny) Załamek dodatni R Załamek ujemny S Drugi dodatni załamek R' lub r'

24 Zespół QRS Czas trwania nie powinien przekraczać 0,1 s. Nie ma określonej dolnej granicy, ale zwykle nie jest krótszy niż 0,06 s.

25 Zespół QRS ryc.

26 Zespół QRS Dodatni gdy największy z załamków zespołu znajduje się powyżej linii izoelektrycznej. Ujemny największy załamek poniżej linii izoelektrycznej. Dwufazowy oba wychylenia są jednakowe.

27 Zespół QRS Dodatnie (zwykle) w odprowadzeniach : I, II, avl, V4 V6. Ujemne w odprowadzeniach : avr i V1 - V3.

28 Zespół QRS Amplituda Nie powinna przekraczać : - 20 mm w odprowadzeniach I, II, III, avf, - 11 mm w odprowadzeniu avl, - 7 mm w odprowadzeniu V1, - 26 mm w odprowadzeniach V5, V6.

29 Zespół QRS Wyższe załamki R w odpr. kończynowych i przedsercowych lewokomorowych : - wariant normy u młodych, zdrowych, zwłaszcza szczupłych osób, - przerost m. lewej komory, - zespół preekscytacji, - zaburzenia przewodzenia w lewej odnodze p. Hisa.

30 Zespół QRS Wyższe załamki R w odprowadzeniach przedsercowych prawokomorowych : - fizjologicznie u niemowląt i dzieci, - przerost prawej komory, - zaburzenia przewodzenia w obrębie prawej odnogi p. Hisa, - zespół preekscytacji (typ A), - zawał ściany tylnej serca, - zmiany położenia serca w klatce piersiowej.

31 Zespół QRS Niskonapięciowy gdy suma amplitudy załamków R i S jest mniejsza niż - 5 mm w każdym odprowadzeniu kończynowym, - 10 mm w każdym z odprowadzeń przedsercowych.

32 Zespół QRS Załamek Q ma szczególne znaczenie jego amplituda i czas trwania jest podstawą elektrokardiokardiograficznego rozpoznania przebytego zawału.

33 Zespół QRS Załamek Q Czas trwania : nie przekracza 0,04 s (u ok. 95% nie przekracza 0,02 s), poza odprowadzeniem avr.

34 Zespół QRS Patologiczny załamek Q kryteria diagnostyczne

35 Zespół QRS Odprowadzenia Załamek Q nieprawidłowy I,II,III avl Załamek Q prawdopodobnie nieprawidłowy Q 0,04 s i >25%R o,04s > Q > 0,03s Q 0,04 s i>25% R przy QRS >5mm, w obecności Q avf i Q II Q 0,04 s w nieobecności Q avf Q 0,04 s i > 50% R przy R > 3mm i dodatnim załamku P 0,04 s > Q >0,03s avf Q 0,04 s i > 25% R przy QRS >5mm 0,04 s > Q > 0,03 s V 1-4 Q 0,04 s i /lub > 25% R 0,04 s > Q > 0,02 s i /lub 10-24% R V5,6 Q 0,04 s i > 15% QRS 0,04 s > Q > 0,03 s i > 10% QRS

36 Zespół QRS Zwrot ujemny lub wychylenie wewnętrzne fragment zespołu QRS od szczytu załamka R do końca zespołu.

37 Zespół QRS Pobudzenie istotne komór fragment od początku pobudzenia komór do szczytu załamka R.

38 Zespół QRS Pomiar czasu pobudzenia istotnego / zwrotu ujemnego jest istotny przy rozpoznawaniu przerostu m. sercowego i bloków odnóg.

39 Odcinek ST Odpowiada fazie plateau ( = faza 2.) potencjału czynnościowego. Fizjologicznie : przebiega poziomo w linii izoelektrycznej. Ocena przemieszczenia odcinka ST w zapisie spoczynkowym w odniesieniu do odcinka TP, w zapisie wysiłkowym w odniesieniu do odcinka PQ.

40 Odcinek ST Poziome obniżenie odc. ST : - niedokrwienie, - zawał NSTEMI, - hypokaliemia, -bloki odnóg, - niedokrwistość, - hypersympatykotonia, - gorączka, - glikozydy nasercowe, - przerost m. lewej komory, - zespół preekscytacji.

41 Odcinek ST Uniesienie odc. ST : - świeży zawał, - angina Primzmetala (naczynioskurczowa), - zapalenie osierdzia (uszkodzenie płaszczowe), - bloki odnóg, - zespół preekscytacji, - zespół Brugadów, - hyperkaliemia, - hypotermia, - hyperwagotonia, - zespół wczesnej repolaryzacji.

42 Odcinek ST W odprowadzeniu III, avf niewielkie horyzontalne lub skośne ku dołowi obniżenie odcinka ST bywa obserwowane także u zdrowych osób.

43 Odcinek ST Zawał uniesienie typowo jest wypukłe ku górze o charakterze fali Pardeego.

44 Odcinek ST Obecność uniesienia odcinka ST w większości odprowadzeń, zazwyczaj o 1 2 mm, przy obniżeniu w odprowadzeniu avr sugeruje płaszczowe uszkodzenie - zazwyczaj w ostrej fazie zapalenia osierdzia.

45 Odcinek ST Zespół Brugadów współistnienie uniesienia odcinka ST w odprowadzeniu V1 z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa, u osób bez świeżego zawału serca.

46 Załamek T Reprezentuje końcową fazę repolaryzacji komór. Czas trwania zazwyczaj do 0,25 s.

47 Załamek T Prawidłowy : - zawsze dodatni w odprowadzeniu I, - prawie zawsze dodatni w odprowadzeniu II, - dodatni, dwufazowy lub ujemny w odprowadzeniach III, avl, avf, - zawsze ujemny w odprowadzeniu avr.

48 Załamek T Odprowadzenia przedsercowe : zwykle prawidłowe załamki T są dodatnie, czasem, zwłaszcza u młodych kobiet, w odprowadzeniach V1 V3 mogą być ujemne ( zjawisko to bywa nazywane przetrwałą cechą młodzieńczą ), także u zdrowych klinicznie osób mogą występować ujemne załamki T w całej wstędze odprowadzeń przedsercowych.

49 Załamek T W badaniach populacyjnych ( mężczyźni ) stwierdzono 4 krotnie większe ryzyko zgonu z przyczyn wieńcowych w przypadku nie przekraczającego 0,5 mm załamka T w odprowadzeniu I vs 1,5 mm.

50 Załamek T Zmiana kształtu załamka T: - pierwotna, związana z zaburzeniami repolaryzacji w fazie 3 potencjału czynnościowego ( lokalnymi lub uogólnionymi ), - wtórna, zależna od zmienionego toru depolaryzacji komór.

51 Załamek T

52 Załamek T Dwugarbny : - jest wyrazem dyspersji repolaryzacji w obrębie mięśnia roboczego komór, charakterystycznej przede wszystkim dla zespołu długiego QT.

53 Załamek T Wysoki i niesymetryczny często u młodych, zdrowych mężczyzn jako wyraz przewagi układu parasympatycznego. Wysoki, ostro zakończony, o szerokiej podstawie podejrzenie ostrego niedokrwienia serca. Wysoki, wąski podejrzenie hyperkaliemii. Wysoki i szeroki, z wydłużeniem odstępu QT wzmożona aktywacja α-adrenergiczna (np. w udarze mózgu)

54 Załamek T Płaski załamek T w przewlekłym niedokrwieniu m. sercowego, częściej jako wyraz zmian nieswoistych ( wpływ układu autonomicznego, zaburzeń metabolicznych lub hormonalnych ).

55 Załamek T Głęboki ujemny załamek T : - zawał serca, - zapalenie m. sercowego, - ostre naczyniopochodne incydenty mózgowe, - kardiomiopatia koniuszkowa, - guz chromochłonny.

56 Załamek T Zjawisko pamięci komórkowej zaburzenia depolaryzacji mogą wpływać na proces repolaryzacji także po ich ustąpieniu. Przykład : po serii pobudzeń o zmienionym torze depolaryzacji (częstoskurcz komorowy, pobudzenia przewiedzione z blokiem, pobudzenia ze stymulatora) nieprawidłowo ukształtowane załamki T w prawidłowo przewiedzionych pobudzeniach. Mogą utrzymywać się nawet przez tygodnie.

57 Odstęp QT Odpowiada czasowi trwania potencjału czynnościowego we włóknach roboczych mięśnia komór.

58 Odstęp QT Pomiar : w odprowadzeniu II lub w odprowadzeniu z najdłuższym odstępem QT. W sytuacji, gdy załamek T łączy się z załamkiem U, koniec odstępu QT wyznacza przecięcie stycznej do ramienia zstępującego załamka T z linią izoelektryczną.

59 Odstęp QT Czas trwania zależy od : - częstotliwości rytmu serca, - płci, - wieku, - stanu aktywacji układu autonomicznego.

60 Odstęp QT Przyczyny nabytych zespołów długiego QT 1. Wpływ leków 2. Zaburzenia elektrolitowe (hipokalemia, hipomagnezemia) 3. Ostre, głównie naczyniopochodne choroby ośrodkowego układu nerwowego 4. Znaczna bradykardia zatokowa lub w przebiegu bloku przedsionkowo-komorowego III st 5. Guz chromochłonny 6.Niedoczynność tarczycy 7. Zaburzenia odżywiania: głodzenie, jadłowstręt psychiczny, płynne diety białkowe 8. Zatrucie arsenemlub organicznymi związkami fosforowymi, stosowanymi jako preparaty owadobójcze.

61 Odstęp QT Leki wywołujące zespoły długiego QT 1. Leki antyarytmiczne, zwłaszcza klasy Ia i III 2. Neuroleptyki z grupy fenotiazyny 3. Trój- i czteropierścieniowe leki antydepresyjne 4. Niektóre leki przeciwbakteryjne (erytromecyna, Biseptol) i przeciwgrzybicze (ketokonazol) 5. Niektóre leki antyhistaminowe (astemizol, terfenadyna) 6. Blokery kanału wapniowego wydłużające repolaryzację (prenylamina, bepridil) 7. Preparaty cieniujące i papaweryna podawane do tętnic wieńcowych 8. Inne (np. sole litu, probukol, ketanseryna)

62 Odstęp QT Wzory korygujące konieczność zastosowania, celem uniknięcia każdorazowego porównywania aktualnie wymierzonego odstępu QT z normą odpowiednią dla aktualnej częstotliwości rytmu serca.

63 Odstęp QT Wzór Bazetta opiera się na założeniu, że odstęp QT jest wprost proporcjonalny do pierwiastka kwadratowego z odstępu RR, mierzonego w sekundach. QT = k RR Współczynnik k zależny od płci - 0,37 M 0,4 K

64 Odstęp QT Jeśli rytm serca wynosi 60/min. odstęp RR trwa 1 s, prawidłowy skorygowany odstęp QT jest równy wartości współczynnika k.

65 Odstęp QT QTc = QT 1 / RR Wzór służy skorygowaniu czasu trwania odstępu QT podczas rytmu serca o częstotliwości x/min (QT x) do wartości właściwej dla rytmu 60/min (QTc)

66 Odstęp QT Wzór Hodgesa zapewnia zdecydowanie lepszą korekcję, zakładając istnienie liniowej zależności pomiędzy odstępami QT i RR. Odstęp QTc = QT + 1,75 x (częstotliwość rytmu 60)

67 Odstęp QT Do oceny wartości rokowniczej wydłużonego odstępu QT w badaniach klinicznych stosuje się przede wszystkim korekcję według wzoru Bazetta. Odstęp QT > 0,44 s traktuje się powszechnie jako wydłużony, jest wskaźnikiem złego rokowania w populacji ogólnej chorych z chorobą serca, chorych po zawale serca, także osób bez rozpoznanej choroby serca, pomimo rzeczywistej normy większej, zwłaszcza u kobiet.

68 Odstęp QT Może być wydłużony : wrodzony lub nabyty. Zespół długiego QT gdy wydłużeniu odstępu QT towarzyszy skłonność do polimorficznych częstoskurczów komorowych typu torsade de pointes.

69 Odstęp QT Wrodzony zespół długiego QT - charakteryzuje się okresowym lub stałym wydłużeniem odstępu QT z towarzyszącymi napadami częstoskurczu komorowego typu tordade de pointes.

70 Odstęp QT Wrodzony zespół długiego QT jest dziedziczony : - recesywnie w skojarzeniu z głuchoniemotą (zespół Jervella i Lang Nielsena), - dominująco bez głuchoniemoty (zespół Romano i Warda).

71 Odstęp QT W zespole długiego QT rokowanie jest poważne, napady częstoskurczów mogą prowadzić do nagłego zgonu sercowego. Diagnostyka jest utrudniona, odstęp QT może okresowo być prawidłowy, normy dla wydłużonego odstępu QT ciągle kontrowersyjne.

72 Odstęp QT Kryteria idiopatycznego zespołu długiego QT, wg Schwartza. Kryteria duże Kryteria małe Odstęp Qtc > 0,44 s Omdlenia wywoływane stresem Zespół długiego QT w rodzinie Wrodzona głuchota Epizody naprzemiennych załamków T Bradykardia u dzieci Inne zaburzenia repolaryzacji komór

73 Odstęp QT Do rozpoznania wystarczają dwa duże kryteria lub jedno duże i dwa małe. Jak wynika z tabeli wydłużenie odstępu QT nie jest objawem niezbędnym do rozpoznania!

74 Odstęp QT Kolejna modyfikacja kryteriów 1993r.( Schwartz i wsp.) - uznano, że minimalny czas trwania odstępu QTc, umożliwiający rozpoznanie zespołu długiego QT wynosi: - 0,45 s u mężczyzn, - 0,46 s u kobiet. Za najbardziej miarodajne uznano 0,48 s bez podziału na płeć.

75 Odstęp QT Istotne: wydłużenie odstępu QT nie jest objawem niezbędnym do rozpoznania zespołu długiego QT. Ocenę ryzyka wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytm pochodzenia komorowego ułatwia pomiar dyspersji pomiędzy najdłuższym i najkrótszym nieskorygowanym odstępem QT w standardowym 12 - odprowadzeniowym zapisie EKG. Za istotną uznaje się różnicę 100 ms. Służy to również ocenie skuteczności leczenia β-blokerem.

76 Odstęp QT Przyczyna wrodzonego zespołu długiego QT to defekty genów regulujących czynność kanałów jonowych w błonie komórkowej, odpowiedzialnych za kształt potencjału czynnościowego. Najczęściej defekt LQT1 chromosomu 11 genu KVLQT1 odpowiedzialny za odśrodkowy prąd potasowy aktywowany wolno ( IKs ).

77 Odstęp QT Nabyty zespół długiego QT - towarzyszyć może wielu stanom klinicznym. Czynnik patogenny może wpływać bezpośrednio na transport jonów poprzez błonę komórkową lub pośrednio poprzez np. patologiczną stymulację układu autonomicznego.

78 Odstęp QT Zarówno we wrodzonych jak i nabytych zespołach długiego QT, kształt załamków T i U podlega dużej fluktuacji. Od prawidłowego kształtu zarówno załamków T i U, poprzez rozdwojone załamki T, wydatne załamki U, do olbrzymich ujemnych załamków T oraz T + U.

79 Odstęp QT Dyspersja lub rozproszenie odstępu QT. Różnica pomiędzy najdłuższym a najkrótszym odstępem QT. Spowodowana jest niejednakowym czasem trwania repolaryzacji w poszczególnych obszarach mięśnia komór, a także uzależniona jest od amplitudy i kąta nachylenia wektora końcowej części załamka T względem osi poszczególnych odprowadzeń elektrokardiogramu.

80 Odstęp QT Zakresy dyspersji: - norma : ms u osób zdrowych, ms u chorych po zawale serca, ms w przypadkach zespołu długiego QT.

81 Odstęp QT Punkt graniczny, powyżej którego wartość dyspersji QT jest najbardziej użytecznym wskaźnikiem złego rokowania, nie jest jednoznacznie określony i w różnych opracowaniach wynosi od 70 do 100 ms.

82 Załamek U Jego pochodzenie nie jest wyjaśnione. Najbardziej prawdopodobna teoria dotyczy istnienia obszaru mięśnia komór o dłuższej repolaryzacji. Nie jest stałą składową ekg. Występuje w około 25 50% zapisów. Jego kierunek jest zgodny z wychyleniem załamka T.

83 Załamek U Amplituda pozostaje w zależności od wysokości załamka T i zespołu QRS, nie przekracza w warunkach prawidłowych 2 mm w odprowadzeniach prawokomorowych i 1 mm w pozostałych odprowadzeniach.

84 Załamek U Wysokie załamki U występują u osób z: - przewagą układu parasympatycznego, - hypokaliemią, - guzem chromochłonnym, - wrodzonym zespołem długiego QT, - udarem mózgowym.

85 Załamek U W przypadku hyperwagotonii załamek U jest oddzielony od załamka T, w pozostałych przypadkach zwykle rozpoczyna się na ramieniu zstępującym załamka T, utrudniając wiarygodną ocenę odstępu QT.

86 Odstęp QT