PRAKTYCZNA,1'(; &23(51,&86 & &=(5:,(& 15,661 ; &=$623,602 '267ĉ31( : 35(180(5$&,( &=$623,602 '267ĉ31( : 35(18 (180(5$&,( (18 ( NR 1 W KRAJU NOWOCZESNE N OWOC ZESNE METODY M E T O DY FIZJOTERAPII Efktywność mtody FED fakty i mity Dlos Postural Propriocptiv Systm nowy wymiar ocny i trningu propriocpcji Z PRAKTYKI GABINETU Zspolnia śródszpikow postępowani fizjotraputyczn po usunięciu zspolnia na przykładzi złamania trójkostkowgo golni Profilaktyka i postępowani przciwobrzękow Tchniki mięśniowo-powięziow używan w pracy na stawi skroniowo-żuchwowym TEMAT TEMATMIESIĄCA MIESIĄCA: : POWIĘŹ, SOMATYKA, PROPRIOCEPCJA PREWENCJA I POSTĘPOWANIE ORAZ DOSKONALENIE PRECYZJI RUCHU REHABILITACYJNE W PRZYPADKU CHOROBY OSGOOD-SCHLATTERA 461573 06 9 772081 187000 Partnr wydania Suplmnt dity Jstśmy już na Facbooku! Dołącz do nas!
WPROWADZENIE DO METODY FED mgr Agniszka Książk-Czkaj & dr n. md. Mark Wichć Okrślni skolioza jst pojęcim ogólnym. Pochodzi z języka grckigo i oznacza krzywą charaktryzującą jdno lub więcj patologicznych skrzywiń kręgosłupa powstałych główni w okrsi wzrostu człowika. Etiologia skolioz idiopatycznych ni jst znana. Prawdopodobnych przyczyn wywołujących patologiczn skrzywinia kręgosłupa jst wil. U dzici w okrsi wzrostu dformacj kręgosłupa mogą się pogłębiać i prowadzić do wilu ciężkich zaburzń. Procs lcznia skolioz jst trudny i skomplikowany, o czym świadczy różnorodność mtod podjmujących lczni tgo schorznia. Mtoda FED (ang. fixation, longation, drotation) to nowatorska propozycja trapii skoliozy. i Twórcą mtody FED jst profsor Santos Sastr Frnandz. Opracował ją w wyniku długoltnich prac naukowo-badawczych. Jst obcna w Polsc od 2010 r. w postaci pirwszgo sprowadzongo i zaprzntowango urządznia FED, wczśnij poprzz kilka dycji kursów mtody FED. Obcni mtoda jst obcna w ponad 20 ośrodkach rhabilitacyjnych, corocznj konfrncji mtody FED oraz warsztatach. W ostatnim czasi coraz więcj zaintrsowania skupia się wokół systmu FED (trójwymiarow ustabilizowani kręgosłupa przy jdnoczsnym jgo wydłużniu i drotacji). Autor mtody wyróżnia trzy główn fazy stosowan podczas trapii: 14 longację, utrwalni, drotację. W procsi oddziaływania fizjotraputyczngo tapy t występują koljno po sobi, wpływając na organizm poprzz zsumowani potncjału traputyczngo. Mtoda FED opirająca się na torii wzrostu rozwoju, wzajmngo oddziaływania oraz właściwościach chrząstki nasadowj (brzżnj/pifitycznj) i nurocntralnj występujących w trzonach kręgów, potwirdzonj wiloma pracami badawczymi i doświadczniami, ni tyko wpływa na i www.praktycznafizjotrapia.pl h
Nowoczsn mtody fizjotrapii struktury powięziowo-mięśniow, al równiż modyfikuj strukturę chrząstki, dzięki czmu jst możliw prawidłow odtworzni mchanizmu wzrostu kręgu. Tn sposób lcznia skolioz u dzici odpowidnio wczśni zastosowany koryguj kręgosłup dotknięty postępującym skrzywinim i pozwala ograniczyć koniczność stosowania intrwncji chirurgicznych [3, 5, 6]. Sposób lcznia zaproponowany przz Sastr a jst oparty na zastosowaniu kinzytrapii instrumntalnj, aplikowanj za pomocą spcjalni opracowango urządznia FED, któr pozwala siłom korkcyjnym oddziaływać na poziomi skrzywinia, w połączniu z procdurami kinzytraputycznymi, fizykotraputycznymi, dokładną diagnostyką, kwalifikacją i okrsową ocną wyników usprawniania. Intgralnymi częściami trapii są: spcjalistyczn badani i diagnoza, kwalifikacja, klasyfikacja oraz okrślni procdur traputycznych charaktrystycznych dla każdgo przypadku i typu skrzywinia (klasyfikacja wg Kinga-Mo), przygotowani fizykaln cipło, lktrostymulacja, trakcja, trapia za pomocą urządznia FED za szczgólnym uwzględninim aktywnj autokorkcji i propriocpcji, kinzytrapia analityczna spcjalni dobran procdury i zstawy ćwiczń traputycznych mając zastosowani w przypadku okrślongo rodzaju skrzywinia sklasyfikowango wg Kinga-Mo. Kinzytrapia analityczna stosowana jst jako komplmntarna część trapii FED, mtody uzupłniając np. kinzytrapia (ang. propriocptiv nuromuscular facilitation PNF), kinsiology taping, pływani, gorstowani w niktórych przypadkach jako uzupłnini trapii stosuj się zaopatrzni gorstm typu Chnau, okrsowa kontrola i ocna wyników usprawniania. BADANIE PACJENTA Oryginalna karta badania pacjnta, który ma zostać poddany trapii wg mtody FED, w ośrodku autorów została zmodyfikowana w stosunku do hiszpańskigo wzoru w taki sposób, ż zachowała wszystki zagadninia pirwowzoru, zostały dodan natomiast punkty dotycząc dodatkowych badań i tstów funkcjonalnych. Cała karta podzilona jst na trzy podstawow grupy paramtrów ocny osoby badanj: dan pacjnta, wyniki badania podmiotowgo (wywiadu), wyniki badania przdmiotowgo wraz z tstami funkcjonalnymi oraz ocną badań obrazowych. 1. Dan pacjnta w ich skład wchodzi imię i nazwisko, data urodznia, płć, grupa krwi, adrs mijsca zamiszkania oraz numr tlfonu kontaktowgo do pacjnta lub w przypadku niltnigo pacjnta do prawngo opikuna. 2. Badani podmiotow (wywiad). Cały wywiad składa się z logiczni wynikających z sibi grup pytań: rozpoczyna się od wntualnj gntycznj linii pochodznia skrzywinia, dlatgo w wywiadzi pyta się o występowani skrzywiń kręgosłupa/ /skolioz w rodzini; druga część to pytania odnosząc się do przbigu ciąży czy występowały w jj trakci jakiś komplikacj, choroby, czy przyjmowan były jakiś lki. Wszystki t informacj mogą dotyczyć przyczyny powstania skrzywinia; zadaj się równiż pytania dotycząc samgo porodu oraz okrsu bzpośrdnio po porodzi i ogólngo rozwoju dzicka; koljnym tapm są pytania o stan obcny główni dojrzałości płciowj, która bzpośrdnio przkłada się na możliwość prognozowania wntualnj progrsji skrzywinia; dalj zadaj się pytania dotycząc sprawności intlktualnj i fizycznj badango pacjnta oraz ogólni pojętych dolgliwości bólowych (mogą on kirunkować zaintrsowani fizjotraputy, np. na ból wzrostow występując w okrsi szybkigo rozwoju fizyczngo), pomiaru dokonuj się dzięki zastosowaniu subiktywnj skali bólu (ang. visual analogu scal VAS). 3. Badania przdmiotow (fizyczn) oraz badani funkcjonaln rozpoczyna się od okrślnia wagi i wzrostu oraz badania ad oculos pacjnta z przodu, boku i tyłu. W tj części warto się równiż skupić na wntualni występujących zaburzniach czucia, asymtriach (wysokości ustawinia łopatk, talrzy biodrowych i innych) oraz wysokości wału lędźwiowgo i garbu pirsiowgo świadczących pośrdnio o wilkości rotacji (zdj. 1) w danych obszarz kręgosłupa. Badanim objęt są równiż: odchylnia od pionu [pomiar z zastosowanim pionu rzucongo z guzowatości potylicznj; warto pamiętać o dokładnj analizi (w cm) odchylń od prawidłowgo przbigu pionu w obrębi kąta dolngo łopatki, szpary pośladkowj, kostki przyśrodkowj (zdj. 2)], różnic w pomiarach długości kończyn górnych/kończyn dolnych, stosowania ortz, protz, występowania wady zgryzu i wntualngo stosowania aparatów ortodontycznych, problmów w obrębi stawów skroniowo-żuchwowych, wady wzroku, wady słuchu. Na tym tapi wykonywan są tsty funkcjonaln: tst Pidallu, tst Drbolowskigo (zdj. 3 4), normy długości dla poszczgólnych mięśni: m. gruszkowaty, m. naprężacz powięzi szrokij, m. biodrowo- -lędźwiowy, m. prosty uda, mm. kulszowo-golniow, m. trójgłowy łydki, m. dwugłowy uda, mm. przywodzicil stawu biodrowgo, mm. czworoboczn lędźwi, m. pirsiowy, m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy, czrwic 2016 15
tst Adamsa, objaw Schobra badający giętkość w odcinku lędźwiowym (odznacza się odlgłość 10 cm na skórz pacjnta, rozpoczynając od wyrostka kolczystgo kręgu L5 w górę, a następni po wykonaniu skłonu w przód sprawdza się, o il zminiła się wartość długości badango odcinka) oraz pirsiowym (różnica odlgłości pomiędzy wyrostkim kolczystym kręgu Th-1 i Th-12 w staniu i skłoni) kręgosłupa, obwód klatki pirsiowj mirzonj pod pachami. 4. Koljny tap badania pacjnta z skoliozą to analiza zdjęcia rntgnograficzngo (RTG). Zdjęci potrzbn do ocny pacjnta z skoliozą musi być dobrz tchniczni wykonanym zdjęcim skalomtrycznym umożliwiającym ocnę całgo kręgosłupa, powinno objmować pacjnta od ok. 1/3 bliższj kości udowych z uwidoczninim krętarzy, główk kości udowych, panwk stawów biodrowych, kości krzyżowj, umożliwiającym ocnę statyki midnicy oraz ustawinia obojczyków i stawów raminno-łopatkowych. Powinno zostać wykonan w dwóch pozycjach A-P i boczni (zdj. 5 i 6). rotacji kręgu. Mirzy się szrokość trzonu kręgowgo w połowi jgo wysokości, a następni odlgłość nasady łuku kręgowgo od bocznj krawędzi. Odczytani wilkości kąta rotacji następuj poprzz wprowadzni tych danych na linijc Raimondigo (zdj. 8A i 8B), wartość tstu Rissra, który jst nizbędny do ocny wartości prognostycznj lcznia skoliozy ocni podlga stopiń skostninia grzbinia talrza biodrowgo. Podawan wartości: 0 brak rozpoczętgo procsu kostninia, 1 25%, 2 50%, 3 75%, 4 skostnini kompltn, 5 zakończni tapu kostninia, któr następuj wtdy, gdy dochodzi do zspolnia grzbinia biodrowgo z kością biodrową. Nalży pamiętać, ż w najnowszych zalcniach dotyczących ocny skoliozy coraz istotnijszą rolę odgrywa wartość kąta rotacji Raimondigo. Poprzstawani tylko na wykrślniu i podaniu wartości kąta Cobba bz podania wilkości paramtru dotyczącgo rotacji jst ocną mocno zawężoną. Ocni podlgają następując wartości: kąt Cobba najczęścij używana mtoda ocny wilkości kąta skrzywinia. Polga na wyznaczniu kręgów ograniczających skrzywini z góry i z dołu. Następni rysuj się lini styczn koljno do górnj powirzchni trzonu kręgowgo u góry skrzywinia i dolnj krawędzi tronu w dol skrzywinia. Ostatnim lmntm pozostaj wyznaczni kąta pomiędzy dwoma przprowadzonymi liniami (zdj. 7); wartość kąta rotacji wg Raimondigo (z zastosowanim spcjalnj linijki Raimondigo) pirwszym lmntm pomiaru jst wyznaczni kręgu najbardzij zrotowango. W normalni zbudowanym kręgosłupi nasady łuków kręgów położon są symtryczni w równj odlgłości od bocznych krawędzi trzonu kręgowgo. Nistty, w przypadku skoliozy stopiń przsunięcia nasady łuku (a raczj jgo cinia widoczngo na zdjęciu RTG) pozwala wyznaczyć wartość stopnia Zdj. 1. Badani przy pomocy skoliomtru Zdj. 3. Tst Pidallu w pozycji sidzącj Zdj. 2. Badani rzutu pionu I II III IV V Rys. 1. Klasyfikacja skrzywinia wdług Kinga-Mo Zdj. 4. Tst Drbolowskigo 16 www.praktycznafizjotrapia.pl
Nowoczsn mtody fizjotrapii Pomiar wysokości trzonów kręgów po obu jgo stronach, szczgólni w przypadku kręgów klinowatych. Pomiar tn, wraz z informacją o stopniu zaawansowania wiku kostngo pacjnta oraz informacją, ż trzon kręgu rośni ok. 0,8 mm na rok, jst nizwykl istotny z względu na możliwość prognozowania przbigu choroby. Klasyfikacja skrzywinia wg Kinga-Mo (ryc. 1): I pirwotn skrzywini lędźwiow, II pirwotn skrzywini pirsiow, III skrzywini pirsiow krótki, IV skrzywini pirsiowo-lędźwiow długi, V skrzywini pirsiow podwójn z przdłużnim na odcink szyjny. 5. Badania dodatkow/uzupłniając: DIERS mtoda optyczngo pomiaru powirzchni plców wykorzystująca strografię rastrową. Dzięki światłu optycznmu możliw jst badani zupłni bzpiczn, bz obarcznia pacjnta skutkami ubocznymi. Badani to można wykonać w każdym momnci trapii, dzięki tmu można kontrolpwać postępy trapii; spiromtria badani czynnościow płuc, dzięki którmu można ocnić paramtry istotn w trakci oddychania. Jst ono nizwykl ważn u pacjntów z dużą dformacją w obrębi odcinka pirsiowgo kręgosłupa i klatki pirsiowj oraz tych zaopatrzonych w gorst Chnau; badani podologiczn stóp badani wykonan na platformi tnsomtrycznj. Można dzięki nimu ocnić rozkład obciążnia na stopach, ocnić występowani wady stopy płaskostopi, stopa koślawa/płasko-koślawa i inn. W przypadku ośrodka, w którym pracują autorzy systm DIERS daj możliwość zintgrowango, jdnoczasowgo i bzinwazyjngo pomiaru objmującgo stopy, midnicę i kręgosłup oraz możliwość bzpośrdnij analizy zalżności wynikających z układu ciała, np. koślawini pięty, dociążani jdnj z kończyn a skośność/pozycja midnicy i ustawini kręgosłupa na wyższych jgo poziomach z dodatkową informacją o położniu rzutu środka ciężkości, odchylniu od pionu oraz 80 innych paramtrów dotyczących szroko rozumianj postawy ciała, wyznaczanych podczas każdorazowgo badania DIERS avrag. Badani funkcjonaln bzinwazyjna ocna postawy i analiza kręgosłupa dzięki urządzniu DIERS daj równiż możliwość porównania i odnisinia się do wyników uzyskanych w innych badaniach obrazowych, np. RTG oraz monitorowania w sposób bzpiczny dla pacjnta wyników usprawniania (zdj. 9). 6. Zalcnia dodatkow wynikając z przprowadzongo badania: gorst typu Chnau obcni wskazanim do wprowadznia w plan komplksowj rhabilitacji dzicka z skoliozą gorstowania jst występowani skrzywinia o kąci Cobba przkraczającym 20. Koryguj on trójpłaszczyznowo skoliozę, jst indywidualni dobrany do każdgo pacjnta i jgo wady. Noszni gorstu wymaga ogromnj samodyscypliny. W zalcniach mówi się o 23-godzinnym rżimi gorstowym, który ma na clu ni tylko zatrzymani progrsji skrzywinia, al równiż hiprkorkcję (zdj. 10A B, 11); wkładki korygując ich wntualn zastosowani ocnian jst w trakci badania podologiczngo. Wkładki powinny być wykonan indywidualni dla każdgo pacjnta i dostosowan do jgo wady; zalcnia trapii domowj trapia domowa objmuj ni tylko tradycyjni pojmowan lmnty REKLAMA
Zdj. 5. Prawidłowo wykonan zdjęci skalomtryczn Zdj. 7. Zdjęci RTG z wyznaczonym kątm Cobba Fizykotrapia Cipło ukirunkowan na mięśni po stroni wklęsłj skrzywinia oraz lktrotrapia (lktrostymulacja) po stroni wypukłj skrzywinia mają na clu przygotowani tkank do dalszj części trapii [3, 4]. Zdj. 6. Porównani dwóch prawidłowo i niprawidłowo wykonanych zdjęć RTG fizjotrapii, taki jak np. strching, kinzytrapia analityczna, al skupia się równiż na zalcniach wykonywania lub ograniczniu wykonywania czynności w życiu codzinnym. Zdcydowani najważnijszym z nich jst utrzymani prawidłowj postawy w szkol w trakci trwania zajęć lkcyjnych. Pacjnt musi zostać poinformowany o zachowaniu kąta K w pozycji sidzącj [2] oraz o działaniach autokorkcyjnych, któr są nizwykl istotn dla prawidłowgo przbigu trapii. ZABIEG W METODZIE FED Pojdynczy zabig w mtodzi FED składa się z trzch intgralnych części i zawsz przbiga w tych samych następujących po sobi lmntach: fizykotrapii, trapii w urządzniu FED i kinzytrapii analitycznj [3]. Trapia longacyjna/longacja Bzpośrdnio przd wjścim do maszyny FED każdy pacjnt przygotowuj tkanki poprzz longację w obrębi całgo kręgosłupa. Moż odbywać się ona w dwojaki sposób: na stol trakcyjnym albo poprzz zastosowani pozycji i konkrtnych ćwiczń umożliwiających longację i autolongację [3]. Trapia w maszyni Pacjnt wchodzi do maszyny w spcjalnj kamizlc, która umożliwia podnisini go, w clu wywołania longacji oraz prawidłow ustawini pacjnta w maszyni (zdj. 12). Następnym krokim jst stabilizacja midnicy z przodu na wysokości spojnia łonowgo, a z tyłu w okolicy kości krzyżowj [3]. Ramiona stabilizując w maszyni uniruchamiają pacjnta na wysokości kręgów granicznych łuku skrzywinia. Nico bardzij skomplikowan jst postępowani w przypadku skoliozy dwułukowj [3]. 18 www.praktycznafizjotrapia.pl
Nowoczsn mtody fizjotrapii Zdj. 9. Porównani badania DIERS i rntgnogramu Zdj. 8A. Ocna kąta rotacji kręgu z zastosowanim linijki Raimondigo Zdj. 10A. Pacjntka w gorsci typu Chnau widok z tyłu Zdj. 10B. Pacjntka w gorsci typu Chnau widok z przodu Zdj. 8B. Ocna kąta rotacji kręgu z zastosowanim linijki Raimondigo Zdj. 11. Gorst typu Chnau widok z góry Ramię mchaniczn ustawian jst na szczyci wyznaczongo łuku skrzywinia. Najczęścij ramię mchaniczn ustawia się w kirunku od tyłu ku przodowi pod kątm uzalżnionym od wilkości stopnia rotacji, zgodni z zasadą im większy kąt rotacji, tym większy kąt ustawinia raminia mchaniczngo. Każdorazowo po ustąpiniu obciążnia aplikowango przz ramię mchaniczn pacjnt instruowany jst do pozostania w pozycji hiprkorkcyjnj [3]. Korkcja zastosowana w maszyni podczas tzw. fazy nacisku dzięki mchanicznym lmntom dostarcza sił i bodźców, poprzz któr pacjnt znajdujący się w maszyni moż samodzilni i przd wszystkim w płni świadomi korygować postawę/dokonywać autokorkcji, tzw. fazy rlaksu. Nizwykl czrwic 2016 19
Nizwykl ważn jst uświadomini pacjntowi jgo dysfunkcji i wady oraz nauka świadomgo kontrolowania postawy w życiu codzinnym. ROKOWANIA Ryzyko progrsji jst tym większ, im większy jst stopiń utraty fizjologicznj kifozy pirsiowj oraz im większy jst kąt Cobba w momnci rozpoznania [3]. Dla wytycznych SOSORT (ang. Socity on Scoliosis Orthopadic and Rhabilitation Tratmnt) prognozowana ocna ryzyka progrsji skoliozy idiopatycznj oparta jst na współczynniku Lonstina i Carlsona: Współczynnik progrsji = kąt Cobba 3 wskaźnik Rissra/ /wik chronologiczny w latach [1] Progrsja skrzywinia zalżna jst równiż od wilu innych czynników m.in. [3]: wiku kostngo, tapu rozwoju płciowgo, zaangażowania pacjnta oraz członków rodziny. Zdj. 12. Pacjntka w trakci trapii w urządzniu FED istotn w samj trapii jst uświadomini pacjntowi zaburznia postawy oraz możliwości jgo samodzilngo korygowania zarówno w trakci trapii, jak i w codzinnym funkcjonowaniu poza trapią. Trapia w urządzniu FED ni jst tylko, jak sądzi wil osób, równiż traputów, birną korkcją, al wymaga czynngo zaangażowania pacjnta, co z rsztą jst wyraźni zaznaczon w mtodyc zabigu i mtodzi FED. Kinzytrapia analityczna Kinzytrapia analityczna jst intgralną częścią trapii i dostosowana jst do każdgo pacjnta i jgo wady w sposób indywidualny. Zawsz birz się pod uwagę całościową ocnę pacjnta wynikającą z przprowadzongo na wstępi szczgółowgo badania. Czas trwania tgo lmntu trapii to ok. 30 minut. W tym czasi wykonywana jst trapia wykorzystująca m.in. pozycj hiprkorkcyjn oraz odpowidni skwncj ruchow. Clm jst uzyskani fktu korkcyjngo poprzz zdtonizowani nadmirni napiętych struktur i jdnoczśni wzmacniani mięśni o zmnijszonj sil. Istotnym lmntm trapii jst równiż trapia oddchowa i sposób oddychania w trakci wykonywanych ćwiczń oraz autokorkcja. Trapia z lmntami autokorkcji pozwala pacjntowi na odtworzni prawidłowgo wzorca postawy oraz kontrolowani ustawinia ciała w przstrzni [3]. Jako trapi wspomagając mogą zostać wykorzystan lmnty kinsiotapingu i innych mtod kinzytraputycznych stosowanych zgodni z założniami mtody FED. Nawt przy najlpij prowadzonj trapii nijdnokrotni samo zatrzymani progrsji kąta skrzywinia i rotacji stanowić będzi sukcs traputyczny. Z punktu widznia fizjotrapii zawsz nalży zrobić wszystko, aby zapobic ostatcznmu rozwiązaniu, jakim w przypadku skolioz jst lczni opracyjn. Nistty, trzba być świadomym faktu, ż w prowadzonj praktyc fizjotraputycznj pojawią się pacjnci, dla których opracja będzi stanowiła jdyną możliwość lcznia. Mtoda FED jst mtodą wymagającą widzy, zaangażowania i wytrwałości zarówno od traputy, jak i od pacjnta. Jdnak wyniki, jaki udaj się uzyskać w pracy z pacjntami oraz informacj i opini docirając z innych palcówk stosujących mtodę FED i od samych pacjntów uzasadniają dalsz stosowani tj mtody oraz prac nad jj popularyzacją i rozpowszchninim. Piśminnictwo: 1. Lonstin J.E., Carlson J.M. Th prdiction of curv progrssion in untratd idiopathic scoliosis during growth. J Bon Joint Surg 1984; 66, s. 1061 71. 2. Kibzak W. Wpływ ustawinia midnicy na dolgliwości bólow w okolicy srca. Kwartalnik Ortopdyczny 2010; 77 (1), s. 56 67. 3. Sastr S.F. Mtoda lcznia skolioz, kifoz i lordoz. Markmd Rhabilitacja s.c., Wrocław 2008. 4. Baur A., Wichć M., Śliwiński Z. Przwodnik mtodyczny po wybranych zabigach fizykalnych. Wyd. III. Markmd Rhabilitacja s.c., Wrocław 2012. 5. Wichć M., Śliwiński Z. Mtoda FED w Polsc bzinwazyjn lczni skolioz. Markmd Rhabilitacja s.c., Ostrowic Świętokrzyski 2013. 6. Wichć M., Lipińska-Stańczak M., Lipińska A., Śliwiński Z. Wstępna ocna usprawniania dzici z skoliozą niskostopniową mtodą FED doświadcznia własn. Matriały konfrncyjn, konfrncja PTF, Łodź 2011. mgr Agniszka Książk-Czkaj spcjalista fizjotrapii, Cntrum Rhabilitacji MARKMED, Ostrowic Świętokrzyski dr n. md. Mark Wichć spcjalista fizjotrapii, Cntrum Rhabilitacji MARKMED, Ostrowic Świętokrzyski 20 www.praktycznafizjotrapia.pl