REHABILITACYJNE W PRZYPADKU CHOROBY OSGOOD-SCHLATTERA W KRAJU. Partner wydania PRAKTYCZNA OWOC ZESNE METODY FIZJOTERAPII Z PRAKTYKI GABINETU

Transkrypt

1 PRAKTYCZNA,1'(; &23(51,&86 & &=(5:,(& 15,661 ; &=$623,602 '267ĉ31( : 35(180(5$&,( &=$623,602 '267ĉ31( : 35(18 (180(5$&,( (18 ( NR 1 W KRAJU NOWOCZESNE N OWOC ZESNE METODY M E T O DY FIZJOTERAPII Efktywność mtody FED fakty i mity Dlos Postural Propriocptiv Systm nowy wymiar ocny i trningu propriocpcji Z PRAKTYKI GABINETU Zspolnia śródszpikow postępowani fizjotraputyczn po usunięciu zspolnia na przykładzi złamania trójkostkowgo golni Profilaktyka i postępowani przciwobrzękow Tchniki mięśniowo-powięziow używan w pracy na stawi skroniowo-żuchwowym TEMAT TEMATMIESIĄCA MIESIĄCA: : POWIĘŹ, SOMATYKA, PROPRIOCEPCJA PREWENCJA I POSTĘPOWANIE ORAZ DOSKONALENIE PRECYZJI RUCHU REHABILITACYJNE W PRZYPADKU CHOROBY OSGOOD-SCHLATTERA Partnr wydania Suplmnt dity Jstśmy już na Facbooku! Dołącz do nas!

2 WPROWADZENIE DO METODY FED mgr Agniszka Książk-Czkaj & dr n. md. Mark Wichć Okrślni skolioza jst pojęcim ogólnym. Pochodzi z języka grckigo i oznacza krzywą charaktryzującą jdno lub więcj patologicznych skrzywiń kręgosłupa powstałych główni w okrsi wzrostu człowika. Etiologia skolioz idiopatycznych ni jst znana. Prawdopodobnych przyczyn wywołujących patologiczn skrzywinia kręgosłupa jst wil. U dzici w okrsi wzrostu dformacj kręgosłupa mogą się pogłębiać i prowadzić do wilu ciężkich zaburzń. Procs lcznia skolioz jst trudny i skomplikowany, o czym świadczy różnorodność mtod podjmujących lczni tgo schorznia. Mtoda FED (ang. fixation, longation, drotation) to nowatorska propozycja trapii skoliozy. i Twórcą mtody FED jst profsor Santos Sastr Frnandz. Opracował ją w wyniku długoltnich prac naukowo-badawczych. Jst obcna w Polsc od 2010 r. w postaci pirwszgo sprowadzongo i zaprzntowango urządznia FED, wczśnij poprzz kilka dycji kursów mtody FED. Obcni mtoda jst obcna w ponad 20 ośrodkach rhabilitacyjnych, corocznj konfrncji mtody FED oraz warsztatach. W ostatnim czasi coraz więcj zaintrsowania skupia się wokół systmu FED (trójwymiarow ustabilizowani kręgosłupa przy jdnoczsnym jgo wydłużniu i drotacji). Autor mtody wyróżnia trzy główn fazy stosowan podczas trapii: 14 longację, utrwalni, drotację. W procsi oddziaływania fizjotraputyczngo tapy t występują koljno po sobi, wpływając na organizm poprzz zsumowani potncjału traputyczngo. Mtoda FED opirająca się na torii wzrostu rozwoju, wzajmngo oddziaływania oraz właściwościach chrząstki nasadowj (brzżnj/pifitycznj) i nurocntralnj występujących w trzonach kręgów, potwirdzonj wiloma pracami badawczymi i doświadczniami, ni tyko wpływa na i h

3 Nowoczsn mtody fizjotrapii struktury powięziowo-mięśniow, al równiż modyfikuj strukturę chrząstki, dzięki czmu jst możliw prawidłow odtworzni mchanizmu wzrostu kręgu. Tn sposób lcznia skolioz u dzici odpowidnio wczśni zastosowany koryguj kręgosłup dotknięty postępującym skrzywinim i pozwala ograniczyć koniczność stosowania intrwncji chirurgicznych [3, 5, 6]. Sposób lcznia zaproponowany przz Sastr a jst oparty na zastosowaniu kinzytrapii instrumntalnj, aplikowanj za pomocą spcjalni opracowango urządznia FED, któr pozwala siłom korkcyjnym oddziaływać na poziomi skrzywinia, w połączniu z procdurami kinzytraputycznymi, fizykotraputycznymi, dokładną diagnostyką, kwalifikacją i okrsową ocną wyników usprawniania. Intgralnymi częściami trapii są: spcjalistyczn badani i diagnoza, kwalifikacja, klasyfikacja oraz okrślni procdur traputycznych charaktrystycznych dla każdgo przypadku i typu skrzywinia (klasyfikacja wg Kinga-Mo), przygotowani fizykaln cipło, lktrostymulacja, trakcja, trapia za pomocą urządznia FED za szczgólnym uwzględninim aktywnj autokorkcji i propriocpcji, kinzytrapia analityczna spcjalni dobran procdury i zstawy ćwiczń traputycznych mając zastosowani w przypadku okrślongo rodzaju skrzywinia sklasyfikowango wg Kinga-Mo. Kinzytrapia analityczna stosowana jst jako komplmntarna część trapii FED, mtody uzupłniając np. kinzytrapia (ang. propriocptiv nuromuscular facilitation PNF), kinsiology taping, pływani, gorstowani w niktórych przypadkach jako uzupłnini trapii stosuj się zaopatrzni gorstm typu Chnau, okrsowa kontrola i ocna wyników usprawniania. BADANIE PACJENTA Oryginalna karta badania pacjnta, który ma zostać poddany trapii wg mtody FED, w ośrodku autorów została zmodyfikowana w stosunku do hiszpańskigo wzoru w taki sposób, ż zachowała wszystki zagadninia pirwowzoru, zostały dodan natomiast punkty dotycząc dodatkowych badań i tstów funkcjonalnych. Cała karta podzilona jst na trzy podstawow grupy paramtrów ocny osoby badanj: dan pacjnta, wyniki badania podmiotowgo (wywiadu), wyniki badania przdmiotowgo wraz z tstami funkcjonalnymi oraz ocną badań obrazowych. 1. Dan pacjnta w ich skład wchodzi imię i nazwisko, data urodznia, płć, grupa krwi, adrs mijsca zamiszkania oraz numr tlfonu kontaktowgo do pacjnta lub w przypadku niltnigo pacjnta do prawngo opikuna. 2. Badani podmiotow (wywiad). Cały wywiad składa się z logiczni wynikających z sibi grup pytań: rozpoczyna się od wntualnj gntycznj linii pochodznia skrzywinia, dlatgo w wywiadzi pyta się o występowani skrzywiń kręgosłupa/ /skolioz w rodzini; druga część to pytania odnosząc się do przbigu ciąży czy występowały w jj trakci jakiś komplikacj, choroby, czy przyjmowan były jakiś lki. Wszystki t informacj mogą dotyczyć przyczyny powstania skrzywinia; zadaj się równiż pytania dotycząc samgo porodu oraz okrsu bzpośrdnio po porodzi i ogólngo rozwoju dzicka; koljnym tapm są pytania o stan obcny główni dojrzałości płciowj, która bzpośrdnio przkłada się na możliwość prognozowania wntualnj progrsji skrzywinia; dalj zadaj się pytania dotycząc sprawności intlktualnj i fizycznj badango pacjnta oraz ogólni pojętych dolgliwości bólowych (mogą on kirunkować zaintrsowani fizjotraputy, np. na ból wzrostow występując w okrsi szybkigo rozwoju fizyczngo), pomiaru dokonuj się dzięki zastosowaniu subiktywnj skali bólu (ang. visual analogu scal VAS). 3. Badania przdmiotow (fizyczn) oraz badani funkcjonaln rozpoczyna się od okrślnia wagi i wzrostu oraz badania ad oculos pacjnta z przodu, boku i tyłu. W tj części warto się równiż skupić na wntualni występujących zaburzniach czucia, asymtriach (wysokości ustawinia łopatk, talrzy biodrowych i innych) oraz wysokości wału lędźwiowgo i garbu pirsiowgo świadczących pośrdnio o wilkości rotacji (zdj. 1) w danych obszarz kręgosłupa. Badanim objęt są równiż: odchylnia od pionu [pomiar z zastosowanim pionu rzucongo z guzowatości potylicznj; warto pamiętać o dokładnj analizi (w cm) odchylń od prawidłowgo przbigu pionu w obrębi kąta dolngo łopatki, szpary pośladkowj, kostki przyśrodkowj (zdj. 2)], różnic w pomiarach długości kończyn górnych/kończyn dolnych, stosowania ortz, protz, występowania wady zgryzu i wntualngo stosowania aparatów ortodontycznych, problmów w obrębi stawów skroniowo-żuchwowych, wady wzroku, wady słuchu. Na tym tapi wykonywan są tsty funkcjonaln: tst Pidallu, tst Drbolowskigo (zdj. 3 4), normy długości dla poszczgólnych mięśni: m. gruszkowaty, m. naprężacz powięzi szrokij, m. biodrowo- -lędźwiowy, m. prosty uda, mm. kulszowo-golniow, m. trójgłowy łydki, m. dwugłowy uda, mm. przywodzicil stawu biodrowgo, mm. czworoboczn lędźwi, m. pirsiowy, m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy, czrwic

4 tst Adamsa, objaw Schobra badający giętkość w odcinku lędźwiowym (odznacza się odlgłość 10 cm na skórz pacjnta, rozpoczynając od wyrostka kolczystgo kręgu L5 w górę, a następni po wykonaniu skłonu w przód sprawdza się, o il zminiła się wartość długości badango odcinka) oraz pirsiowym (różnica odlgłości pomiędzy wyrostkim kolczystym kręgu Th-1 i Th-12 w staniu i skłoni) kręgosłupa, obwód klatki pirsiowj mirzonj pod pachami. 4. Koljny tap badania pacjnta z skoliozą to analiza zdjęcia rntgnograficzngo (RTG). Zdjęci potrzbn do ocny pacjnta z skoliozą musi być dobrz tchniczni wykonanym zdjęcim skalomtrycznym umożliwiającym ocnę całgo kręgosłupa, powinno objmować pacjnta od ok. 1/3 bliższj kości udowych z uwidoczninim krętarzy, główk kości udowych, panwk stawów biodrowych, kości krzyżowj, umożliwiającym ocnę statyki midnicy oraz ustawinia obojczyków i stawów raminno-łopatkowych. Powinno zostać wykonan w dwóch pozycjach A-P i boczni (zdj. 5 i 6). rotacji kręgu. Mirzy się szrokość trzonu kręgowgo w połowi jgo wysokości, a następni odlgłość nasady łuku kręgowgo od bocznj krawędzi. Odczytani wilkości kąta rotacji następuj poprzz wprowadzni tych danych na linijc Raimondigo (zdj. 8A i 8B), wartość tstu Rissra, który jst nizbędny do ocny wartości prognostycznj lcznia skoliozy ocni podlga stopiń skostninia grzbinia talrza biodrowgo. Podawan wartości: 0 brak rozpoczętgo procsu kostninia, 1 25%, 2 50%, 3 75%, 4 skostnini kompltn, 5 zakończni tapu kostninia, któr następuj wtdy, gdy dochodzi do zspolnia grzbinia biodrowgo z kością biodrową. Nalży pamiętać, ż w najnowszych zalcniach dotyczących ocny skoliozy coraz istotnijszą rolę odgrywa wartość kąta rotacji Raimondigo. Poprzstawani tylko na wykrślniu i podaniu wartości kąta Cobba bz podania wilkości paramtru dotyczącgo rotacji jst ocną mocno zawężoną. Ocni podlgają następując wartości: kąt Cobba najczęścij używana mtoda ocny wilkości kąta skrzywinia. Polga na wyznaczniu kręgów ograniczających skrzywini z góry i z dołu. Następni rysuj się lini styczn koljno do górnj powirzchni trzonu kręgowgo u góry skrzywinia i dolnj krawędzi tronu w dol skrzywinia. Ostatnim lmntm pozostaj wyznaczni kąta pomiędzy dwoma przprowadzonymi liniami (zdj. 7); wartość kąta rotacji wg Raimondigo (z zastosowanim spcjalnj linijki Raimondigo) pirwszym lmntm pomiaru jst wyznaczni kręgu najbardzij zrotowango. W normalni zbudowanym kręgosłupi nasady łuków kręgów położon są symtryczni w równj odlgłości od bocznych krawędzi trzonu kręgowgo. Nistty, w przypadku skoliozy stopiń przsunięcia nasady łuku (a raczj jgo cinia widoczngo na zdjęciu RTG) pozwala wyznaczyć wartość stopnia Zdj. 1. Badani przy pomocy skoliomtru Zdj. 3. Tst Pidallu w pozycji sidzącj Zdj. 2. Badani rzutu pionu I II III IV V Rys. 1. Klasyfikacja skrzywinia wdług Kinga-Mo Zdj. 4. Tst Drbolowskigo 16

5 Nowoczsn mtody fizjotrapii Pomiar wysokości trzonów kręgów po obu jgo stronach, szczgólni w przypadku kręgów klinowatych. Pomiar tn, wraz z informacją o stopniu zaawansowania wiku kostngo pacjnta oraz informacją, ż trzon kręgu rośni ok. 0,8 mm na rok, jst nizwykl istotny z względu na możliwość prognozowania przbigu choroby. Klasyfikacja skrzywinia wg Kinga-Mo (ryc. 1): I pirwotn skrzywini lędźwiow, II pirwotn skrzywini pirsiow, III skrzywini pirsiow krótki, IV skrzywini pirsiowo-lędźwiow długi, V skrzywini pirsiow podwójn z przdłużnim na odcink szyjny. 5. Badania dodatkow/uzupłniając: DIERS mtoda optyczngo pomiaru powirzchni plców wykorzystująca strografię rastrową. Dzięki światłu optycznmu możliw jst badani zupłni bzpiczn, bz obarcznia pacjnta skutkami ubocznymi. Badani to można wykonać w każdym momnci trapii, dzięki tmu można kontrolpwać postępy trapii; spiromtria badani czynnościow płuc, dzięki którmu można ocnić paramtry istotn w trakci oddychania. Jst ono nizwykl ważn u pacjntów z dużą dformacją w obrębi odcinka pirsiowgo kręgosłupa i klatki pirsiowj oraz tych zaopatrzonych w gorst Chnau; badani podologiczn stóp badani wykonan na platformi tnsomtrycznj. Można dzięki nimu ocnić rozkład obciążnia na stopach, ocnić występowani wady stopy płaskostopi, stopa koślawa/płasko-koślawa i inn. W przypadku ośrodka, w którym pracują autorzy systm DIERS daj możliwość zintgrowango, jdnoczasowgo i bzinwazyjngo pomiaru objmującgo stopy, midnicę i kręgosłup oraz możliwość bzpośrdnij analizy zalżności wynikających z układu ciała, np. koślawini pięty, dociążani jdnj z kończyn a skośność/pozycja midnicy i ustawini kręgosłupa na wyższych jgo poziomach z dodatkową informacją o położniu rzutu środka ciężkości, odchylniu od pionu oraz 80 innych paramtrów dotyczących szroko rozumianj postawy ciała, wyznaczanych podczas każdorazowgo badania DIERS avrag. Badani funkcjonaln bzinwazyjna ocna postawy i analiza kręgosłupa dzięki urządzniu DIERS daj równiż możliwość porównania i odnisinia się do wyników uzyskanych w innych badaniach obrazowych, np. RTG oraz monitorowania w sposób bzpiczny dla pacjnta wyników usprawniania (zdj. 9). 6. Zalcnia dodatkow wynikając z przprowadzongo badania: gorst typu Chnau obcni wskazanim do wprowadznia w plan komplksowj rhabilitacji dzicka z skoliozą gorstowania jst występowani skrzywinia o kąci Cobba przkraczającym 20. Koryguj on trójpłaszczyznowo skoliozę, jst indywidualni dobrany do każdgo pacjnta i jgo wady. Noszni gorstu wymaga ogromnj samodyscypliny. W zalcniach mówi się o 23-godzinnym rżimi gorstowym, który ma na clu ni tylko zatrzymani progrsji skrzywinia, al równiż hiprkorkcję (zdj. 10A B, 11); wkładki korygując ich wntualn zastosowani ocnian jst w trakci badania podologiczngo. Wkładki powinny być wykonan indywidualni dla każdgo pacjnta i dostosowan do jgo wady; zalcnia trapii domowj trapia domowa objmuj ni tylko tradycyjni pojmowan lmnty REKLAMA

6 Zdj. 5. Prawidłowo wykonan zdjęci skalomtryczn Zdj. 7. Zdjęci RTG z wyznaczonym kątm Cobba Fizykotrapia Cipło ukirunkowan na mięśni po stroni wklęsłj skrzywinia oraz lktrotrapia (lktrostymulacja) po stroni wypukłj skrzywinia mają na clu przygotowani tkank do dalszj części trapii [3, 4]. Zdj. 6. Porównani dwóch prawidłowo i niprawidłowo wykonanych zdjęć RTG fizjotrapii, taki jak np. strching, kinzytrapia analityczna, al skupia się równiż na zalcniach wykonywania lub ograniczniu wykonywania czynności w życiu codzinnym. Zdcydowani najważnijszym z nich jst utrzymani prawidłowj postawy w szkol w trakci trwania zajęć lkcyjnych. Pacjnt musi zostać poinformowany o zachowaniu kąta K w pozycji sidzącj [2] oraz o działaniach autokorkcyjnych, któr są nizwykl istotn dla prawidłowgo przbigu trapii. ZABIEG W METODZIE FED Pojdynczy zabig w mtodzi FED składa się z trzch intgralnych części i zawsz przbiga w tych samych następujących po sobi lmntach: fizykotrapii, trapii w urządzniu FED i kinzytrapii analitycznj [3]. Trapia longacyjna/longacja Bzpośrdnio przd wjścim do maszyny FED każdy pacjnt przygotowuj tkanki poprzz longację w obrębi całgo kręgosłupa. Moż odbywać się ona w dwojaki sposób: na stol trakcyjnym albo poprzz zastosowani pozycji i konkrtnych ćwiczń umożliwiających longację i autolongację [3]. Trapia w maszyni Pacjnt wchodzi do maszyny w spcjalnj kamizlc, która umożliwia podnisini go, w clu wywołania longacji oraz prawidłow ustawini pacjnta w maszyni (zdj. 12). Następnym krokim jst stabilizacja midnicy z przodu na wysokości spojnia łonowgo, a z tyłu w okolicy kości krzyżowj [3]. Ramiona stabilizując w maszyni uniruchamiają pacjnta na wysokości kręgów granicznych łuku skrzywinia. Nico bardzij skomplikowan jst postępowani w przypadku skoliozy dwułukowj [3]. 18

7 Nowoczsn mtody fizjotrapii Zdj. 9. Porównani badania DIERS i rntgnogramu Zdj. 8A. Ocna kąta rotacji kręgu z zastosowanim linijki Raimondigo Zdj. 10A. Pacjntka w gorsci typu Chnau widok z tyłu Zdj. 10B. Pacjntka w gorsci typu Chnau widok z przodu Zdj. 8B. Ocna kąta rotacji kręgu z zastosowanim linijki Raimondigo Zdj. 11. Gorst typu Chnau widok z góry Ramię mchaniczn ustawian jst na szczyci wyznaczongo łuku skrzywinia. Najczęścij ramię mchaniczn ustawia się w kirunku od tyłu ku przodowi pod kątm uzalżnionym od wilkości stopnia rotacji, zgodni z zasadą im większy kąt rotacji, tym większy kąt ustawinia raminia mchaniczngo. Każdorazowo po ustąpiniu obciążnia aplikowango przz ramię mchaniczn pacjnt instruowany jst do pozostania w pozycji hiprkorkcyjnj [3]. Korkcja zastosowana w maszyni podczas tzw. fazy nacisku dzięki mchanicznym lmntom dostarcza sił i bodźców, poprzz któr pacjnt znajdujący się w maszyni moż samodzilni i przd wszystkim w płni świadomi korygować postawę/dokonywać autokorkcji, tzw. fazy rlaksu. Nizwykl czrwic

8 Nizwykl ważn jst uświadomini pacjntowi jgo dysfunkcji i wady oraz nauka świadomgo kontrolowania postawy w życiu codzinnym. ROKOWANIA Ryzyko progrsji jst tym większ, im większy jst stopiń utraty fizjologicznj kifozy pirsiowj oraz im większy jst kąt Cobba w momnci rozpoznania [3]. Dla wytycznych SOSORT (ang. Socity on Scoliosis Orthopadic and Rhabilitation Tratmnt) prognozowana ocna ryzyka progrsji skoliozy idiopatycznj oparta jst na współczynniku Lonstina i Carlsona: Współczynnik progrsji = kąt Cobba 3 wskaźnik Rissra/ /wik chronologiczny w latach [1] Progrsja skrzywinia zalżna jst równiż od wilu innych czynników m.in. [3]: wiku kostngo, tapu rozwoju płciowgo, zaangażowania pacjnta oraz członków rodziny. Zdj. 12. Pacjntka w trakci trapii w urządzniu FED istotn w samj trapii jst uświadomini pacjntowi zaburznia postawy oraz możliwości jgo samodzilngo korygowania zarówno w trakci trapii, jak i w codzinnym funkcjonowaniu poza trapią. Trapia w urządzniu FED ni jst tylko, jak sądzi wil osób, równiż traputów, birną korkcją, al wymaga czynngo zaangażowania pacjnta, co z rsztą jst wyraźni zaznaczon w mtodyc zabigu i mtodzi FED. Kinzytrapia analityczna Kinzytrapia analityczna jst intgralną częścią trapii i dostosowana jst do każdgo pacjnta i jgo wady w sposób indywidualny. Zawsz birz się pod uwagę całościową ocnę pacjnta wynikającą z przprowadzongo na wstępi szczgółowgo badania. Czas trwania tgo lmntu trapii to ok. 30 minut. W tym czasi wykonywana jst trapia wykorzystująca m.in. pozycj hiprkorkcyjn oraz odpowidni skwncj ruchow. Clm jst uzyskani fktu korkcyjngo poprzz zdtonizowani nadmirni napiętych struktur i jdnoczśni wzmacniani mięśni o zmnijszonj sil. Istotnym lmntm trapii jst równiż trapia oddchowa i sposób oddychania w trakci wykonywanych ćwiczń oraz autokorkcja. Trapia z lmntami autokorkcji pozwala pacjntowi na odtworzni prawidłowgo wzorca postawy oraz kontrolowani ustawinia ciała w przstrzni [3]. Jako trapi wspomagając mogą zostać wykorzystan lmnty kinsiotapingu i innych mtod kinzytraputycznych stosowanych zgodni z założniami mtody FED. Nawt przy najlpij prowadzonj trapii nijdnokrotni samo zatrzymani progrsji kąta skrzywinia i rotacji stanowić będzi sukcs traputyczny. Z punktu widznia fizjotrapii zawsz nalży zrobić wszystko, aby zapobic ostatcznmu rozwiązaniu, jakim w przypadku skolioz jst lczni opracyjn. Nistty, trzba być świadomym faktu, ż w prowadzonj praktyc fizjotraputycznj pojawią się pacjnci, dla których opracja będzi stanowiła jdyną możliwość lcznia. Mtoda FED jst mtodą wymagającą widzy, zaangażowania i wytrwałości zarówno od traputy, jak i od pacjnta. Jdnak wyniki, jaki udaj się uzyskać w pracy z pacjntami oraz informacj i opini docirając z innych palcówk stosujących mtodę FED i od samych pacjntów uzasadniają dalsz stosowani tj mtody oraz prac nad jj popularyzacją i rozpowszchninim. Piśminnictwo: 1. Lonstin J.E., Carlson J.M. Th prdiction of curv progrssion in untratd idiopathic scoliosis during growth. J Bon Joint Surg 1984; 66, s Kibzak W. Wpływ ustawinia midnicy na dolgliwości bólow w okolicy srca. Kwartalnik Ortopdyczny 2010; 77 (1), s Sastr S.F. Mtoda lcznia skolioz, kifoz i lordoz. Markmd Rhabilitacja s.c., Wrocław Baur A., Wichć M., Śliwiński Z. Przwodnik mtodyczny po wybranych zabigach fizykalnych. Wyd. III. Markmd Rhabilitacja s.c., Wrocław Wichć M., Śliwiński Z. Mtoda FED w Polsc bzinwazyjn lczni skolioz. Markmd Rhabilitacja s.c., Ostrowic Świętokrzyski Wichć M., Lipińska-Stańczak M., Lipińska A., Śliwiński Z. Wstępna ocna usprawniania dzici z skoliozą niskostopniową mtodą FED doświadcznia własn. Matriały konfrncyjn, konfrncja PTF, Łodź mgr Agniszka Książk-Czkaj spcjalista fizjotrapii, Cntrum Rhabilitacji MARKMED, Ostrowic Świętokrzyski dr n. md. Mark Wichć spcjalista fizjotrapii, Cntrum Rhabilitacji MARKMED, Ostrowic Świętokrzyski 20