Metody leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej

Transkrypt

1 Metody leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej Methods of surgical treatment of cervical discopathy Roman Jankowski, Stanis³aw Nowak, Ryszard ukiel, Renata Czekanowska-Szlandrowicz, Bogumi³a Stachowska-Tomczak, Jaku Moskal z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik Katedry: prof. dr ha. med. Stanis³aw Nowak Streszczenie W pracy przedstawiono sposoy leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej krêgos³upa stosowane w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu od 1972 roku. Omówiono technikê uwolnienia z ucisku struktur nerwowych drog¹ operacji przedniej i tylnej. W demonstrowanych przypadkach zwrócono uwagê na ró nego rodzaju stailizacjê krêgos³upa. Summary The aim of the paper is survey of different surgical methods employed in treatment of cervical discopathy in the Clinic Neurosurgery and Neurotraumatology University of Medical Sciences in Poznañ from Techniques of nervous structures decompression via anterior and posterior approaches are discussed. Authors present various types of interverteral stailisation. S³owa kluczowe: dyskopatia szyjna, leczenie operacyjne Key words: cervical dyscopathy, surgical treatment Choroa dyskowa krêgos³upa szyjnego jest nastêpstwem fizjologicznie zachodz¹cych zmian zwyrodnieniowych w kr¹ ku miêdzykrêgowym lu skutkiem przeci¹- eñ ostrych, wzglêdnie przewlek³ych krêgos³upa. Uwypuklony lu przemieszczony do kana³u krêgowego kr¹- ek powoduje ucisk na rdzeñ krêgowy i/lu korzenie nerwów rdzeniowych. Brak remisji ólu po leczeniu zachowawczym, oecnoœæ uytkowych ojawów neurologicznych s¹ wskazaniami do leczenia operacyjnego. Nowoczesne metody leczenia operacyjnego zosta³y wprowadzone w drugiej po³owie XX wieku. Najczêœciej stosowanym jest przedni dostêp operacyjny, który zapocz¹tkowali Smith i Roinson r.(11), Cloward 1958 r. (2), Bailey i Badgley 1960 r. (1). Operacja polega na poziomym naciêciu skóry przednio ocznej czêœci szyi. Przeieg ciêcia skórnego uzale niony jest od poziomu dyskopatii (ryc.1). Po przeciêciu miêœnia szerokiego szyi i powiêzi powierzchownej uwidoczniony zostaje rzeg przedni miêœnia mostkowo-oojczykowo-sutkowego. Naciêcie powiêzi œrodkowej szyi uwidacznia miêœnie przedkrêgos³upowe - d³ugie szyi i g³owy. Z oku znajduje siê miêsieñ mostkowo-oojczykowo-sutkowy, a pod nim têtnica szyjna, y³a szyjna i nerw ³êdny, natomiast przyœrodkowo tchawica i prze³yk. Nastêpnie, po przeciêciu powiêzi g³êokiej szyi, w linii œrodkowej przemieszczane s¹ do oków miêœnie g³êokie szyi co powoduje uwidocznienie przedniej powierzchni trzonów krêgowych pokrytych wiêzad³em pod³u nym przednim (ryc. 2-4). Kolejnym etapem operacji jest weryfikacja poziomu dyskopatii przy pomocy ramienia C (podgl¹du rentgenowskiego). Po jego okreœleniu pod kontrol¹ mikroskopu operacyjnego, zostaje przeprowadzona discektomia i uwolnienie z ucisku struktur nerwowych oraz naczyniowych kana³u krêgowego. Do odarczenia struktur nerwowych, naczyniowych wykorzystuje siê kleszczyki, ³y ki kostne i wiertarkê wysokoorotow¹ (ryc. 5 i 6). Uzupe³nienie uytku w przestrzeni miêdzytrzonowej dokonywane y³o, zazwyczaj, ró nie wymodelowanym autogennym przeszczepem kostnym poranym z talerza iodrowego (ryc. 7-9), (6, 10). W Polsce pierwszy wprowadzi³ i rozpropagowa³ dostêp przedni do krêgos³upa szyjnego prof. Jan Haftek w 1968 r (4). W Klinice Neurochirurgii AM w Poznaniu tê technikê operacji zapocz¹tkowa³ prof. eliks Tokarz w 1972 r. Wadami autogennego przeszczepu kostnego s¹ mo - liwoœæ jego przemieszczania w miejscu implantacji, a w miejscu porania przeszczepu mo e powstaæ krwiak, zaka enie lu pojawiæ siê przewlek³y ól. Opisywano równie inne powik³ania: z³amanie koœci iodrowej, uszkodzenie nerwu skórnego ocznego uda, a nawet perforacjê jelita (9). Komplikacji êd¹cych na- Neuroskop 2004, nr 6 149

2 Rycina 1. Ciêcia skórne w zale noœci od lokalizacji dyskopatii. Rycina 2. Schemat drogi anatomicznej w przednim dojœciu operacyjnym (wg Rappoprt L.H i O Leary P..). Rycina 7. Implantacja przeszczepu kostnego sposoem Smith a i Roinson a (wg Smith M.D.). Rycina 3. Przeciêcie skóry, platyzmy i uwidocznienie przedniego rzegu miêœnia mostkowo-oojczykowo-sutkowego (wg Smith M.D.). Rycina 8. Implantacja przeszczepu kostnego sposoem Cloward a (wg Smith M.D.). Rycina 4. Przeciêcie powiêzi œrodkowej szyi, uwidocznienie miêœni przedkrêgos³upowych i przedniej powierzchni trzonów krêgowych (wg Smith M.D.). Rycina 9. Implantacja przeszczepu kostnego sposoem Bailey a, Badgley a (wg Smith M.D.). Rycina 5. Discektomia (wg Smith M.D.). 150 Rycina 6. Uwalnianie z ucisku struktur nerwowych kana³u krêgowego (wg Smith M.D.). Neuroskop 2004, nr 6 stêpstwem porania przeszczepu mo na unikn¹æ stosuj¹c koœæ allogenn¹, jednak zwi¹zane jest to z du- ym ryzykiem infekcji. Przeszczep wzmacniany y³ drutem lu laszk¹ metalow¹ w celu lepszego ufiksowania (ryc. 10 i 11). Postêp technologiczny pozwoli³ na zastosowanie takich sztucznych materia³ów jak cement kostny, protezy ceramiczne, z w³ókien wêglowych i iopolimery (ryc. 12 i 13) (5, 9).

3 Przez wiele lat toczy³a siê dyskusja czy konieczne jest uzupe³nienie uytku, przy pomocy implantu, w przestrzeni miêdzytrzonowej po operacji dyskopatii szyjnej. Do korzyœci wynikaj¹cych z zastosowania implantu nale y zaliczyæ: zachowanie w³aœciwej œrednicy otworów miêdzykrêgowych, zahamowanie powstawania wyroœli kostnych (osteofitów) na krawêdziach s¹siednich trzonów krêgowych, zapoieganie wrastaniu do kana³u krêgowego wiêzad³a ó³tego i zmniejszenie ólu pooperacyjnego. Wadami spondylodezy s¹: usztywnienie segmentu ruchowego krêgos³upa, nasilenie zmian zwyrodnieniowych w s¹siednich segmentach i niestailnoœæ w wy szej jednostce ruchowej krêgos³upa (3). Endoprotezoplastyka (alloplastyka kr¹ ka miêdzykrêgowego) jest nowym sposoem leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej, którego celem jest zachowanie moilnoœci operowanej jednostki ruchowej krêgos³ua Rycina 10. Chory W. G., lat 44, z niedow³adem czterokoñczynowym. Mielogram w projekcji przednio -tylnej (a) wykazuje zatrzymanie kontrastu podanego z nak³ucia podpotylicznego na poziomie przestrzeni miêdzy trzonowej C6-C7. Pooperacyjny rentgenogram w projekcji ocznej uwidacznia spondylodezê przestrzeni miêdzytrzonowej C6-C7 autogennym przeszczepem kostnym wzmocnion¹ drutem. a c Rycina 11. Chory. S., lat 43, po urazie odcinka szyjnego krêgos³upa, z niedow³adem czterokoñczynowym i rw¹ szyjno-arkow¹ oustronn¹. Rentgenogram w projekcji ocznej (a) przedstawia niestailnoœæ krêgos³upa na poziomie C3-C4. Oraz MR w projekcji strza³kowej () wykazuje uszkodzenie kr¹ ka miêdzykrêgowego C3-C4 i potwierdza niestailnoœæ krêgos³upa. Pooperacyjny rentgenogram w projekcji ocznej uwidacznia przeszczep kostny wzmocniony implantem metalowym. Neuroskop 2004, nr 6 151

4 a Rycina 12. Chora D. K., lat 31, po urazie odcinka szyjnego krêgos³upa, z ólem szyjno- ramiennym i niedow³adem prawej koñczyny górnej. Zdjêcie rentgenowskie po wypadku w projekcji ocznej (a) przedstawia krêgozmyk na poziomie C4-C5. Rentgenogram oczny po operacji potwierdza prawid³ow¹ stailizacjê krêgos³upa cementem akrylowym i laszk¹ S. a Rycina 13. Chory D.. lat 52, z oustronn¹ rw¹ arkow¹ i niedow³adem koñczyn górnych. Badanie MR w projekcji strza³kowej (a) przedstawia przepuklinê kr¹ ka miêdzykrêgowego C5-C6 uciskaj¹c¹ rdzeñ krêgowy. Pooperacyjne zdjêcie rentgenowskie () uwidacznia stan po usuniêciu kr¹ ka miêdzykrêgowego C5-C6 i za³o eniu implantu wêglowego (cage). pa (ryc. 14). Zastosowanie protezy kr¹ ka miêdzykrêgowego hamuje postêp zmian zwyrodnieniowych w orêie s¹siednich segmentów krêgos³upa. Kwalifikacja chorych do operacji wszczepienia kr¹ ka miêdzykrêgowego uwzglêdnia zarówno ojawy kliniczne, jak i wyniki adañ orazowych. Do podstawowych kryteriów klinicznych nale ¹: wiek od 30 do 50 lat, przewlek³y ól w odcinku szyjnym krêgos³upa, nie poddaj¹cy siê leczeniu zachowawczemu, nieznaczne zmiany w stawach miêdzykrêgowych, oni enie wysokoœci przestrzeni miêdzykrêgowej do 50%. Przeciwwskazaniem do operacji s¹ osteoporoza i zmiany zwyrodnieniowe (8). Najczêœciej operacja dyskopatii szyjnej przeprowadzana jest drog¹ przedni¹. Dostêp tylny na drodze foraminotomii zwanej technik¹ dziurki do klucza jest wykorzystywany rzadziej, a wskazaniem s¹ oczne, jednostronne przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego (ryc. 14). Operacja mo e yæ przeprowadzona w pozycji le ¹cej na rzuchu lu w - siedz¹cej. Pozycja siedz¹ca zapewnia lepsze uwidocznienie korzenia nerwu rdzeniowego, ocznej czêœci przestrzeni miêdzykrêgowej, zmniejsza krwawienie w polu operacyjnym, ale powoduje ryzyko wyst¹pienia zatoru powietrznego i niewydolnoœci kr¹ eniowo-oddechowej. Ciêcie skórne prowadzone jest nad wyrostkami kolczystymi, w linii œrodkowej. Nastêpnie przecina siê powiêÿ i jednostronnie oddziela miêœnie przykrêgos³upowe od wyrostków kolczystych i ³uków krêgowych. Retrakcja tych miêœni uwidacznia wyrostki stawowe. Kolejnym etapem operacji jest weryfikacja poziomu dyskopatii przy pomocy ramienia C. Po jej okreœleniu, pod kontrol¹ mikroskopu operacyjnego, zostaje przeprowadzona foraminotomia. Polega na usuniêciu 152 Neuroskop 2004, nr 6

5 c a d Rycina 14. Chory J.N., lat 46, z ólem szyi i drêtwieniem w orêie koñczyn górnych. Badanie MR w projekcji strza³kowej (a) i osiowej () wykazuje przepuklinê kr¹ ka miêdzykrêgowego C5-C6 uciskaj¹c¹ rdzeñ krêgowy. Pooperacyjne zdjêcia rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej (c), czynnoœciowe w projekcji ocznej: zgiêcie do przodu (d), po³o enie neutralne (e) uwidaczniaj¹ stan po usuniêciu przepukliny i wszczepieniu protezy Bryan a. e Rycina 15. Schemat anatomiczny foraminotomii przez tzw. dziurkê do klucza (wg Rappoprt L.H i O Leary P. ). Neuroskop 2004, nr 6 153

6 przyœrodkowej czêœæ stawu miêdzykrêgowego, przylegaj¹cej do niego czêœæ ³uku krêgowego i wiêzad³a óltego. Do usuniêcia struktur kostnych u ywa siê wiertarki wysokorotowej i kleszczyków Kerrrison a. W celu lepszego uwidocznienia korzenia nerwowego i zachy³ka ocznego kana³u krêgowego mo na poszerzyæ do oku foraminotomiê, ale nie mo na naruszyæ ci¹g³oœci stawu miêdzykrêgowego, gdy zak³óci³oy to stailnoœæ krêgos³upa. Tak przygotowane pole operacyjne pozwala na uwidocznienie uwypuklonego kr¹ ka miêdzykrêgowego lu wolnego fragmentu dysku, który uciska i przemieszcza korzeñ nerwowy. Nale y unikaæ przemieszczania opony twardej pokrywaj¹cej rdzeñ krêgowy. Przy pomocy delikatnych kleszczyków kostnych i ³y eczek dokonuje siê uwolnienia z ucisku korzenia nerwu rdzeniowego (6, 7). W podsumowaniu nale y stwierdziæ, e wyór postêpowania operacyjnego w dyskopatii szyjnej uzale - niony jest od stanu neurologicznego chorego oraz charakteru i umiejscowienia przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego. Piœmiennictwo 1. Bailey R.W., Badgley C.E.: Stailization of the cervical spine y anterior fusion. J Bone Joint Surg. 1960, 42(A), Cloward R.B.: The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J. Neurosurg. 1958,15, Dowd G.C., Wirth.P.: Anterior cervical discectomy: is fusion necessary? J. Neurosurg., Spine 1, 1999, 90, Haftek J.: Dojœcie przednie w zaiegach operacyjnych na krêgos³upie szyjnym. Neurol. Neurochir. Pol. 1972, 6, Jankowski R., Nowak S., ukiel R., Sokó³ B.: Zastosowanie cementu akrylowego do wewnêtrznego usztywnienia krêgos³upa w operacjach neurochirurgicznych Neurol. Neurochir. Pol. 2001, 6, Rappoport L.H., O Leary P..: Cervical Disc Disease. W: The Textook of Spinal Surgery. Red. K.H. Bridwell., R.L. De Wald, 2 nd ed., Lippincott Raven Pulishers, Philadelphia 1997, Scoville W.B., Dohrmann G.I., Corkill G.: Late results of cervical disc surgery. J. Neurosurg. 1976, 45, Sekhon L.H.S.: Cervical Arthroplasty in the Management of Spondylotic Myelopathy. J. Spin. Disord & Tech. 2003,16, S³oniewski P., Zieliñski P., Nosowicz J.: Stailizacja krêgos³upa cementem kostnym po dyskoidektomiach szyjnych. W: Chirurgia podstawy czaszki i zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik w neurochirurgii. Red. B.L. Imieliñski, P. S³oniewski. Wydawnictwo ATEXT. Gdañsk 1998, Smith M.D.: Cervical Spondylosis. W: The Textook of Spinal Surgery. Red. K.H. Bridwell., R.L. De Wald, 2 nd ed., Lippincott Raven Pulishers, Philadelphia 1997, Smith G.W., Roinson R.A.: The treatment of certain cervical spine disorders y anterior removal of the interverteral disc and interody fusion. J. Bone Joint Surg. 1958, 40 A, Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przyyszewskiego 49, Poznañ 154 Neuroskop 2004, nr 6