Reoperacje u chorych leczonych z powodu dyskopatii lêdÿwiowo-krzy owej. Analiza kliniczna 78 chorych

Transkrypt

1 Reoperacje u chorych leczonych z powodu dyskopatii lêdÿwiowo-krzy owej. Analiza kliniczna 78 chorych Reoperation after lumbar disc surgery. Clinical analysis of 76 cases Nikodem Horst, Aleksandra Jaworucka, Roman Jankowski z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM im K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. Stanis³aw Nowak Streszczenie Analiz¹ kliniczn¹ objêto 78 chorych reoperowanych z powodu nawrotu objawów choroby po operacjach przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu w latach W badanym materiale by³o 55 (70%) mê czyzn i 23 (30%) kobiet. Œrednia wieku chorych wynosi³a 39 lat. Celem pracy by³o przedstawienie ró nych przyczyn, które nadal pomimo leczenia operacyjnego powodowa³y objawy ucisku na korzenie nerwowe. Przed reoperacj¹ w 87% przyp. wykonano badanie MR i w 31% przyp. badanie KT odcinka lêdÿwiowo-krzy owego krêgos³upa. Na podstawie badañ neuroradiologicznych i obrazu œródoperacyjnego ustalono, e przyczyn¹ dolegliwoœci by³y: nawrotowa przepuklina operowana na tym samym poziomie 24 (31% przyp.), przepuklina kr¹ ka miêdzykrêgowego na s¹siednim poziomie 17 (23%), blizna oko- ³okorzeniowa 21 (27%) oraz restenoza kana³u krêgowego 16 (20%) przyp. Obserwowano zadawalaj¹ce wyniki operacji u chorych z nawrotow¹ przepuklin¹ kr¹ ka miêdzykrêgowego na s¹siednim poziomie krêgos³upa, restenoz¹ kana³u krêgowego i/ lub otworu miêdzykrêgowego i nawrotow¹ przepuklin¹ operowan¹ na tym samym poziomie (zadowalaj¹ce wyniki leczenia stwierdzono, odpowiednio w 100%, 87% i 79% przyp.), gorsze u chorych z blizn¹ oko³okorzeniow¹ (zadowalaj¹ce wyniki obserwowano tylko w 61% przyp.). Wynik leczenia operacyjnego zale- y od przyczyny ucisku korzeni nerwowych. 66 Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Summary A clinical analysis comprised 78 patients who underwent reoperation because of persistent or recurrent symptoms after lumbar disc surgery at the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology University of Medical Sciences in Poznañ, in the years There were 55 (70%) males and 23 (30%) females (an average age was 39 years). The aim of the study was to present the influence of different clinical factors that continued to cause the symptoms of nervous roots compression in spite of the surgery. Prior to reoperation in 87% of cases MRI was done and 31% of patients had CT examination of the lumbo - sacral region of the vertebral column. The neuroradiological and surgical findings included a recurrent disc herniation in 24 (31%) cases, new herniation at another level in17 (23%) cases, scar formation in 21 (27%) cases and secondary spinal and/or foraminal stenosis in 16 (20%) cases. In patients with herniation at other level, secondary spinal and/or foraminal stenosis and recurrences of lumbar disc herniation satisfactory results were obtained in 100%, 87% and 79%, respectively. In patients with scar formations the outcome was much less satisfactory (in 61%). The results of the reoperation were related to the cause of nervous roots compression. S³owa kluczowe: przepuklina kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym, reoperacja, wynik leczenia Key words: lumbar disc herniation, reoperation, outcome Wstêp Ból w plecach, rwa kulszowa, ubytkowe objawy neurologiczne wystêpuj¹ u 5 do 20% chorych po operacjach przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa (2,7,13,14). Brak remisji dolegliwoœci i objawów bezpoœrednio po zabiegu operacyjnym mo e byæ spowodowany ró nymi czynnikami:

2 operacj¹ przeprowadzon¹ na niew³aœciwym poziomie; pozostawieniem wolnego fragmentu przepukliny w kanale krêgowym; usuniêciem niewystarczaj¹cej objêtoœci przepukliny; zapaleniem struktur nerwowych kana³u krêgowego, opon mózgowo-rdzeniowych, przestrzeni nadtwardówkowej, elementów kostnych krêgu i kr¹ - ka miêdzykrêgowego; nieadekwatnym uwolnieniem z ucisku struktur nerwowych u chorych z w¹skim kana³em krêgowym; przepuklin¹ na s¹siednim poziomie krêgos³upa, która nie zosta³a rozpoznana przed operacj¹; uszkodzeniem korzeni nerwu rdzeniowego; wspó³istniej¹cym zewn¹trzkrêgos³upowym uciskiem nerwu rdzeniowego; polineuropati¹. Przyczyny niepowodzeñ zwi¹zanych z leczeniem operacyjnym, które manifestuj¹ siê po kilku miesi¹cach lub latach upatruje siê w prawdziwym (na tym samym poziomie) nawrocie dyskopatii, powstaniu przepukliny na innym poziomie, zrostach (bliznach) w przestrzeni nadtwardówkowej kana³u krêgowego lub oko³okorzeniowych, restenozie kana³u krêgowego lub otworu miêdzykrêgowego i niestabilnoœci (1,3,8,14). Celem pracy jest przedstawienie ró nych przyczyn, które nadal pomimo leczenia operacyjnego przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego powodowa³y objawy ucisku na korzenie nerwowe. Materia³ i wyniki Analiz¹ kliniczn¹ objêto 78 chorych reoperowanych z powodu nawrotu objawów choroby, po operacjach przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego, w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu w latach W przedstawionym materiale by³o 55 (70%) mê - czyzn i 23 (30%) kobiety. Œrednia wieku chorych wynosi³a 39 lat. Przed pierwsz¹ operacj¹ 23 (29%) osoby znajdowa³y siê na rencie inwalidzkiej, z powodu choroby krêgos³upa. Ubytkowe objawy neurologiczne oraz dysfunkcjê zwieraczy pêcherza i odbytu przed pierwsz¹ operacj¹ stwierdzono w 17 (22%) przypadków. U 55 (70%) chorych ustalono rodzaj badania diagnostycznego, które wykaza³o wskazania do pierwszej operacji przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego. Najczêœciej wykonywano MR (31 przyp.), a rzadziej radikulografiê (13 przyp.) i KT odcinka lêdÿwiowo-krzy owego krêgos³upa (9 przyp.) Do kolejnej reoperacji zakwalifikowano 10 (13%) pacjentów. W innym szpitalu pierwsz¹ operacjê przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego przeprowadzono u 13 (17%) chorych. Ostre przeci¹ enie krêgos³upa przed reoperacj¹ podawa³o 12 (15%) osób. Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Wskazaniem do reoperacji by³y: nawrotowa przepuklina operowana na tym samym poziomie u 24 (31%) chorych, przepuklina kr¹ ka miêdzykrêgowego na s¹siednim poziomie u 17 (23 %), blizna oko³okorzeniowa u 21 (27%) i restenoza kana³u krêgowego i/lub otworu miêdzykrêgowego u 16 (20%) (tab. 1). Tabela 1. Przyczyny reoperacji Wskazania do reoperacji L. przyp. (n = 78) wznowa dysku na poziomie operacji 24 (31%) dysk na s¹siednim poziomie 17 (23%) blizna oko³okorzeniowa 21 (27%) restenoza kana³u krêgowego 16 (20%) Czas o od pierwszej do kolejnej operacji wynosi³ od 1 miesi¹ca do 20 lat (œrednio 3 lata i 11 miesiêcy). Niezale nie od przyczyny ucisku struktur nerwowych u wiêkszoœci - 43 (55%) przyp. czas od pierwszej operacji do reoperacji wynosi³ powy ej dwóch lat. Interwencja operacyjna w 28 (36%) przyp. zosta³a przeprowadzona w czasie od 6 do 24 miesiêcy i tylko w 7 (9%) przyp. przed up³ywem 6 miesiêcy od pierwszej operacji. Œredni czas od pierwszej operacji do reoperacji wynosi³ 5 lat i 2 miesi¹ce we wznowie dysku na poziomie operacji, 4 lata i 5 miesiêcy w obecnoœci dysku na s¹siednim poziomie, 3 lata w przypadkach blizny oko³okorzeniowej i 2 lata i 5 miesiêcy w restenozie kana³u krêgowego (tab. 2). Najczêœciej wykonywanym badaniem diagnostycznym, na podstawie którego kwalifikowano chorych do reoperacji by³ MR krêgos³upa (87% przyp.). Badanie KT przeprowadzono u 21 (31%) i radikulografiê (R) u 6 (8%) pacjentów. W przypadkach wznowy dysku na poziomie operacji i obecnoœci dysku na s¹siednim poziomie wystarczaj¹cym okaza³o siê jedno badanie neuroobrazowe. Do ustalenia wskazañ do operacji w przypadkach blizny oko³okorzeniowej i restenozy kana³u krêgowego u 17 (46%) osób wykonano dwa lub wiêcej badañ diagnostycznych (tab. 3). Rwa kulszowa jedno, -obustronna, ból w okolicy lêdÿwiowo-krzy owej wystêpowa³y u wszystkich chorych. Ubytkowe objawy neurologiczne stwierdzano najczêœciej u pacjentów ze wznow¹ dysku na poziomie operacji (58% przyp.) i z blizn¹ oko³okorzeniow¹ (48% przyp.), a rzdziej u chorych z dyskiem na s¹siednim poziomie (41% przyp.) i restenoz¹ kana³u krêgowego (25% przyp.). Dysfunkcjê zwieraczy pêcherza i odbytu odnotowano w pojedynczych przypadkach, poza grup¹ chorych ze wznow¹ dysku na poziomie operacji (tab. 4). 67

3 Tabela 2. Czas od pierwszej operacji do reoperacji L. przyp. Czas do reoperacji + (n = 78) < >24 Przyczyny n= 7 n=28 n=43 (9%) (36%) (55%) wznowa dysku na poziomie operacji dysk na s¹siednim poziomie bliznaoko³okorzeniowa restenoza kana³u krêgowego i/lub otworu miêdzykrêgowego (miesi¹ce) Tabela 3. Badania diagnostyczne przed reoperacj¹ L. przyp. Badanie neuroobrazowe (n = 78) MR KT R Przyczyny n=68 n= 24 n=6 (87%) (31%) (8%) wznowa dysku na poziomie operacji dysk na s¹siednim poziomie blizna oko³okorzeniowa 21* restenoza kana³u krêgowego 16** * 5 przyp. MR i KT, 2 przyp. MR, KT i radikulografia ** 9 przyp. MR i KT, 1 przyp. MR, KT i radikulografia Tabela 4. Objawy przed reoperacj¹ L. przyp. Objawy neurologiczne (n = 78) bólowe ubytkowe dysfunkcja Przyczyny zwieraczy n=78 n=35 n=3 (45%) (4%) wznowa dysku na poziomie operacji (58%) 0 dysk na s¹siednim poziomie (41%) 1 blizna oko³okorzeniowa (48%) 1 restenoza kana³u krêgowego (25%) 1 Tabela 5. Wyniki leczenia L. przyp. Wynik* ca³kowita czêœciowa remisja brak poprawy Przyczyny (n = 78) n=30 n=34 n=14 (38%) (44%) (18%) wznowa dysku na poziomie operacji (21%) dysk na s¹siednim poziomie blizna oko³okorzeniowa (39%) restenoza kana³u krêgowego (13%) * ocena intensywnoœci bólu 68 Neuroskop 2003, tom1, nr 5

4 Wybór techniki operacyjnej uzale niony by³ od przyczyny reoperacji. Technika oszczêdna operacji by³a ograniczona do refenestracji (fenestracji) w przestrzeni miêdzy³ukowej, ewentualnie do zdjêcia 1/3 dolnego brzegu wy ej po³o onego ³uku krêgu i wykonaniu czêœciowej przyœrodkowej facetektomii. W ka - dym przypadku poza usuniêciem przepukliny z kana- ³u krêgowego dokonywano czêœciowego usuniêcia materia³u kr¹ ka miêdzykrêgowego z przestrzeni miêdzykrêgowej. Tê technikê operacji zastosowano u osób z wznow¹ na poziomie operacji i przepuklin¹ dysku na s¹siednim poziomie. Technika poszerzona obejmowa³a hemilaminektomiê jedno- lub obustronn¹, czêœciow¹ przyœrodkow¹ facetektomiê i foraminotomiê. Tym sposobem operowano chorych z blizn¹ oko³okorzeniow¹ i z restenoz¹ kana³u krêgowego lub/i otworu miêdzykrêgowego. U osób z blizn¹ oko- ³okorzeniow¹ po wypreparowaniu korzenia nerwu rdzeniowego ze zrostów opona twarda pokrywana by- ³a tkank¹ t³uszczow¹. Wyniki leczenia oceniano przed zwolnieniem chorego z kliniki (tab. 5). G³ównym kryterium oceny by³o zmniejszenie intensywnoœci bólu. Wyniki zadowalaj¹ce (ca³kowita lub czêœciowa remisja bólu) by³a obserwowana u pacjentów reoperowanych z powodu dysku na s¹siednim poziomie (100% przyp.), - restenozy kana³u krêgowego lub/i otworu miêdzykrêgowego (87% przyp.), rzadziej wznowy dysku na poziomie operacji (79% przyp.) i blizny oko³okorzeniowej (61% przyp.). Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Omówienie Nawrotowe przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego wystêpuj¹ z czêstoœci¹ od 5 do 12,5% (1,7,14). Rozpoznanie nawrotowej przepukliny jest uzasadnione, gdy okres od operacji jest d³u szy od 6 miesiêcy oraz przepuklina znajduje siê na poziomie wykonanej operacji, po tej samej stronie lub przeciwnej. Analiza naszego materia³u jak i dostêpnego piœmiennictwa wykaza³a, e innymi najczêstszymi przyczynami reoperacji s¹: przepuklina dysku na innym poziomie, blizna oko³okorzeniowa i restenoza kana³u krêgowego i otworów miêdzykrêgowych (1,2,3,13,14). Do czynników ryzyka nawrotowej przepukliny lub innych zmian w krêgos³upie, które s¹ przyczyn¹ reoperacji nale ¹: os³abieniem pierœcienia w³óknistego, p³eæ mêska (m³ody wiek), ostre przeci¹ enie krêgos³upa, praca fizyczna, nara enie na wibracje, palenie tytoniu, znaczne zmiany zwyrodnieniowe w kr¹ ku miêdzykrêgowym, niewystarczaj¹ce usuniêcie przepukliny (1,2,11,14). W naszym materiale ostre przeci¹ enie krêgos³upa przed reoperacj¹ zg³asza³o 12 (15%) osób. Przed podjêciem decyzji o reoperacji zalecane jest wykonanie badania MR odcinka lêdÿwiowo-krzy owego krêgos³upa z kontrastem paramagnetycznym. Po podaniu kontrastu oko³okorzeniowa blizna ulega wzmocnieniu, natomiast nawrotowa przepuklina kr¹ ka miêdzykrêgowego nie wzmacnia siê lub ulega wzmocnieniu tylko jej brzeg. Badanie KT krêgos³upa wykazuje wy szoœæ nad badaniem MR w przypadkach, gdy przyczyn¹ ucisku jest zwê enie kana³u krêgowego przez struktury kostne krêgu zmienione chorob¹ zwyrodnieniow¹, wadami wrodzonymi lub uszkodzeniem spowodowanym pierwsz¹ operacj¹ (3,13,14). Rozleg³oœæ kolejnej operacji na krêgos³upie uzale - niona jest od przyczyny ucisku struktur nerwowych. Operacje nawrotowej przepukliny j¹dra mia d ystego i przepukliny na s¹siednim poziomie s¹ przeprowadzane drog¹ refenestracji lub fenestracji (1,9). W przypadkach blizny oko³okorzeniowej i ucisku elementów nerwowych poszerzany jest zakres operacji poprzez hemilaminektomiê, foraminotomiê (2,5,10). Reoperacja nie powinna naruszaæ stabilnoœci krêgos³upa. W przypadkach uszkodzenia elementów krêgos³upa odpowiedzialnych za jego stabilnoœæ konieczna jest stabilizacja wewnêtrzna, przy pomocy klatek miêdzytrzonowych lub instrumentarium przeznasadowego (6,10). Nadal poszukuje siê skutecznych sposobów zapobiegania powstawania blizny oko³okorzeniowej po operacji dyskopatii. Poza protekcj¹ korzenia nerwowego (operacja technik¹ mikrochirurgiczn¹), dok³adn¹ hemostaza stosowane s¹ materia³y, które hamuj¹ odczyn o charakterze w³óknienia w okolicy korzenia nerwu rdzeniowego. Z ró nym powodzeniem u ywane s¹ tkanka t³uszczowa, adcon-l i inne substancje (4,12). Bardzo dobre i dobre wyniki po reoperacji uzyskiwane s¹ w zakresie od 71% do 79% przypadków nawrotowych przepuklin kr¹ ka miêdzykrêgowego, lepsze w przypadkach lokalizacji kontralateralnych ni ipsilateralnych (1,2,3,7,14). Wynik ponownej operacji uwolnienia z ucisku struktur nerwowych jest korzystny wówczas kiedy przyczyn¹ by³y nawrotowy dysk, ucisk poprzez struktury kostne, a nie zrosty oko³okorzeniowe. Na podkreœlenie zas³uguje fakt, uzyskiwania przez nas zadowalaj¹cych wyników leczenia w 87% przypadków reoperacji z powodu restenozy kana³u krêgowego i otworu miêdzykrêgowego. Zastosowana w tej grupie chorych technika operacyjna uwolnienia z ucisku struktur nerwowych, nie narusza³a stabilnoœci krêgos³upa i nie wymaga³a zastosowania stabilizacji wewnêtrznej. Reoperacja na s¹siednim poziomie koñczy siê sukcesem w 98% przypadków (3). Wyniki reoperacji z powodu blizny oko³okorzeniowej s¹ z³e. Fandino i wsp. (3) uzyskali zadowalaj¹ce wyniki leczenia tylko w 54% przypadków, co znalaz³o potwierdzenie w przedstawionym przez nas materiale. 69

5 Wnioski 1. Wskazania do reoperacji w przypadku niepowodzeñ po leczeniu operacyjnym przepukliny kr¹ ka miêdzykrêgowego w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³upa wynikaj¹ z ró nych przyczyn. 2. Najlepsze wyniki uzyskaliœmy u chorych z wypadniêtym dyskiem na s¹siednim poziomie i w przypadkach restenozy kana³u krêgowego i/lub otworu miêdzykrêgowego. Piœmiennictwo 1. Cinotti G., Gumina S., Giuseppe G.: Contralateral Recurrent Lumbar Disc Herniation. Results of Discectomy Compared With Those in Primary Herniation. Spine 1999, 24, Connolly E.S.: Surgery for reccurrent lumbar disc herniation. Clin. Neurosurg. 1992, 39, Fandino J., Botana C., Viladrich, Gomez - Bueno J.: Reoperation After Lumbar Disc Surgery: Results in 130 Cases. Acta Neurochirur. (Wien) 1993, 122, Gasiñski P., Radek M., JóŸwiak J., yczak P.: Blizna oponowa w operacjach odcinka lêdÿwiowego krêgos³upa - mechanizm powstawania, problemy kliniczne i próby profilaktyki. Neurol. Neurochir. Pol. 2000, 34, Getty C.J.M., Johnson J.R., Kirwan E. O'G., Sullivan M.F.: Partial undercutting facetectomy for bony entrapment of the lumbar nerve root. J. Bone Joint Surg. 1981,63(B), Jun B. Y. : Posterior Lumbar Interbody Fusion With Restoration of Lamina and Facet Fusion. Spine 2000, 8, Kazuhiro Ch., Toyama Y., Hirabayashi K.: Long -Term Outcomes of Standard Discectomy for Lumbar Disc Herniation. A Follow-Up Study of More Than 10 Years. Spine 2001, 26, Kleiner J.B., Donaldson W.F., Curd J.G., Thorne R.P.: Extraspinal Cause of Lumbosacral Radiculopathy. J. Bone Joint Surg. 1991, 73(A), Kloc W., Imieliñski B.L., Wasilewski W., Jende P., Puzyrewski R.: Wielokrotne operacje przepuklin j¹dra mia d ystego w odcinku lêdÿwiowym. Neurol. Neurochir. Pol. 1999, 33, Masferrer R., Gomez C.H., Karahalios D. G., Sonntag V.K.H.: Efficacy of pedicle screw fixation in the treatment of spinal instability and faild back surgery: a 5-year review. J. Neurosurg. 1998, 89, Osti O.L., Vernon-Roberts B., Fraser R.D.: Anulus tears and intervertebral disc degeneration. An experimental study using an animal model. Spine 1990, 15, Quist J.J., Dehert W.J.A., Meij B.P., Visser W.J., Oner F.C., Hazewinkel H.A.W., Verbout A.J.: The prevention of peridural adhesions. A comparative long-term histomorphometric study using a biodegradable barrier and a fat graft. J. Bone Joint Surg 1998, 80(B), Spencer D.L., Bernstein A.J.: Lumbar Intervertebral Disc Surgery. W: The Textbook of Spinal Surgery. Red.: K.H. Bridwell., R.L. De Wald, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997, Suk K.S, Lee H. M., Moon S.H., Kim N.H.: Recurrent Lumbar Disc Herniation. Results of Operative Management. Spine 2001, 24, Adres: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM Poznañ ul. Przybyszewskiego Neuroskop 2003, tom1, nr 5