Tomasz Borkowski Klinika Urologii Warszawski Uniwersytet Medyczny 24-25 maja, 2013 Jastrzębia Góra
100% 90% 80% 70% 60% 50% 80 95 40% 30% 20% 10% 0% 20 Przed 20 laty Ograniczony Rozsiany 5 Obecnie Ryan CJ, Small EJ. Early versus delayed androgen deprivation for prostate cancer: new fuel for an old debate. J Clin Oncol 2005;23: 8225 31.
PSA/masa guza Śmierć SRE Wstępne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia ADT Przerzuty do kości Czas rak stercza oporny na kastrację PSA = prostate specific antigen, ADT = androgen deprivation therapy, SRE = skeletal related events
Scand J Urol Nephrol. 2012 Mar 1. Very late prostate cancer local recurrence 23 years after radical prostatectomy. Liedberg F, Olsson H, Sundqvist P. Source Department of Urology, Skåne University Hospital, Malmö, Sweden. Abstract Abstract Recurrence after radical prostatectomy occurs most frequently during the first 5 years after surgery. Later recurrences have, however, been described. This report describes a case with local recurrence 23 years after radical prostatectomy.
Po RP - PSA > 0,2ng/ml EAU Guidelines Po RTX wzrost PSA o 2ng/ml ponad nadir 2006 RTOG-ASTRO Consensus conference
Stężenie PSA 3-letniej obserwacji po PR Wzrost PSA w kolejnych pomiarach 0,2 ng/ml 49% 0,3 ng/ml 62% 0,4 ng/ml 72%
GRUPA RYZYKA ADT Low-risk, localised PCa: ct1-t2a i Gleason score 2-6 i PSA < 10 ng/ml NIEZALECANA bez wpływu na OS i CSS Intermediate-risk, localised PCa: ct2b-t2c lub Gleason score = 7 lub PSA 10-20 mg/ml ZALECANA 6mc Poprawa OS i CSS High-risk localised PCa: ct3a lub Gleason score 8-10 lub PSA > 20ng/ml ZALECANA 3lata Poprawa OS i CSS
10 609 pts = >wznowa biochemiczna 1684 Po 10 latach u pts z Gleason 6 bez badania PSA
Radioterapia Prostatektomia Radykalna META(+) 30-40% 8 lat 5 lata PSA ZGON Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA et al: Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA1999; 281: 1591
Każda wznowa kliniczna była poprzedzona wcześniejszą wznową PSA
1973 642 450 pts z BCR (PSA 2ng/ml) pts nie leczonych do czasu przerzutów pts z pełnymi danymi włączonych do analizy
Mediana przeżycia wolnego od przerzutów 1-15 lat
Freedland et al. JAMA. 2005 Jul 27;294(4):433-9.
Freedland et al. JAMA. 2005 Jul 27;294(4):433-
Freedland et al. JAMA. 2005 Jul 27;294(4):433-9.
Mediana przeżycia nie została osiągnięta po 16 latach obserwacji od wystąpienia wznowy biochemicznej Czynniki ryzyka zgonu z powodu PCa Krótki PSA DT 3.0-8.9 miesięcy Gleason score 8-10 Czas od operacji do wznowy 3lat Freedland et al. JAMA. 2005 Jul 27;294(4):433-9.
Tylko 22.9% pacjentów ze wznową biochemiczną rozwinęło wznowę kliniczną 14 632 po RRP (90% - T1,T2, 70% - Gleson 6) 2426 wznowa biochemiczna PSA >0,4ng/ml Czynniki ryzyka progresji klinicznej i zgonu z powodu CaP : podeszły wiek, wysoki Gleason score, T, PSA DT
16% śmiertelność specyficzna dla raka
The 15-year prostate cancer specific mortality risk was: 0.8% to 1.5% for T2 2.9% to 10% for ECE 15%-27% for SVI 22%-30% for N+ 26% to 37%, for GS 8-10
The risk of PCSM at 15 yr among men with: pathologic Gleason score 8 10 26 37% SVI 22 27%, Men with these pathologic features appear to be a cohort with a sufficiently increased risk of BCR and PCSM for whom adjuvant RT may be justified
Long IBF Long IBF Long interval to BCF >18 miesięcy Short interval to BCF < 18 miesięcy
Wznowa biochemiczna Wznowa miejscowa wznowa odległa lub w. miejscowa i odległa
Lange PH et al. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989;141(4):873-9, Trapasso et al. The incidence and significance of detectable levels of serum prostate specific antigen after RP. J Urol 1994;152(5 Pt 2):1821-5. Taylor JM, Griffith KA, Sandler HM. Definitions of biochemical failure in prostate cancer following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50(5):1212-9. Po leczeniu operacyjnym Wznowa miejscowa (prawdopodobieństwo 80%) PSA po 3 latach PSA DT > 11 miesięcy PSA velocity < 0,75ng/ml Wznowa odległa (prawdopodobieństwo 80%) PSA within the first 1-2 years PSA DT 4-6 miesięcy PSA velocity >0,75ng/ml Gleson score 6 Gleson score 8-10 Stadium pt3a, ptx R1. Po radioterapii Stadium pt3b, ptxpn1 Późno i wolno rosnące PSA jest jedynym znakiem wznowy miejscowej
DRE TRUS ± biopsja loży po prostatektomii CT MRI (e MRI) scyntygrafia positron emission tomography (PET) Jakiekolwiek procedury diagnostyczne powinny być wykonywane jedynie w przypadku kiedy będą wiązały się z konsekwencjami terapeutycznymi (EAU Guidelines)
DRE -mała czułość - 5,5% pts wyczuwalne zmiany MRI mała czułość przy PSA<1ng/ml PET/ CT z choliną mała czułość przy PSA <1ng/ml TRUS i biopsja wyniki korelują z PSA PSA < 1 ng/ml PSA > 1 ng/ml 25% Bx(+) 71% Bx(+) PSA > 2 ng/ml i TRUS (-) ryzyko wznowy lokalnej jest bardzo małe Scattoni BJU 2004;93:680-688
Zmiany wyczuwalne palpacyjnie i widoczne w USG w 80% są potwierdzone w BX.
Ma ograniczoną użyteczność w diagnozowaniu wczesnej wznowy biochemicznej Ryzyko wykrycia zmian w kościach przy PSA <10 ng/ml - 1% Scyntygrafia powinna być wykonywana: PSA >10 20 ng/ml PSADT (< 6 months) lub PSA velocity (> 0.5 mg/ml/mc
Median prostate specific antigen was 31.9 ng/ml J Urol. 2010 Jul;184(1):157-61
Wznowa biochemiczna RP Radioterapia Radioterapia Salvage RP Cryo HIFU
Adjuwantowa RT jest wdrażana po operacji przy niewykrywalnym stężeniu PSA Adjuwantowa RT jest zazwyczaj rozpoczynana w przeciągu 4 mc po operacji Ratująca RT jest stosowana w przypadku wykrywalnego i rosnącego PSA
SWOG 8794 EORTC 22911 patients 425 (pt3 or PSM in pt2-pt3) 1005 - pt3(84%) or PSM (16%) dose 60 64 Gy conventional 60-Gy conventional PSA >0,2ng/ml 33% at randomisation 30% at randomisation Salvage RT 33% at median PSA 1,0 ng/ml 51% clinical local recurrence Follow -up 13 years 10,6 years bpfs (PSA ) improved improved met-free survival improved no difference overall survival improved no difference
SWOG 8794 EORTC 22911 patients 425 (pt3 or PSM in pt2-pt3) 1005 - pt3(84%) or PSM (16%) dose 60 64 Gy conventional 60-Gy conventional PSA >0,2ng/ml 33% at randomisation 30% at randomisation Salvage RT 33% at median PSA 1,0 ng/ml 51% clinical local recurrence Follow -up 13 years 10,6 years bpfs (PSA ) improved improved met-free survival improved no difference overall survival improved no difference who benefits all subgroups PSM (both high GS & SVI)
EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 8 ( 2 0 1 2 ) 8
Brak randomizowanych badań prospektywnych Działamy przez analogię do Miejscowo zaawansowanego raka stercza Rozsianego (M+) raka stercza Z nadzieją uzyskania korzyści jak w raku miejscowo zawansowanym
6401 po RP (1990 1999) N0 Bez neoadiuwantowej ADT Bez adiuwantowej RT Porównanie wczesnej do odroczonej ADT Ocena: przeżycia bez progresji klinicznej(pfs) przeżycia specyficznego dla raka(css) Siddiqui, S.A., et al., Timing of androgen deprivation therapy and its impact on survival after radical prostatectomy: a matched cohort study. J Urol, 2008. 179(5): p. 1830-7;.
ADT : 5% ADT : 3% AD : 0 at 10 y. T: 95 % UT: 90 % at 10 y. T: 98 % UT: 95 % at 10 y. T: 83 % UT: 83 % Siddiqui, S.A., et al., Timing of androgen deprivation therapy and its impact on survival after radical prostatectomy: a matched cohort study. J Urol, 2008. 179(5): p. 1830-7; discussion 1837.
in the overall cohort early HT did not impact clinical metastases Moul JW, Wu H, Sun L, McLeod DG, Amling C, Donahue T, Kusuda L, Sexton W, O'Reilly K, Hernandez J et al.: Early versus delayed hormonal therapy for prostate specific antigen only recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. J Urol. 171: 1141-7, 2004.
Moul JW, Wu H, Sun L, McLeod DG, Amling C, Donahue T, Kusuda L, Sexton W, O'Reilly K, Hernandez J et al.: Early versus delayed hormonal therapy for prostate specific antigen only recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. J Urol. 171: 1141-7, 2004.
Wznowa biochemiczna występuje często w grupie wysokiego ryzyka Nie każda wznowa biochemiczna wymaga leczenia PSA DT, Gleason score 8-10, naciek SV, wznowa w krótkim czasie po leczeniu są istotnymi czynnikami ryzyka progresji i zgonu z powodu raka Użyteczność badań diagnostycznych jest ograniczona przy nikim PSA Adjuwantowa RT poprawia PFS być może również OS Ratująca RT zapewnia najlepsze wyniki kiedy rozpoczęta przy PSA <0,5 ADT poprawia wyniki leczenia u pacjentów z agresywną chorobą i N1.