Rola brachyterapii w leczeniu wznowy miejscowej raka stercza

Transkrypt

1 Rola brachyterapii w leczeniu wznowy miejscowej raka stercza dr hab. med. Roman Makarewicz, prof. UMK Katedra i Klinika Onkologii i Brachyterapii Collegium Medicum UMK Centrum Onkologii w Bydgoszczy JASTRZĘBIA GÓRA

2 USA Epidemiologia raka stercza nowych zachorowań chorych leczonych radykalnie, w tym radioterapia (EBRT) chorych po radioterapii ma nawrót choroby, wznowy miejscowe Mettlin CJ et al. The National Cancer data base report on increased use of brachytherapy for treatment of patients with prostate cancer in the USA. Cancer 1999:86; JASTRZĘBIA GÓRA

3 Częstość izolowanych wznów miejscowych U 50% chorych,, u których odnotowano niepowodzenie leczenia po prostatektomii, nawrót choroby ma charakter wznowy miejscowej, jako jedynego miejsca niepowodzenia leczenia leczenie operacyjne wznowa biochemiczna wznowa miejscowa JASTRZĘBIA GÓRA

4 Częstość izolowanych wznów miejscowych U 70% chorych, u których odnotowano niepowodzenie leczenia po radioterapii, nawrót choroby ma charakter wznowy miejscowej, jako jedynego miejsca niepowodzenia leczenia radioterapia wznowa biochemiczna ~ 400 wznowa miejscowa ~ 300 JASTRZĘBIA GÓRA

5 Wznowa biochemiczna po prostatektomii i co dalej? Według urologów amerykańskich * 13% teleradioterapia 54% obserwacja i interwencja w przypadku pojawienia się ognisk nowotworu 31% hormonoterapia * Ornstein DK i wsp. Evaluation and management of men whose radical prostatectomies failed : results of an international survey. Urology 1998;52; JASTRZĘBIA GÓRA

6 Czy wznowa biochemiczna po prostatektomii wiąŝe się z progresją kliniczną? Średni czas jaki upływa od progresji biochemicznej do klinicznej wynosi 3-8 lat. JASTRZĘBIA GÓRA

7 Czynniki ryzyka wznowy miejscowej po prostatektomii i/lub radioterapii PSA przed leczeniem > 10 ng/ml stopień Gleasona 7 (+) margines leczenia chirurgiczego T 3 PSA oznaczalny 4 tygodnie po prostatektomii D c < 66 Gy JASTRZĘBIA GÓRA

8 Wznowa miejscowa czy proces uogólniony? Wznowa miejscowa Wznowa uogólniona Wznowa biochemiczna > 2 lat 2 lat PSA DT > 6 m-cy/10 m-cy 6 m-cy GS 7 > 7 Nadir PSA po leczeniu > 1 ng/ml > 1 ng/ml Margines (+) PSA przed leczeniem > 10 ng/ml ryzyka ryzyka JASTRZĘBIA GÓRA

9 Diagnostyka wznowy miejscowej Badania PSA Badania obrazowe TRUS NMR Spektroskopia NMR PET (cholina C 11 ) ProstaScint JASTRZĘBIA GÓRA

10 Spektroskopia MR Porównanie widm z obszaru raka i prawidłowej tkanki strefy obwodowej JASTRZĘBIA GÓRA

11 Obrazowanie biologiczne JASTRZĘBIA GÓRA

12 MR badanie dynamiczne JASTRZĘBIA GÓRA

13 Zastosowania morfologicznego MR i spekroskopii MR 1. Lokalizacja ogniska u pacjentów z ujemnym TRUS 2. Lokalizacja ogniska u pacjentów z (-)( ) TRUS i z (-)( biopsją sekstantową 3. Ocena penetracji przez torebkę 4. Optymalizacja radioterapii (brachyterapia( 125I) 5. Ocena efektów hormonoterapii 6. Poszukiwanie wznowy po RTG TH JASTRZĘBIA GÓRA

14 Wznowa miejscowa i co dalej? Obserwacja Hormonoterapia Prostatektomia Brachyterapia Krioterapia Termoablacja JASTRZĘBIA GÓRA

15 TAK Czy wdroŝenie brachyterapii wymaga potwierdzenia histopatologicznego wznowy miejscowej? PSA 1,0 ng/ml 25% chorych biopsja (+) PSA > 1,0 ng/ml 71% chorych biopsja (+) Shekarriz B et al. Vesicourethral anastomosis biopsy after radical prostatectomy : predictive value of PSA and pathologic stage. Urology 1999;54: JASTRZĘBIA GÓRA

16 Rola brachyterapii? Wznowa miejscowa u chorych po prostatektomii i radioterapii po prostatektomii po radioterapii JASTRZĘBIA GÓRA

17 WaŜne pytania 1. Którzy chorzy odniosą korzyści z leczenia ratującego? 2. Czy moŝemy zidentyfikować chorych, którzy odpowiedzą na leczenie? 3. Czy moŝemy przewidzieć toksyczność leczenia ratującego? 4. Jeśli nie brachyterapia to jakie inne opcje mogą przynieść poŝądane korzyści? JASTRZĘBIA GÓRA

18 Techniki brachyterapii LDR (Pd-103, J-125) /7 artykułów/ HDR (Ir-192) /3 artykuły/ JASTRZĘBIA GÓRA

19 HDR czy LDR Zalety HDR Brak zmian V stercza w trakcie leczenia Brak migracji źródeł MoŜliwość optymalizacji i poprawy implantu Korzyści radiobiologiczne Bezpieczeństwo Niski koszt leczenia Wady HDR Kilka zabiegów Krótki czas doświadczeń z metodą JASTRZĘBIA GÓRA

20 Wznowa miejscowa raka stercza po radioterapii rola brachyterapii Autor Izotop Dawka N bned (%) Uwagi 3 lata 5 lat Grado (1999) I Gy 49 pts npsa < % 5 lat Pd Gy npsa > % 5 lat Beyer (1999) I 125 Pd Gy 90 Gy 30 pts GS 6 PSA < 10 Lee (2008) Pd Gy 21 pts Tharp (2008) Ir 192 HDR 7 pts. 71% (mediana 56 m-cy.) Lee (2007) HDR 36 Gy/6fr. 21 pts 89% 2 lata GS 7 PSA < 10 SVI ECE Tena (2006) HDR Gy/6fr. 88% 2 lata JASTRZĘBIA GÓRA

21 Wznowa miejscowa raka stercza po prostatektomii rola brachyterapii Autor N Dawka bned Niehott (2005) 35 30Gy EBRT 2x15Gy BT lub 40 Gy EBRT 2x15Gy BT 24 m-ce 31% 42% JASTRZĘBIA GÓRA

22 Kovacs i wsp Losa i wsp. 32% 23% 14% Dawka (BED) Choo i wsp. Prawdopodobieństwo przeŝycia 4 letniego wolnego od wznowy biochemicznej w zaleŝności od dawki promieniowania dla chorych z kliniczną wznową miejscową raka stercza Choo i wsp. Salvage RT for rising PSA of clinicaly palpable local reccurrence following prostatectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51: Losa A i wsp. Salvage brachytherapyfor local reccurrence after radical prostatectomy and subsequent external beam radiotherapy. Urology 2003;62: # Kovacs G. Fractionated perined high-dose-rate temporary brachytherapy combined with external beam radiation therapy in the treatment of local reccurrence after radical prostatectomy. Cancer Radiother 2003;7: JASTRZĘBIA GÓRA

23 Toksyczność leczenia Ból 6% Krwiomocz 4 20% Nietrzymanie moczu 14 24% ZwęŜenie cewki 4 25% Popromienne zapalenie odbytnicy 4% Martwica, krwawienie z odbytnicy 0 5% JASTRZĘBIA GÓRA

24 Kryteria kwalifikacji 1. Badanie hp (+) 2. Przerzuty odległe (-) 3. Przewidywany czas przeŝycia > 5 lat 4. Wznowa miejscowa > 2 lat od radioterapii 5. PSA < 10? (w momencie podjęcia leczenia ratującego) 6. Czas podwojenia PSA (> 6-9 m-cy) JASTRZĘBIA GÓRA

25 Wznowa miejscowa raka stercza inne metody Autor N Metoda bned 2 lata 5 lat Donnelly (2005) 47 44% - Cohen (2004) Chin (2001) Krioterapia 57% 67% - - Izawa (2002) % Brianco (2005) 100 Prostatektomia - 55% Rogers (1995) Amling (1999) % 44% (10 lat) Nathan (2002) 14 Terapia fotonowa 64% Trachtenberg (1999) 20 Termoablacja 60% (1 rok) JASTRZĘBIA GÓRA

26 Jaki implant? Cały stercz Częściowy JASTRZĘBIA GÓRA

27 Planowanie wstępne JASTRZĘBIA GÓRA

28 JASTRZĘBIA GÓRA

29 Jak unikać powikłań? Dobry implant Vstercze < 60 cm 3 V75 pęcherz < 1 cm 3 V75 odbytnica < 1 cm 3 V125 cewka < 1 cm 3 Odwrotne planowanie (inverse planning) JASTRZĘBIA GÓRA

30 Image guided brachytherapy Planowanie wstępne Aplikacja igieł pod kontrolą USG Rekonstrukcja przestrzenna JASTRZĘBIA GÓRA

31 Wallace M.D et al. MRSI-directed salvage brachytherapy for locally recurrent adenocarcinoma of the prostate. Brachytherapy 2007;6:77. N 31 pts Czas obserwacji 25 m-cy bned 64.5% JASTRZĘBIA GÓRA

32 Wnioski 1. Rola brachyterapii w leczeniu izolowanej wznowy miejscowej raka stercza po prostatektomii jest mało poznana. 2. Analiza planów napromieniania metodą brachyterapii wskazuje na duŝe ryzyko powikłań ze strony cewki moczowej (szacowane ryzyko zwęŝeń cewki > 25%) 3. Wraz ze wzrostem dawki promieniowania czas przeŝycia wolny od progresji biochemicznej ulega wydłuŝeniu. JASTRZĘBIA GÓRA

33 Wnioski 4. Brachyterapia jest jedną ze skutecznych i dobrze tolerowanych metod leczenia wznowy miejscowej raka stercza. 5. Kwalifikacja chorych do brachyterapii powinna być szczególnie dokładna i rzetelna. 6. Celowe jest prowadzenie tego leczenia tylko w wysokospecjalizowanych ośrodkach. JASTRZĘBIA GÓRA