Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder

Transkrypt

1 Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz Klinika Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Efektywna kontrola ścisła obserwacja po leczeniu standardowym ścisły, aktywny nadzór i obserwacja po leczeniu wyłącznie operacyjnym (surveillance)

3 Efektywna kontrola Schemat aktywnej obserwacji powinien: zapewniać bezpieczeństwo być wykonalny częstotliwość wykonywanych procedur w trakcie obserwacji musi odpowiadać określonemu ryzyku nawrotu

4 Ogólne zasady obserwacji po Przy każdej wizycie leczeniu szczegółowe badanie kliniczne (dokładna ocena ww. chłonnych i jądra) kontrola poziomu surowiczych markerów AFP HCG LDH (znaczenie prognostyczne)

5 Ogólne zasady obserwacji po leczeniu Przedział czasu pomiędzy badaniami i całkowity okres trwania obserwacji powinien być dostosowany do czasu, w którym obserwuje się największe ryzyko nawrotu i uwzględniać naturalny przebieg nowotworu Badania powinny dotyczyć miejsc najczęstszej lokalizacji nawrotu i mieć wysoką wartość predykcyjną Dostępna w przypadku nawrotu terapia powinna mieć wysoki odsetek wyleczalności. Wcześniejsze włączenie leczenia (poprzedzające fazę objawów kl.) powinno znamiennie wydłużać OS W planowaniu badań należy uwzględnić ewentualne zwiększenie ryzyka wtórnych nowotworów

6 Ogólne zasady obserwacji po leczeniu Wznowa po radykalnym leczenie najczęściej w pierwszych 2. latach Najczęstsza i najefektywniejsza obserwacja w tym czasie Nawroty mogą wystąpić nawet po 5. latach Obserwacja roczna powinna być kontynuowana powyżej 2.lat Wyniki leczenia zależą od masy nowotworu Wcześniejsze wykrycie może mieć kluczowe znaczenie dla wyleczenia, szczególnie u chorych na nienasieniaki

7 Ogólne zasady obserwacji po leczeniu TK j. brzusznej czy j. brzusznej i miednicy? Znacząco wyższa dawka promieniowania Ryzyko nawrotu poza j. brzuszną niewielkie z wyjątkiem: Chorych na nasieniaka w st.i po przebytej RT (z wyłączeniem dog-leg ) Masy w j.brzusznej >5 cm W wywiadzie wnętrostwo lub orchidopeksja Naciek nowotworu na osłonkę pochwową jądra Wcześniejsze operacje w obrębie moszny Cathomas, 2010

8 Ogólne zasady obserwacji po leczeniu TK j. brzusznej czy USG? Pomimo porównywalnej czułości i swoistości brak rekomendacji dla USG z powodu braku potwierdzenia w prospektywnych badaniach. Ocena zbyt subiektywna Skany min. co 10 mm TK czy RM? Badanie kliniczne w toku, rozsądna opcja w doświadczonych ośrodkach

9 Ogólne zasady obserwacji po leczeniu Rtg kl. piersiowej (PA) czy TK? Wartość predykcyjna wyższa dla TK 1 TK = 400 rtg kl.p. (8 vs 0,02 msv)

10 Ogólne zasady obserwacji po leczeniu USG drugiego jądra Jeśli była wykonana biopsja (bez cech CIS) nie ma wskazań Chorzy wysokiego ryzyka (<30 r.ż., o niskiej objętości jądra <12 ml) - biopsja lub USG co roku/10 lat, + badanie palpacyjne Zwiększone ryzyko zachorowania na raka drugiego jądra (bez innych czynników ryzyka) - samobadanie

11 Ścisły nadzór i obserwacja Podstawowy cel leczenia nowotworów jąder w stopniu I wyleczenie bez odległych następstw terapii Optymalna strategia obserwacji -częstotliwość badań TK ryzyko indukowanych nowotworów! -3 vs 7 badań/5 lat -MR vs TK (bad. TRISST?) -zastosowanie TK o niskiej ekspozycji

12 Nasieniaki st I, zmiany zasad leczenia RT (paraaortalne + biodrowo-pachw. 30Gy/15 +/-śródp. RT dog leg 30Gy/15 RT paraaort 30 Gy/15 RT paraaort. 20 Gy/15 = Karboplatyna Ścisły nadzór

13 Nasieniaki st I (75%), charakter nawrotu u chorych po orchidektomii Ok. 80% jest wyleczonych samą orchidektomią Ryzyko nawrotu (RR) od 12 do 31%, i jest najwyższe w ciągu pierwszych 2 lat RR 5 lat po leczeniu <0,3% rocznie RR zależy od: Wielkości guza (>4 cm) Naciekania sieci jądra Czynniki ryzyka RR 12% 15% 30%

14 Dla celów właściwego zaplanowania obserwacji konieczne jest określenie czynników ryzyka dla każdej z opcji pooperacyjnego postępowania Nasieniak, st I ok.85% Opcja preferowana Leczenie uzupełniające Ścisły nadzór Opcja możliwa Opcja preferowana RR 15% RT (20Gy) 1 cykl Karbo RR 4% RR 5,3%

15 Nasieniaki st I, charakter nawrotu u chorych po orchidektomii, bez leczenia Najczęstsza lokalizacja nawrotów: Węzły paraaortalne (82%) Śródpiersie Węzły nadobojczykowe, miednicy i pachwinowe Płuco, kości Wzrost markerów u 30% RR 6-20%/5 lat, większość w ciągu 18 mcy, ale ok. 30% później), obserwacja min. 5 lat

16 Nasieniaki st I, charakter nawrotu u chorych po orchidektomii i RT lub CHT Najczęstsza lokalizacja nawrotów: Ww. chł. powyżej przepony, śródpiersie Płuca, kości Ww. chł. pachwinowe lub zew. biodrowe, a jeśli RT na paraaortalne ww chł. miednicy po RT - RR 1-2%, w ciągu 18 mcy po CHT RR 1,9-4,5% (80% w j. brzusznej)

17 Nasieniaki st I, ścisły nadzór i minimalna obserwacja Rok obserwacji Badanie kliniczne Markery Rtg kl. piersiowej TK j.brzusznej i miednicy 1-2 co 4 mce co 4 mce co 6 mcy co 6 mcy 3-10 co 12 mcy co 12 mcy - - Wg EAU, 2011

18 Ryzyko nawrotu w zależności od leczenia Nienasieniaki, st I Ścisły nadzór Limfadenektomia, RPLND CHT Naciekanie naczyń najważniejszy czynnik predykcyjny nawrotu RR 30% RR 10-20% RR 3% med. czasu R 6 mcy 80% w czasie 12 mcy 12% w drugim roku 70% przestrzeń zaot. płuca śródpiersie 90% w czasie 24 mcy kl. piersiowa i szyja Przestrzeń zaotrz.

19 Nienasienaiki st. I, ścisły nadzór, Rok obserwacji minimalna obserwacja Badanie kliniczne Markery Rtg kl. piersiowej TK j.brzusznej i miednicy 1 co 3 mce co 3 mce 2x 2x (w 3. i 12.) 2 co 3 mce co 3 mce 2x co rok co rok - - Wg EAU, 2011

20 Nienasieniaki st.i ścisły nadzór, minimalna obserwacja, po RPLND lub Rok obserwacji Badanie kliniczne CHT Markery Rtg kl. piersiowej TK j.brzusznej i miednicy 1-2 co 3 mce co 3 mce co 6 mcy co rok 3-10 co rok co rok - - Wg EAU, 2011

21 Nienasienaiki st. IA i B, ścisły nadzór i obserwacja Rok obserwacji M-ce pomiędzy wizytami (markery, rtg kl. p.) M-ce pomiędzy TK j. brzusznej Zaadoptowano z zaleceń NCCN, wersja

22 Minimalna obserwacja u chorych w II st. i w postaci uogólnionej Rok obserwacji Badanie kliniczne Markery Rtg kl. piersiowej TK j.brzusznej i miednicy TK kl. piersiowej 1-2 co 3 mce co 3 mce co 3 mce co 6 mcy wg wskazań 3-5 co 6 mcy co 6 mcy co 6 mcy wg wskazań wg wskazań Lata następne co roku co roku co roku wg wskazań wg wskazań Wg EAU, 2011

23 Ścisły nadzór i obserwacja Bezpłodność Radioterapia Wzrost ryzyka wtórnych nowotworów po 17 latach 2,6 x RT = Wzrost ryzyka chorób układu krążenia po 15 latach 2,4 x Karboplatyna brak wystarczająco długiej obserwacji

24 Następstwa leczenia Inne późne objawy niepożądane związane z leczeniem Choroby układu krążenia (zawał, miażdżyca) Neuropatia Wzrost poziomu cholesterolu Zespół metaboliczny Psychologiczne

25 DZIĘKUJĘ

26 Rok obserwacji M-ce pomiędzy wizytami (Markery, TK j. brzusznej) Rtg kl.p Co druga wizyta do 10 12