Czy wiemy jak u chorych na raka gruczołu krokowego optymalnie stosować leczenie systemowe w skojarzeniu z leczeniem miejscowym?

Transkrypt

1 Czy wiemy jak u chorych na raka gruczołu krokowego optymalnie stosować leczenie systemowe w skojarzeniu z leczeniem miejscowym? Piotr Potemski Klinika Chemioterapii Nowotworów Katedry Onkologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi II Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Jastrzębia Góra, 8-9 maja 2009

2 Jaki jest naturalny przebieg miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego?

3 Rokowanie chorych na raka gruczołu krokowego T0-2NXM0 Bez leczenia miejscowego, terapia tylko w przypadku progresji Średni czas trwania obserwacji 21 lat Rozsiew (M1) u 17% Umieralność z powodu raka 15/1000 na rok w ciągu 15 lat Johansson i wsp. JAMA 2004;291:2713

4 Rokowanie chorych na miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego (1) 767 nie leczonych miejscowo Mediana okresu obserwacji 24 lata Grupa Umieralność Umieralność z powodu raka (na 1000 na rok) Uwagi Wszyscy chorzy 33 Przez 15 lat obserwacji Wszyscy chorzy 18 Po 15 latach obserwacji Wszyscy chorzy 31 Gleason Gleason 5 12 Gleason 6 30 Gleason 7 65 Gleason Przez 20 lat obserwacji Albertsen i wsp. JAMA 2005;293:2095

5 Rokowanie chorych na miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego (2) 767 nie leczonych miejscowo Mediana okresu obserwacji 24 lata Ryzyko zgonu z powodu raka w ciągu 15 lat od rozpoznania (%) Gleason Wiek Albertsen i wsp. JAMA 2005;293:2095 Pazdur i wsp. (red.) Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 10th Edition

6 Grupy ryzyka Zaawansowanie Ryzyko wznowy Definicja Małe T1-2a i PSA < 10 ng/ml i Gleason 6 Pośrednie T2b-T2c lub PSA ng/ml lub Gleason = 7 DuŜe T3a lub PSA > 20 ng/ml lub Gleason 8-10 Regionalne Bardzo duŝe T3b-T4 N(+) Choroba przerzutowa M0 KaŜde T, N1M0 M(+) Choroba przerzutowa M1 KaŜde T, kaŝde N, M1 Miejscowe NCCN Practice Guidelines in Oncology v

7 Problemy Jaka hormonoterapia? Jakie postępowanie miejscowe? Hormonoterapia wstępna Hormonoterapia uzupełniająca Rola chemioterapii?

8 Stopień wiarygodności zaleceń Evidence-based medicine Experience-based medicine Eminence-based medicine ( The boss is always right )???

9 Rola chemioterapii w postępowaniu u chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego? Chemioterapia w ogóle nie jest stosowana!

10 Prostatektomia radykalna

11 Hormonoterapia wstępna przed prostatektomią. PrzeŜycie całkowite Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

12 Hormonoterapia wstępna przed prostatektomią. PrzeŜycie wolne od nawrotu Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

13 Hormonoterapia wstępna przed prostatektomią - wskazania Hormonoterapia przedoperacyjna nie powinna być stosowana nie pomaga

14 Hormonoterapia uzupełniająca po prostatektomii. PrzeŜycie całkowite Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

15 Hormonoterapia uzupełniająca po prostatektomii. PrzeŜycie wolne od nawrotu Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

16 Bikalutamid

17 Bikalutamid w leczeniu uzupełniającym (1) 1218 chorych T1-2 N0/X lub T3-4 N0/X lub N1 po radykalnym leczeniu miejscowym lub obserwacji Bikalutamid 150 mg dziennie v. placebo Follow-up 7 lat U chorych T3-4 lub N1 wydłuŝenie PFS (HR=0.47, p<.001) i OS (HR=0.65, p=.001) U chorych T1-2 N0/X brak istotnego wpływu na PFS (HR=0.85, p=.15) i tendencja do skrócenia OS (HR=1.23, p=.11) Iversen i wsp. Scand J Urol Nephrol 2006;40:441

18 Bikalutamid w leczeniu uzupełniającym (2) 3 prospektywne badania randomizowane 8113 chorych Mediana czasu obserwacji 7.4 roku

19 Leczenie hormonalne u chorych poddanych prostatektomii zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób układu krąŝenia (1) A. Prostatektomia <65 r.ŝ. B. Prostatektomia 65 r.ŝ. C. RT <65 r.ŝ. D. RT 65 r.ŝ. Tsai i wsp. J Natl Cancer Inst 2007;99:1516

20 Leczenie hormonalne u chorych poddanych prostatektomii zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób układu krąŝenia (2) Grupa 5-letnie ryzyko zgonu z powodu p chorób układu krąŝenia (%) Hormonoterapia Obserwacja Prostatektomia < 65 r.ŝ Prostatektomia 65 r.ŝ RT < 65 r.ŝ NS RT r.ŝ NS Tsai i wsp. J Natl Cancer Inst 2007;99:1516

21 Leczenie hormonalne u chorych poddanych prostatektomii zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób układu krąŝenia (3) chorych 66 r.ŝ. z miejscowo zaawansowanym nowotworem Mediana czasu obserwacji 4.5 roku Prostatektomia 23%, RT 40%, bez leczenia miejscowego 37% Keating i wsp. J Clin Oncol 2006;24:4448

22 Hormonoterapia uzupełniająca u chorych N1 po prostatektomii i limfadenektomii p= chorych ADT natychmiast lub odroczona Mediana czasu obserwacji 12 lat p=.002 p<.0001 Messing i wsp. Lancet Oncol 2006;7:472

23 Hormonoterapia uzupełniająca po prostatektomii Uzupełniająca ADT nie jest postępowaniem rutynowym u chorych poddanych prostatektomii Do rozwaŝenia wyłącznie u chorych z bardzo duŝym ryzykiem wznowy W miarę powszechnie akceptowane wskazanie do ADT to tylko obecność cechy N1 w badaniu h-p (bikalutamid przez 5 lat lub analog LH-RH, jak długo?); T3b-T4??? Nie ma Ŝadnych wskazań w małym lub pośrednim ryzyku wznowy szkodzi!

24 Radioterapia

25 Hormonoterapia wstępna przed RT

26 Hormonoterapia wstępna przed radioterapią. PrzeŜycie zaleŝne od choroby nowotworowej Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

27 Hormonoterapia wstępna przed radioterapią. PrzeŜycie wolne od nawrotu (ocena biochemiczna) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

28 Hormonoterapia wstępna przed radioterapią. PrzeŜycie wolne od nawrotu (ocena kliniczna) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

29 Czas trwania hormonoterapii wstępnej przed radioterapią. PrzeŜycie wolne od nawrotu (ocena biochemiczna) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

30 ADT przez 3 mies. v. ADT przez 6 mies. v. sama radioterapia 818 chorych poddanych radioterapii radykalnej 3 mies. MAB (2 mies. przed RT) v. 6 mies. MAB (5 mies. przed RT) v. brak ADT (tylko RT) Denham i wsp. Lancet Oncol 2005;6:841

31 Hormonoterapia wstępna przed radioterapią WydłuŜa czas przeŝycia wolnego od nawrotu Nie wpływa na czas przeŝycia zaleŝnego od choroby nowotworowej Nie wiadomo jak wpływa na czas przeŝycia całkowitego 2 mies. ADT (MAB) przed RT i 1 mies. w trakcie są równowaŝne 5 mies. przed i 1 mies. w trakcie

32 Hormonoterapia uzupełniająca po RT

33 Hormonoterapia uzupełniająca po radioterapii. PrzeŜycie całkowite (1) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

34 Hormonoterapia uzupełniająca po radioterapii. PrzeŜycie całkowite (2) Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

35 Hormonoterapia uzupełniająca po radioterapii. PrzeŜycie zaleŝne od nowotworu Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

36 Hormonoterapia uzupełniająca po radioterapii. PrzeŜycie wolne od nawrotu Kumar i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD006019

37 Hormonoterapia uzupełniająca przez 6 mies. po RT 205 chorych z pośrednim lub duŝym ryzykiem wznowy RT + 6 mies. MAB v. RT D Amico i wsp. JAMA 2008;299:289

38 Hormonoterapia uzupełniająca przez 6 mies. po RT. Wpływ schorzeń współistniejących D Amico i wsp. JAMA 2008;299:289

39 Hormonoterapia uzupełniająca przez 3 lata po RT 415 chorych RT + 3 lata gosereliny v. RT Bolla i wsp. Lancet 2002;360:103

40 Czas trwania leczenia uzupełniającego po radioterapii

41 Hormonoterapia wstępna przed i w trakcie RT przez 4 mies. a leczenie uzupełniające przez 2 lata 1554 chorych (badanie RTOG 92-02) MAB 2 mies. przed RT i 2 mies. w trakcie RT (STAD-RT) v. dodatkowo goserelina przez 24 mies. (LTAD-RT) Hanks i wsp. J Clin Oncol 2003;21:3972

42 Czas trwania hormonoterapii uzupełniającej po RT Analiza 3 prospektywnych badań randomizowanych 311 chorych ADT przez 6 mies. v. 3 lata D Amico i wsp. Cancer 2007;109:2004

43 Hormonoterapia przez 6 mies. lub przez 3 lata Badanie EORTC chorych, T1c-2b N1, T2c-4 N0-1 poddanych RT MAB przez 6 mies. v. MAB przez 6 mies. + goserelina przez 2.5 roku Mediana czasu obserwacji 6.4 roku Odsetek przeŝyć 5-letnich: 81.1% v. 85.1% (HR 1.47, 95%CI ) Odsetek przeŝyć 5-letnich bez progresji klinicznej: 68.7% v. 80.5% (HR 1.77, p<.0001) BRAK PEŁNEJ PUBLIKACJI! Bolla i wsp. Eur Urol Suppl 2008;7:117

44 Hormonoterapia u chorych poddanych RT Obecnym standardem jest 6 mies. terapia MAB (leczenie wstępne, w trakcie RT i uzupełniające) albo 3 lata stosowania analogu LH-RH albo bikalutamid (5 lat) Wskazania obejmują chorych z pośrednim, duŝym lub bardzo duŝym ryzykiem wznowy Udowodniono wydłuŝenie DFS i OS Stosowanie analogu LH-RH przez 2.5 roku po 6 mies. MAB albo bikalutamidu?