lek. Bartosz Muskała w Zabrzu Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Paradysz Klinika Urologii

Transkrypt

1 lek. Bartosz Muskała Wyniki leczenia u chorych z dodatnim marginesem chirurgicznym i miej scowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego po prostatektomii radykalnej w zależności od sposobu leczenia uzupełniającego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Paradysz Promotor pomocniczy: dr n. med. Marcin Życzkowski Klinika Urologii Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Zabrze 2018

2 STRESZCZENIE Wprowadzenie i cel pracy. Rak gruczołu krokowego stanowi drugą co do częstości występowania po raku pluca grupę zachorowań i zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce. Celem wykonania prostatektomii radykalnej poza eradykacją choroby nowotworowej jest zachowanie kontynencji i erekcji. Czynniki, takie jak dodatni margines chirurgiczny oraz naciek poza torebkę stercza wpływają negatywnie na wyniki onkologiczne. Jedynym skutecznym leczeniem uzupełniającym lub ratującym w przypadku wznowy biochemicznej jest radioterapia. Celem pracy było określenie wpływu niekorzystnych parametrów badania histopatologicznego po prostatektomii radykalnej jako czynników predykc)'jnych w leczeniu raka gruczołu krokowego oraz porównanie wyników onkologicznych i czynnościowych w zależności od zastosowania radioterapii po leczeniu operacyjnym. Material i metoda. Badanie miało charakter retrospektywny. Zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia zakwalifikowano do niego 115 chorych z dodatnim marginesem chirurgicznym i/lub naciekiem pozatorebkowym po prostatektomii wykonanej w Klinice Urologii w Zabrzu w latach Wytypowano 3 grupy chorych - dodatni margines chirurgiczny, naciek poza torebkowy oraz dodatni margines z naciekiem pozatorebkwym. Oceniono szereg czynników przedoperac)'jnych - wiek chorych, stężenie PSA w surowicy, oraz pooperac)'jnych - stopień złośliwości nowotworu w skali Gleasona, wieloogniskowo ś ć raka, obecność naciekania przestrzeni okołonerwowych oraz naczyń chłonnych, lokalizację oraz rozleglość dodatniego marginesu chirurgicznego. Dokonano także analizy sposobu leczenia uzupełniającego w postaci radioterapii (brak leczenia, radioterapia uzupełniająca i ratująca). Oceniono wpływ wyżej wymienionych czynników na wyniki onkologiczne i czynnościowe. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej na podstawie regresji jedno i wieloczynnikowej oraz logistycznej. Wyniki. Średni wiek chorych wynosił 63,3 ± 5,7 lat. Okres obserwacji wynosił maksymalnie 15 lat. W regresji logistycznej, naciek pozatorebkowy raka stercza wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wznowy, natomiast nie wpływa na przeżycie swoiste dla choroby. Lokalizacja dodatniego marginesu chirurgicznego ma wpływ na ryzyko wystąpienia wznowy biochemicznej. Wieloogniskowość marginesu istotnie statystycznie zwiększa ryzyko wznowy biochemicznej, rzeczywistej oraz przerzutów odległych. Dla badanych zdarzeń klinicznych

3 wytypowano szereg innych czynników, zarówno przed- jak i pooperacyjnych, cechujących się istotnością statystyczną: PSA przedoperacyjne, nadir PSA obecność naciekania przestrzeni okołonelwowych oraz zajęcia naczyń chłonnych w preparacie pooperacyjnym. Radioterapia ratująca oraz jej brak wiążą się ze wzrostem ryzyka wystąpien i a przerzutów od l egłych w porównaniu do radioterapii uzupełniającej. Nie stwierdzono istotnego statystycznie wpływu sposobu leczenia uzupełniającego na przeżycie specyficzne dla choroby. W regresji wieloczynnikowej wykazano: dla wznowy biochemicznej istotne są: przedoperacyjne stężenie PSA w surowicy, wynik w skali Gleasona w preparacie pooperacyjnym oraz nadir PSA po leczeniu operacyjnym. Dla wznowy klinicznej największe znaczenie mają wynik w skali Gleasona w preparacie pooperacyjnym, naciek na pęcherzyki nasienne oraz nadir PSA. Czynnikami przydatnym w prognozowaniu choroby przerzutowej i zgonu z powodu raka gruczołu krokowego są wynik w skali Gleasona oraz nadir PSA. W wyniku zastosowania regresji logistycznej porządkowej celem oceny wpływu radioterapii adjuwantowej bądź opóźnionej na jakość erekcji i kontynencji stwierdzono negatywny wpływ stosowania radioterapii na erekcję (HR 3,8 i 4,9 dla radioterapii uzupełniającej i ratującej) w porównaniu do braku napromieniania. Pacjenci poddani radioterapii uzupełniającej częściej doświadczali powikłań niż chorzy z grupy radioterapii ratującej (HR - odpowiednio 3,33 i 1,31). W badanym materiale nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w nasileniu powikłań w porównywanych grupach (radioterapia adjuwantowa i ratująca). Wnioski. Wyniki analiz jednowymiarowych wykazały przydatność predykcyjną wielu badanych parametrów. W regresji wieloczynnikowej wynik w skali Gleasona w preparacie pooperacyjnym oraz PSA przedoperacyjne jak i jego nadir po prostatektomii są istotnymi czynnikami ryzyka wznowy, progresji oraz zgonu z powodu raka stercza. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w przeżyciu swoistym dla raka stercza pomiędzy radioterapią ratującą i uzupełniającą. Radioterapia stosowana po prostatektomii radykalnej zwiększ a ryzyko występowania zaburzeń erekcji, nietrzymania moczu oraz powikłań. Słowa kluczowe: rak gruczołu krokowego, prostatektomia radykalna, radioterapia uzupełniająca i ratująca, czynniki prognostyczne, wyniki onkologiczne i czynnościowe, 2

4 ABSTRACT Introduction and aim or the study. Prostate cancer is, after lung cancer, the second most frequently reported group of diseases and deaths caused by cancers in Poland. The main aim of radical prostatectomy, besides the eradication of cancer, is to remain continence and erection. Factors, such as positive surgical margin and the infiltration beyond the prostatic capsule have a negative impact on oncological results. Radiotherapy is the only effective therapy in case of recurrence. The aim of the thesis was to detennine the impact of unfavourable parameters of the histopathology after radical prostatectomy as predictive factors in the treatment of prostate cancer and the compmison of oncological and functional results depending on application of radiotherapy after surgical treatment. Materials and methods. The study was given the retrospective nature. According to indusion and exdusion criteria, 115 patients with a positive surgical margin and/ol' infiltration beyond the prostatic capsule after the prostatectomy perfonned in Urology Department in Zabrze in the years were qualified to the study. 3 groups ofpatients were identified - the positive surgical margin, infiltration beyond the prostate capsule and the positive surgical margin with the infiltration beyond the prostate capsule. A whole array of pre- and postoperative factors was evaluated. These were: the age of patients, PSA level before and after prsotatectomy, postoperative Gleason score, cancer multifocality, perineural and lymphovascular invasion in postoperative specimen, location and extent of the positive surgical margin. The analysis of the method of treatment in the fonn of radiotherapy (no treatment, adjuvant and salvage radiotherapy) was perfonned. The impact of above mentioned factors on oncological and functional results was evaluated. Ali data obtained was statistically analysed on the grounds ofunivariative, multivariaive and logistic regression. Results. The average age of patients was 63,3 ± 5,7 years. The period of observation took maximum 15 years. In tenns of logistic regression, the infiltration beyond the prostatic capsule relates to the greater lisk of cancer recultence and has no influence on cancer specific survival. The location of the positive surgical margin does have an influence on the risk of biochemical recurrence. Margin multifocality significantly increases the risk of dinical biochemical recun'ence and distant metastasis. A number of other factors was specified for the studied dinical events. These were pre and postoperative factors being marked with statistical significance: preoperative PSA, PSA nadir, the presence of perineural invasion and lymphovascular invasion in postoperative specimen. Both salvage radiotherapy in case of 3

5 cancer recurrence and its lack, are related to the increase of the risk of distant metastasis occun'ence in comparison to adjuvant radiotherapy directly after surgical treatment. No stati stica lly signifi cant influence of the method of adjuvant treatment on cancer specific survival was observed. Multivariative regression showed that preoperative PSA level in association with postoperative Gleason score and PSA nadir are all significant for biochemical recwtence. Postoperative Gleason score, seminal vesicie invasion and PSA nadir have the biggest significance for ciinical recurrence. Useful factors to forecast metastatic disease and cancer specific survival are Gleason score and PSA nadir. The negative influence of radiotherapy was observed concerning erectile function (HR 3,8 and 4,9 for adjuvant and salvage radiotherapy) in comparison to the lack of radiotherapy. Patients who received adjuvant radiotherapy experienced complications more often than those who received salvage radiotherapy (HR 3,33 and 1,3 1 respectively). Comparing groups of adjuvant and salvage radiotherapy, no statistically significant difference was observed regarding the grade of complications. Conciusions. Univariate analysis results showed the predictive usefulness of many studied parameters. Postoperative Gleason scale, preoperative PSA and PSA nadir are relevant factors of the risk of recurrence, progression ancl cleath caused by prostate cancer in multivariative regression. No statistically significant difference in the cancer specific survival of the prostate cancer between adjuvant and salvage radiotherapy was observed. Radiotherapy used after the radical prostatectomy increases the risk of erectile disfunction, incontinence and adverse events. Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, adjuvant and salvage radiotherapy, prognostic factors, oncological and functional results 4