Czy miejscowo zaawansowany rak gruczołu krokowego może być leczony chirurgicznie? - TAK. Romuald Zdrojowy

Transkrypt

1 Czy miejscowo zaawansowany rak gruczołu krokowego może być leczony chirurgicznie? - TAK Romuald Zdrojowy

2 Definicje postaci raka stercza Rak ograniczony do narządu: T1-2N0M0 Przypadkowo wykryty T1a, b, c Rak miejscowo zaawansowany: T3(a,b)-4N0M0 Rak rozsiany: TxN+M+ 2

3 Stratyfikacja CaP - rokowanie Bardzo małe ryzyko SIU 2011 Berlin jak male ryzyko+ <3 wycinki Bx+ i <50% Małe ryzyko PSA 10 ng/ml i Bx-Gleason 6 i Stage T1c T2a Pośrednie ryzyko PSA lub Gl 7 lub T2b-2c Duże ryzyko PSA>20 lub Gl 8 T3a Bardzo duże ryzyko T3b-4 lub TxN1 [EAU guidelines 2010] D Amico A, Oncology, 2001; 15: 1049 Heidenreich A, EAU guidenlines

4 Różne definicje raka wysokiego D Amico definition American Urological Association (AUA) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ryzyka PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8-10 or Clinical Stage T3a PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8-10 or Clinical Stage T2c PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8-10 or Clincal Stage T3 or Any 2 of the following: T2b/c, Gleason sum 7, PSA ng/ml European Association of Urology (EAU) PSA 20ng/ml Or Biopsy Gleason 8-10 or clinical stage T3a or higher Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Cancer of the Prostate Risk Assessment Score (CAPRA) PSA ng/ml Biopsy Gleason 8-10 and any clinical stage or clinical stage T2c or PSA <100 ng/ml and Gleason 8-10 Age, PSA, clinical stage, biopsy Gleason score, percent of positive biopsy cores

5 PC miejscowo zaawansowany 5

6 Leczenie raka stercza Ograniczony do stercza Miejscowo zaawansowany High-grade PIN Przerzutowy CRPC T1-2N0M0 T3-4 D1.5 D2 D2.5 D3 Czas (lata) Radykalna prostatektomia Radioterapia Active surveillnce Leczenie hormonalne Radioterapia Radykalna prostatektomia [T3] Leczenie hormonalne WW Chemioterapia Immunoterapia ADT (MDV, Abirateron) 6

7 Prostatektomia radykalna - rekomendacje EAU 2013

8 RP w T3 1. wycięcie powięzi (Stephenson) 2. szeroka resekcja NVB 3. rozszerzona LND Potencjalna konieczność następowej RTx/HT 8

9 Różne wyniki w zależności od definicji D Amico 4708 pacjentów HR PCa: 3%-38% 35% do 76% EAU chorych po 10 latach obserwacji po prostatektomii żyło i nie wymagało dodatkowego leczenia z powodu raka stercza Yossepowitch et al J Urol. 178:493-9, 2007

10 Prostatektomia radykalna % chorych bez progresji p< p= Epstein et al Localised Focal capsular penetration Established capsular penetration Seminal vesicle invasion Lymph node metastases 10

11 Jeden ośrodek Monoterapia RP BPFS RP w T3a (stara TNM) Van Poppel et al.,

12 Miejscowo zaawansowany rak stercza charakterystyka onkologiczna ct 3 PCa pt2 wieloletnie przeżycie wolne od wznowy biochemicznej 65% pt2 Loeb, Urol 2007, Hsu, Eur Urol 2007

13 Ocena onkologicznych wyników leczenia ct3 wyniki własne Zgony: Przeżycie pięcioletnie [%] Okres obserwacji [miesiące] MAB RRP+MAB Porównanie procentowego przeżycia chorych z grupy RRP+MAB oraz chorych z grupy MAB obliczone metodą opartą na tablicach wymieralności 13

14 Wyniki po RP: bpfs, cpfs, CSS, OS (PSA>20 ng/ml)

15 Miejscowo zaawansowany rak stercza prostatektomia radykalna T3a T3b N1 Eggener, J Urol 2011

16 Gontero, BJU Int 2011; 108(7):

17 Wyniki w zależności od czynników ryzyka ( PSA>20 + T>2 + Gleason>7)

18 36% <T3 Wyniki 10 letnie BRFS 68% MFS 84% CSS 92% Bez ADT 71% Gleason score 8-10 (vs 7) był najsilniejszy niezależnym czynnikiem rokowniczym przepowiadającym wznowę biochemiczną, przerzuty i śmierć z powodu raka UROLOGY 76 (3), 2010

19 Biochemiczne PFS - T i SM pt/sm Postępowanie Post-op RT Wawa Statystyka (O-E) Var. HR & CI (Post-op RT : Wawa) 1-HR % ± SD pt2 SM+ 13 / / pt3 SM- 34 / / pt3 SM+ 33 / / SV+ 51 / / Suma 131 / / (26.2 %) (43.7 %) 52% ±8 redukcja Post-op RT Wawa lepiej lepiej Efekt terapeutyczny: p= Nie wszyscy chorzy z SM+ będą mieli wznowę Wczesna Rtx przy pierwszym PSA może poprawić wyniki leczenia EORTC 19

20 Rola RP u pacjentów PCa N+ Engel, E Urol 2010, 57,

21 Miejscowo zaawansowany rak stercza charakterystyka onkologiczna ct 3 PCa pn1 wieloletnie przeżycie wolne od wznowy biochemicznej 20% pn1 Masterson, J Urol 2006,

22 RP w PC wysokiego ryzyka RP w PC ct3b 33 chorych, średni fu 89.1 msc (zakres ) Joniau and Van Poppel, EAU 2009 Średnie PSA (zakres) 25.3 ng/ml ( ) pt2 2/33 (6.1%) pt3a 11/33 (33.3%) pt3b 18/33 (54.5%) pt4 2/33 (6.1%) N+ 7/33 (21.2%) SM+ 20/33 (60.1%) Średni pooperacyjny Glsc (zakres) 7 (5-9) Adjuwantowa/Salvage RTx lub HT 27/33 (81.7%) 10-letnie BPFS 48.3% 10-letnie CPFS 76.1% 10-letnie CSS 83.9% 10-letnie OS 62.9% 22

23 RP w PC bardzo wysokiego ryzyka RP w PC z PSA > chorych, średni fu 66.5 msc (zakres ) Średnie PSA (zakres) ng/ml ( ) pt2 2/26 (7.7%) pt3a 7/26 (26.9%) pt3b 7/26 (26.9%) pt4 10/26 (38.5%) N+ 12/26 (46.1%) SM+ 22/26 (84.6%) Średni pooperacyjny Glsc (zakres) 8 (6-10) Adjuwantowa/salvage RTx lub HT 24/26 (92.3%) 10-letnie BPFS 11.3% 10-letnie CPFS 47.5% 10-letnie CSS 88.7% 10-letnie OS 54.1% Joniau, Gontero and Van Poppel, EAU

24 EORTC 22863, M.Bolla et al., Lancet, 2002 EBRT: całkowite przeżycie 24

25 25

26 RTx vs RP długie obserwacje? Brak porównawczych badań randomizowanych Badania obserwacyjne, badania kohortowe, rejestry raka 26

27 RP vs RTx vs WW 1014 RP 934 RTx 1423 WW lat os css 30% WW 79% 50% RTx 87% 65% RP 92% Wydłużenie przeżycia: 4,6 lata RTx, 8,6 lat RP Tewari et al.,urology, 68: ,

28 CSS: RP vs RTx vs WW P.Albertsen et al.,j.urol Connecticut Tumor Registry, 1618 pts,

29 15 lat OS: RP vs RTx vs WW RP RTx WW Connecticut Tumor Registry, 1618 pts, P.Albertsen et al.,j.urol

30 NOMOGRAMY 10-letnie przewidywane przeżycie po RP/RTx J. Walz et al., JCO

31

32 Śmiertelność: RP, EBRT, brachy-rtx Nepple KG i wsp, Eur Urol 2013, in press pts, , T 2 PCM: RP vs EBRT vs BRTX: 1,66 i 1,83 OM: RP vs EBRT vs BRTX: 1,71 i 1,78 32

33 Śmiertelność swoista dla raka (csm) i całkowita (ocm) po RP w rs dużego ryzyka Briganti A i wsp, Eur Urol 2013; 63, RP+LND, 3828 pts, PSA>20, Gl sc 8-10, T3 csm 5,9%, ocm 14,3% 10 y: csm 5,1-12,8%, ocm 4,3-37,4% Wnioski: 1. w rs dużego ryzyka csm jest główną przyczyną zgonu u młodych mężczyzn. Starsi z wyższym CCI wyższy ocm z niskim csm 33

34 EAU guidelines 2013 przeżycia w PC T3 34

35 Śmiertelność specyficzna dla raka (CSM) w grupie pacjentów raka stercza wysokiego ryzyka po 10 latach (SEER n= ) Rodzaj terapii Do 59 roku Prostatektomia Radykalna Radioterapia Radykalna Leczenie zachowawcze lat % 9% 7% 10% 15% 11% 22% 19% 22% Abdollah et al. Eur Urol 2010

36 Zaawansowany miejscowo rak stercza Leczenie skojarzone sekwencja zjawisk Autor RP EBRT EBRT RP Nietrzymanie moczu Zaburzenia erekcji 13% 56% 61% 81% Van der Poel, J Surg Oncol 2008

37 RTx : wtórne nowotwory Po EBRT istotnie statystycznie wyższy ryzyko rozwoju wtórnych nowotworów, przede wszystkim w obszarach napromieniania (Dobruch J, Przegl Urol 2009) Moon et al., Cancer 2007 Bostrom et al., Eur.Urol

38 ADT: zwiększone ryzyko zgonu chorych: ADT przez 36 msc bez ADT w połączeniu z RT / RP - po 12 msc i 5 latach różnica istotna statystycznie (p<0,001) ADT = 1,2 x wzrost ryzyka zgonu Czy krótkotrwała ADT jest niebezpieczna? Saigal et al., Cancer

39 ADT: zwiększone ryzyko zgonu 4892 chorych (3262 RP, 1630 EBRT+brachy, kryo) ADT (średni czas trwania 4,1 msc) zgonów Po uwzględnieniu ryzyka/wiek: - RP > 65 rż 5,5 % zgonów, gdy HT 2,0 % zgonów bez HT Tsai et al., JNCI

40 Wnioski: RP w PC T3 - TAK Dobre wskaźniki przeżycia os, css, bpfs Dane z piśmiennictwa wskaźniki wznowy/przeżycia lepsze niż w innych metodach leczenia Powikłania, objawy uboczne porównywalne z RP w T1-2 Możliwość leczenie w przypadku wznowy/progresji choroby npl: Adjuwantowa Rtx dla SM+, jest postępowaniem ratującym (salvage) Odroczona HT Jednak - PC ct3 często wymaga leczenia skojarzonego Koszty leczenia? 7 tys. vs tys. (HT) PLN. RP jest opcją leczenia miejscowo zaawansowanego raka stercza 40

41 Dziękuję za uwagę 41