Pułapki z pozycji radioterapeuty GLEJAKI. dr n. med. Milena Szacht Centrum Radioterapii CSK MSWiA w Warszawie

Transkrypt

1 Pułapki z pozycji radioterapeuty GLEJAKI dr n. med. Milena Szacht Centrum Radioterapii CSK MSWiA w Warszawie

2 Pułapka 1 błędne przekonanie o dobrej skuteczności medycyny w leczeniu glejaków Jestem dobrym lekarzem Posiadam w ośrodku nowoczesny sprzęt Wyleczę chorego na glejaka

3 Stupp R, Hegi ME, Mason WP, et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet Oncol. 2009;10: Skuteczność leczenia Już od lat 70-tych XX wieku wiemy, że dodatek radioterapii lub radiochemioterapii do zabiegu operacyjnego poprawia wyniki leczenia glejaków. Walker MD, Green SB, Byar DP, et al. Randomized comparisons of radiotherapy and nitrosoureas for the treatment of malignant glioma after surgery. N Engl J Med. 1980;303: Badanie Stuppa XXI wiek TMZ poprawia medianę przeżycia 12.1 vs 14.6 m poprawia 5-letnie przeżycie 1.9% vs 9.8% (p <.0001).

4 2. Przeżycie w zależności od G WHO Grade I (G I) przeżycie > 10 lat; WHO Grade II (G II) przeżycie 5 10 lat; WHO Grade III (G III) przeżycie 2 5 lat; WHO Grade IV (G IV) przeżycie < 2 lat.

5 Pułapka 2 będę leczyć wszystkich chorych bez względu na wiek i stan sprawności ogólnej

6 3. Czynniki prognostyczne Poza G największy wpływ na wyniki leczenia glejaków mają: Wiek chorego Stan sprawności ogólnej tzn starszy wiek i/lub KPS < 70 = gorsze OS Mediana przeżycia dla chorych na GBM > 65rż 4-5 mies. Curran Jr WJ, Scott CB, Horton J, et al. Recursive partitioning analysis of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group malignant glioma trials. J Natl Cancer Inst. 1993;85:

7 3. Czynniki prognostyczne Francuskie badanie randomizowane RT (50,4Gy) U chorych >70rż w dobrym stanie ogólnym KPS>60 RT poprawia przeżycie do 7mies Keime-Guibert F, Chinot O, Taillandier L, et al. Radiotherapy for glioblastoma in the elderly. N Engl J Med. 2007;356: Badanie kanadyjskie Konwencjonalna RT do 60Gy vs 40Gy/ 15fr u chorych >60rz brak różnic w przeżyciu (5mies) Roa W, Brasher PM, Bauman G, et al. Abbreviated course of radiation therapy in older patients with glioblastoma multiforme: A prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol. 2004;22:

8 3. Czynniki prognostyczne Badanie skandynawskie 60Gy vs 34Gy/10fr vs TMZ U chorych >70rż przeżycie lepsze, gdy krótka RT lub TMZ Malmstrom A, Gronberg BH, Marosi C, et al. Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glioblastoma: The Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2012;13:

9

10 Pułapka 3 zjawisko pseudoprogresji Powiększenie wymiarów guza w badaniu obrazowym sugerujące progresję, a jest związane z uszkodzeniem śródbłonka i hipoksją w guzie. Zwykle bezobjawowe. W 60% pojawia się w ciągu 3 miesięcy od zakończenia leczenia, ale może pojawić się od kilku tygodni do 6 miesięcy od leczenia. 30% chorych po RCHTH z TMZ, 15% po RT Częściej u chorych z metylacją promotora MGMT

11 4. Odpowiedź na leczenie

12 4. Odpowiedź na leczenie W różnicowaniu pseudoprogresji od progresji najbardziej przydatne jest obrazowanie perfuzji. Wartość rcbv (reduced cerebral blood volume) < 1 (< 0,7) we wzmacniającej się kontrastowo zmianie w obszarze radioterapii wskazuje na pseudoprogresję. Zjawisko tak zwanej pseudoregresji może występować u chorych przyjmujących leki antyangiogenne. Radiologiczna ocena tych zmian jest przedmiotem badań klinicznych.

13 Pułapka 4 będę kwalifikować do leczenia zgodnie z oznaczonymi czynnikami predykcyjnymi Status IDH Występowanie kodelecji 1p19q Metylacja promotora genu MGMT

14 5. Czynniki molekularne Status IDH (dehydrogenaza izocytrynianowa) W glejakach G 2 i 3 Najczęściej występuje z metylacją promotora MGMT Lepsze przeżycie u chorych leczonych RT lub lekami alkilującymi czynnik stratyfikujący

15 5. Czynniki molekularne Kodelecja 1p19q Występuje w skąpodrzewiakach Tylko w guzach z mutacją IDH Kodelecja wiąże się z lepszym rokowaniem oraz odpowiedzią na zastosowaną chemioterapię lub radiochemioterapię (RTOG 9802) Blisko 100% vs 25%

16 5. Czynniki molekularne Metylacja promotora genu MGMT W glejakach G 3 i 4 Silnie związana z mutacją IDH Wiąże się z lepszym rokowaniem w GBM Czynnik predykcyjny odpowiedzi na TMZ Pomocne w kwalifikacji osób starszych do chth

17 Pułapka 5 guz odrasta, czy to znaczy, że nie trafiam w target?

18 6. Obszar napromieniania Glejaki to nowotwory naciekające. To może lepiej napromienić cały mózg? Ale u 80-90% chorych nawrót jest w odległości do 2cm od guza pierwotnego. Badanie Brain Tumor Cooperative Group 8001 nie wykazało przewagi WBRT 60Gy vs 40Gy + boost 17Gy Shapiro WR, Green SB, Burger PC, et al. Randomized trial of three chemotherapy regimens and two radiotherapy regimens and two radiotherapy regimens in postoperative treatment of malignant glioma. Brain Tumor Cooperative Group Trial J Neurosurg. 1989;71:1-9.

19 6. Obszar napromieniania

20 Kilka scen z życia 29-letni chory na GBM Jaka dawka? Pień mózgu. Brak metylacji MGMT Czy dawać temozolamid?

21 Kilka scen z życia 72-letni chory na wieloogniskowy GBM, KPS 80

22 Kilka scen z życia 53-letni chory na wieloogniskowy GBM, KPS 60

23 Kilka scen z życia 38-letnia chora 2017 operacja guza mózgu hp: astrocytoma pilocyticum 2018 operacja wznowy guza mózgu hp: skąpodrzewiak NOS IDH +, kodelecja nieobecna, bez objawów Napromieniać po doszczętnej operacji? Z chth? Jaki schemat? PCV? Temozolamid?

24 Centrum Radioterapii CSK MSWiA Klinika Onkologii i Hematologii Dziękuję! milena.szacht@cskmswia.pl