LIMFADENEKTOMIA W LECZENIU RAKA TRZONU MACICY. Andrzej Bieńkiewicz Oddział Kliniczny Ginekologii Onkologicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Transkrypt

1 LIMFADENEKTOMIA W LECZENIU RAKA TRZONU MACICY Andrzej Bieńkiewicz Oddział Kliniczny Ginekologii Onkologicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi II Kongres PTGO, POZNAŃ 2011

2 ARGUMENTY "ZA" ARGUMENTY "PRZECIW" WSKAZANIA BRAK WSKAZAŃ PRZECIWWSKAZANIA (?) WARUNKI TECHNICZNE, STAN CHOREJ, MIEJSCOWE ZAAWANSOWANIE NIERUCHOME PAKIETY NACIEKAJĄCE NN BIODROWE

3 HISTORIA: FIGO rekomenduje limfadenektomię miedniczą i okołoaortalną jako element chirurgicznego "staging-u" PO 23 LATACH : w środowisku ginekologów onkologów 2 "kluby": I zwolennicy "szerokiej" limfadenectomii II przeciwnicy w/wym procedury KTO MA RACJĘ??? ESGO - algorithms for management of endometrial cancer will comming soon - stan na

4 ZAKRES ZABIEGU: MIEDNICZE (BIODROWE WSPÓLNE, WEWNĘTRZNE, ZEWNĘTRZNE, ZASŁONOWE?) OKOŁOAORTALNE, "PARAKAWALNE", DO WYSOKOŚCI T. KREZKOWEJ DOLNEJ?, DO NN. NERKOWYCH?

5 WSKAZANIA: GRADING (2?, 3?) OCENA OSTATECZNA KIEDY (MATERIAŁ Z WYSKROBIN? ŚRÓDOPERACYJNY?, POOPERACYJNY? ( ROZBIEŻNOŚCI)! TYP HISTOLOGICZNY (ROLA DOŚWIADCZONEGO PATOLOGA) ENDOMETRIOIDALNY SUROWICZY JASNOKOMÓRKOWY MIESZANY NIEZRÓŻNICOWANY... GŁĘBOKOŚĆ NACIEKANIA OCENA!? TECHNIKI OBRAZOWE (USG, CT, MR?) OCENA ŚRÓDOPERACYJNA? PATOLOGICZNA? (PEWNA I OSTATECZNA)

6 MOC PREDYKCYJNA: OCENA PRZED (MRI) - I ŚRÓDOPERACYJNA GŁĘBOKOŚCI NACIEKANIA ENDOMETRIUM: FAŁSZYWIE DODATNIA: OK. 10%, FAŁSZYWIE UJEMNA: OK. 30%!!! OCENA HISTOLOGICZNA MATERIAŁU Z WYSKROBIN: ROZBIEŻNOŚCI DO 30% PRZYPADKÓW! Dietl, IJGC, 2011

7 WYTYCZNE EUROPEAN SOCIETY FOR MEDICAL ONCOLOGY (2010): "ZAKRES OPERACJI MOŻNA ROZSZERZYĆ O MIEDNICZĄ LND I PARAAORTALNĄ LND, JEDNAK W PRAKTYCE ZALEŻY TO OD PROCEDUR STOSOWANYCH W DANYM OŚRODKU" (SIC!) NIE WYKAZANO WYDŁUŻENIA CAŁKOWITEGO CZASU PRZEŻYCIA ANI CZASU BEZ WZNOWY PO LND WE WCZESNYM RAKU ENDOMETRIUM - DLATEGO LND NIE POWINNA BYĆ STOSOWANA RUTYNOWO

8 CA125 >40U/ml wskazanie do pełnej LND w raku endometrium (oznaczamy?) Chin-Hsiung,Gyn Oncol, 2002 Oponenci: LND we wczesnych stadiach zwiększa ilość powikłań, nie wykazując korzyści terapeutycznych, ALE: IG1 2-4% PLN+ IG2-8% PLN+ IG % PLN+ (Creasman, Cancer, 1987)

9 Grupa wysokiego ryzyka: 281 pts (63 pts z przerzutami: pelvic i paraaortic: 51%, pelvic 33%, tylko paraaortic 16%) łącznie 67% chorych z przerzutami miało zajęte węzły okołoaortalne! 77% pts z zajętymi węzłami chłonnymi miało przerzuty powyżej t. krezkowej dolnej! W powyższej grupie, 60% pts nie miało przerzutów poniżej t. krezkowej dolnej i 71% miało wolne od przerzutów węzły biodrowe wspólne po tej stronie!! Węzły do wysokości tt. nerkowych w grupach wysokiego ryzyka Prawdopodobnie istnieją drogi limfatyczne, łączące n. rodny z ww okołoaortalnymi pozostające w związku z naczyniami w więzadle lejkowo-miednicowym (Mariani, Gyn Oncol, 2010)

10 PORTEC1 KORZYŚCI Z RT W GRUPIE ŚREDNIEGO I WYSOKIEGIO RYZYKA : GR 2 I 3, LYMPHOVASCULAR INVASION, NACIEK POW.50%.ITD. JAK OKREŚLIĆ TE CZYNNIKI PRZED OPERACJĄ??? Stanu węzłów nie uwzględnia się w cz. ryzyka nawrotu! PORTEC2 ANALIZA 427 PTS PO TAH+BSO+ PLND I PALND! NA KORZYŚĆ VBT PORTEC3 CHTH W LECZENIU UZUPEŁNIAJĄCYM RAKA ENDOMETRIUM (HIR high and intermediate risk)

11 MRC ASTEC brak korzyści z P+PA LND we wczesnym raku endometrium (Lancet, 2009) Jakkolwiek P+PA LND znacząco poprawia jakość "stagingu", to nie zmienia DFS i OS (Benedetti Panici, I Natl Cancer Inst, 2008 ) SEPAL study - analiza retrospektywna 671 pts: P+PA LND znacząco poprawia OS w grupie HIR, w grupie LR OS nie zależy od zakresu (P czy PA) LND rekomendacje dla LND w grupie HIR (udział chth w poprawie OS niezależny od LND) (Todo, Lancet, 2010)

12 TAH+BSO+PLND standard w raku endometrium, PALDN - diagnostyczna czy terapeutyczne??? (Aktualnie brak danych o leczniczym znaczeniu PALND!). Pełna kontrola nad rozsiewem ec nie jest możliwa. PALND W PROTOKOŁACH BADAWCZYCH (YEAGASHI, Int J Clin Oncol, 2007) "Przed- i śródoperacyjna ocena wezłów chłonnych i stopnia złośliwości guza nie jest precyzyjna. Tacy pacjenci częściej mają proponowaną radioterapię. Tylko pełna ocena chirurgiczna wraz z limfadenektomią pozwala zakwalifikować pacjenta do odpowiedniej grupy ryzyka (dzięki wynikowi badania patologicznego!!!) i zaproponować mu adekwatne leczenie uzupełniające lub tylko obserwację!!! (Frederick, Cancer Control, 2009)

13 EC I O FIGO: PTS!!!!!: LOW R:70,4%, INTERM R:26.2%. HR:3.4% 41.6% LND, 17,6% RT LOW R: LND WZROST OS (p<0.001) 1% RT: BEZ WPŁYWU NA OS ns INT R: LND WZROST OS (p<0.001) 6% RT WZROST OS (p< 0.001) 5% HR: LND: WZROST OS (p<0.001) 15% RT WZROST OS (p,0.001) 10% Chino, Int J Radiat Oncol, 2011

14 POWIKŁANA PO PLND I PLND+PALND: Obrzęki : 23,2% vs 28, 3% ns Torbiele chłonne: 9,2% vs 9.4% ns Niedrożność "mild/moderate": 2,9% vs 10.5% p<0.01 Niedrożność "severe"(?): 0.7% vs 1.4% ns Uszkodzenia okolicznych narządów: 2.2% vs 2.8% ns Relaparotomie: 4,3% vs 4,9% ns PLND+PALND utrata:~1300 ml, czas: ~393 min PLND utrata: ~ 750ml, czas: ~170 min Konno, Int J Gynecol Cancer, 2011

15 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ