WTÓRNE OPERACJE CYTOREDUKCYJNE - ZASADY KWALIFIKACJI

Transkrypt

1 WTÓRNE OPERACJE CYTOREDUKCYJNE - ZASADY KWALIFIKACJI Paweł Basta Klinika Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Uniwersyteckie Centrum Leczenia Chorób Piersi I Katedra Chirurgii Ogólnej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

2 Wtórny zabieg cytoredukcyjny - - definicja Wtórna ( interwałowa ) cytoredukcja (interval debulkin surgery- IDS) pierwotna, odroczona cytoredukcja Wtórna cytoredukcja po suboptymalnej pierwotnej opracji cytoredukcyjnej Wtórna cytoredukcja nawrotu raka

3 Kiedy decydować się na zabieg cytoredukcyjny? Po zabiegu brak makroskopowej obecności tkanek guza no macroscopic residual tumour Vergote I i wsp. Gynecol Oncol. 1998; 71(3) Bristow i wsp. J Clin Oncol. 2002; 20(5)

4 ROZSIEW WEWNĄTRZOTRZEWNOWY ZMIANA KONCEPCJI MYŚLENIA WCZEŚNIEJ: = Śmierć OBECNIE: = Choroba ograniczona do jamy otrzewnowej

5 ROZSIEW WEWNĄTRZOTRZEWNOWY W przypadku ekstremalnych chorób najefektywniejsze są ekstremalne metody leczenia Hippocrates

6 LECZENIE ROZSIEWU WEWNĄTRZOTRZEWNOWEGO Systemowa chemioterapia jest nieefektywna w przypadku rozsiewu wewnątrzotrzewnowego z powodu BARIERY KREW-OTRZEWNA Paul H. Sugerbaker CHIRURGIA + HIPEC Van Cutsem E ET AL. J Clin Oncol 2006; 24:

7 ROZSIEW WEWNĄTRZOTRZEWNOWY Najistotniejszym czynnikiem w leczeniu pacjentów z RW jest poprawna selekcja pacjentów, którzy odniosą z niego korzyść Because of its important but acceptable morbidity and mortality and high cost, this comprehensive management plan requires knowledgeable patient selection... Sugarbaker PH, Clin Transl Oncol, 12: , 2010

8 OCENA PRZEDOPERACYJNA BŁĘDNA DIAGNOSTYKA = BŁĘDNA KWALIFIKACJA Wielkość zmiany: <0,5cm czułość 28% < 1cm 25-50% 2cm 70% Rodzaj nowotworu: rak jajnika 92% rak jelita grubego 60-76% Lokalizacja przerzutów: krezka jelita cienkiego/jelito cienkie ~20-40% Doświadczenie radiologa: <10 lat pracy 86% vs. 96% >10 lat pracy Obecność wodobrzusza poprawia czułość i swoistość diagnostyki! Duhr et al. World Journal of Surgical Oncology 2011, 9:171

9 OCENA PRZEDOPERACYJNA BŁĘDNA DIAGNOSTYKA = BŁĘDNA KWALIFIKACJA OBECNIE BRAK JEST METODY DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ, KTÓRA POTRAFIŁABY W WIARYGODNY SPOSÓB OCENIĆ ROZLEGŁOŚĆ ZAJĘCIA NARZĄDÓW I JAMY OTRZEWNOWEJ LAPAROSKOPIA/LAPAROTOMIA?

10 LAPAROSKOPIA Laparoskopia diagnostyczna rozsiew raka

11 LAPAROSKOPIA Laparoskopia diagnostyczna rozsiew raka

12 PERITONEAL CANCER INDEX (PCI) OCENA PRAWDOPODOBIEŃSTWA WYKONANIA RADYKALNEGO ZABIEGU ale..

13 PERITONEAL CANCER INDEX (PCI) OCENA PRAWDOPODOBIEŃSTWA WYKONANIA RADYKALNEGO ZABIEGU równie ważna jest ANATOMICZNA lokalizacja depozytów Nieresekcyjny naciek dróg żółciowych: mimo niskiego PCI zła prognoza Liczne przerzuty w krezce jelita cienkiego

14 SKALA OCENY SKUTECZNOŚCI CYTOREDUKCJI (CCR) wg Jacqueta i Sugarbakera Stopień cytoredukcji Charakterystyka CCR 0 Brak widocznych makroskopowo zmian nowotworowych CCR 1 CCR 2 Zmiany resztkowe po cytoredukcji o maks. wymiarze 2,5 mm Zmiany resztkowe po cytoredukcji o wymiarze >2,5 mm, ale < 2,5 cm CCR 3 Zmiany resztkowe po cytoredukcji o wymiarze powyżej 2,5 cm

15 ZNACZENIE PCI W PROGNOZOWANIU 5-LETNICH PRZEŻYĆ Rozsiew mięsaka: <13pkt - 74% vs 13pkt - 11% Rozsiew RJG: 10-50% vs % vs >20 0% (przeżycia 5-letnie)

16 INNE SYSTEMY OCENY ROZSIEWU OCENA PRAWDOPODOBIEŃSTWA WYKONANIA RADYKALNEGO ZABIEGU Gilly peritoneal carcinomatosis index Carcinomatosis staging by the Japanese Research Society for Gastric Cancer Dutch Simplified Peritoneal Carcinomatosis Index (SPCI) CT PCI Chang & Bristow modified score Fagotti modified score

17 CEL OPERACJI CYTOREDUKCYJNEJ Usunięcie wszystkich widocznych ognisk nowotworowych Pozostawienie ognisk 1-2mm

18 OCENA RADYKALNOŚCI ZABIEGU COMPLETENESS OF CYTOREDUCTION (CCR) Cel: Śluzak otrzewnej Cel: Rak jajnika Rak żołądka RJG

19 Rozsiew wewnątrzotrzewnowy raka jajnika

20 OPERACJA CYTOREDUKCYJNA Całkowite usunięcie otrzewnej ściennej Usunięcie otrzewnej z prawego górnego kwadrantu Usunięcie otrzewnej z lewego górnego kwadrantu z siecią większą Usunięcie otrzewnej z miednicy Usunięcie sieci ze stripingiem torby sieciowej

21 OPERACJA CYTOREDUKCYJNA

22 OPERACJA CYTOREDUKCYJNA

23 OPERACJE CYTOREDUKCYJNE + HIPEC WSKAZANIA ŚLUZAK OTRZEWNEJ MEZOTELIOMA OTRZEWNEJ ROZSIEW WEWNĄTRZOTRZEWNOWY: Pierwotnego rak jajnika -??? Nawrót po leczeniu raka jajnika Raka jelita grubego Raka żołądka

24 OPERACJE CYTOREDUKCYJNE + HIPEC WSKAZANIA ROZSIEW WEWNĄTRZOTRZEWNOWY rzadkich nowotworów: Guzy desmoplastyczne Mięsaki Wewnątrzbrzuszna, pozanadnerczowa lokalizacja przyzwojaka Rak śluzowy moczownika PROFILAKTYCZNE ZABIEGI (SECOND LOOK) ZAAWANSOWANYCH RAKÓW: jelita grubego, żołądka

25 OPERACJE CYTOREDUKCYJNE + HIPEC WYNIKI LECZENIA Sugarbaker PH, Clin Transl Oncol, 12: , 2010

26 Pacjentka MM Rozsiew wewnątrzotrzewnowy raka jajnika. Stan po usunięciu macicy z przydatkami Wykonano: Kolektomię z przednią niską resekcją odbytnicy Wycięcie przerzutu z segmentu VII wątroby Splenektomię Wycięcie sieci większej i mniejszej Częściową resekcję jelita cienkiego Antrektomię z zespoleniem żołądkowo-jelitowym omega. Wycięcie nacieku npl ze ściany pęcherza moczowego Wycięcie szczepów npl. z krezki jelita cienkiego

27 Pacjentka MM Rozsiew wewnątrzotrzewnowy raka jajnika. Stan po usunięciu macicy z przydatkami następnie wykonano HIPEC

28 Pacjentka KB Rozsiew wewnątrzotrzewnowy raka jajnika. Stan po usunięciu macicy z przydatkami Wykonano: Usuniecie śledziony, sieci większej wraz z ogonem trzustki, wyrostka robaczkowego, otrzewnej ściennej Usunięciem zstępnicy, esicy wraz z odbytnicą. HIPEC

29 ROZSIEW RAKA JAJNIKA Operacja cytoreduk. + HIPEC 60,7% 5-letnich przeżyć Średni czas wolny od wznowy 30 miesięcy Deraco M. et al. Gynecol Oncol 2011

30

31 PODSUMOWANIE Podstawą wdrożenia wtórnego leczenia cytoredukcyjnego jest właściwa kwalifikacja chorych Proponowane wskazania obejmują: Leczenie odległych wznów śródotrzewnowych raka jajnika po leczeniu chirurgicznym i systemowym Leczenie chorych z przetrwałymi zmianami po suboptymalnym zabiegu cytoredukcyjnym i leczeniu systemowym Właściwe zaplecze kadrowe i organizacyjne

32 Podziękowania: PROF. PIOTR RICHTER