PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2012;9(4):173-178 artykuł przeglądowy review article Przegląd interwencji niefarmakologicznych w leczeniu depresji u osób starszych Overview of non-pharmacological interventions for depression in the elderly Anna Jeleń, Tomasz Adamowski, Andrzej Kiejna Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu, kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kiejna Słowa kluczowe: późna depresja, terapia, interwencje niefarmakologiczne Key words: geriatric depression, therapy, nonpharmacological interventions Streszczenie Depresja należy do najczęściej występujących zaburzeń psychicznych w podeszłym wieku. Późna depresja sprzyja niepełnosprawności i wiąże się z pogorszeniem współistniejących schorzeń medycznych. Istnieje nieuprawniony pogląd, że chorzy w wieku podeszłym nie kwalifikują się do psychoterapii ze względu na zaburzenia funkcji poznawczych. Badania wykazały skuteczność różnych form psychoterapii również u osób starszych. Niniejsza praca stanowi krótki przegląd dostępnych obecnie interwencji niefarmakologicznych zalecanych w leczeniu późnej depresji. Obejmują one kompleksowe podejście do tzw triady późnej depresji, na którą składają się objawy depresji, zaburzenia poznawcze i niepełnosprawność. Abstract Depression is one of the most common mental disorders in the elderly. Geriatric depression promotes disability and associated with worsening of coexisting medical conditions. There is a false opinion that elderly patients not eligible for psychotherapy because of cognitive impairment. Studies have shown the effectiveness of various forms of psychotherapy also in the elderly. The aim of the article is an overview of currently available nonpharmacological interventions for geriatric depression, with attention to promising therapies that incorporate more comprehensive approaches for the most vulnerable depressed, cognitively impaired, disabled elders PGP 165 Anna Jeleń Katedra i Klinika Psychiatrii Uniwersytet Medyczny Ul. Pasteura 10,50-367 Wrocław e-mail: annajelen73@hotmail.com Copyright 2012 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
174 Wstęp Smutek, zniechęcenie, pesymizm są uczuciami, które przeżywa większość ludzi. Wyznaczenie momentu, gdy zmienność samopoczucia można rozpoznać jako zaburzenia nastroju, jest sprawą oceny klinicznej. Zaburzenia afektywne występujące u osób w podeszłym wieku nie zostały ujęte odrębnie w obowiązującej w Polsce Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zachowania (ICD- -10). Ocenia się, że w zależności od stosowanych kryteriów rozpowszechnienie depresji w populacji powyżej 60. roku życia wynosi 1,7 16,1%, a w wieku powyżej 65. roku życia na zaburzenia nastroju cierpi 15 25% osób [1]. Depresja występująca u osób starszych często bywa niewłaściwie interpretowana. Jej przejawy, takie jak problemy z pamięcią, utrata energii, różne objawy somatyczne, są postrzegane jako starzenie się, nieodwracalne pogorszenie możliwości umysłowych i fizycznych związane w wiekiem, czyli jako problem, którego nie sposób już rozwiązać [2]. Pacjenci zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu objawów somatycznych w rzeczywistości mogą chorować na depresję. Im więcej skarg na bóle w różnych miejscach, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń nastroju. Badania wykazały (von Korff M. i wsp. 1988; Kroenke K. i wsp. 1994), że występowanie jakiegokolwiek objawu somatycznego zwiększa dwu- lub trzykrotnie prawdopodobieństwo rozpoznania zaburzeń nastroju czy lękowych oraz że występuje silna korelacja między objawami somatycznymi a zaburzeniami psychicznymi [3]. Komplikacje depresyjne w podeszłym wieku to poczucie bezradności, beznadziejności, które może doprowadzić do myśli lub prób samobójczych. Może również spowodować zmniejszenie odporności somatycznej [2]. Leczenie zaburzeń afektywnych jest najczęściej połączeniem leczenia farmakologicznego z oddziaływaniami psychoterapeutycznymi [4, 5]. Amerykańska Agencja ds. Polityki Ochrony Zdrowia i Badań Naukowych (ang. The Agency for Health Care Policy and Research AHCPR) sugeruje, że leczenie skojarzone jest szczególnie wskazane dla chorych z kompleksowymi lub przewlekłymi zaburzeniami [6]. Keller i wsp. (2000) udowodnili, że pacjenci, wobec których stosuje się farmakoterapię połączoną z terapią, szybciej reagują na leczenie [7]. Istnieje nieuzasadniony pogląd, że chorzy w wieku podeszłym nie kwalifikują się do psychoterapii ze względu na zaburzenia funkcji poznawczych. W literaturze podkreśla się bowiem skuteczność różnych form psychoterapii również u osób starszych [2, 4, 5]. Wśród zalecanych rodzajów terapii najczęściej wymienia się: terapię poznawczo-behawioralną (Cognitive Behavioral Therapy CBT), terapię skoncentrowaną na problemie (Problem Solving Therapy PST), terapię reminiscencyjną (Reminiscence Therapy RT), krótkoterminową terapię psychodynamiczną (Brief Psychodynamic Therapy BPT), terapię interpersonalną (Interpersonal Psychotherapy IPT). Leki powodują szybkie ustąpienie objawów, natomiast psychoterapia zmniejsza ryzyko nawrotów, zwiększa umiejętności interpersonalne i społeczne pacjenta, minimalizuje dyskomfort odczuwany podczas choroby. Im dłużej trwają terapie, tym skuteczniej zmniejszają ryzyko nawrotów. Skojarzone leczenie zapewnia lepsze wyniki niż monoterapia (Keller i wsp. 2000) [7]. Badania prowadzone przez McLeana (1992) udowodniły, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT) zmniejsza objawy i poprawia jakość funkcjonowania w związkach [8]. Tradycyjne strategie niefarmakologicznego leczenia depresji u osób starszych nie uwzględniały współwystępujących zaburzeń poznawczych i niepełnosprawności, które są powszechne w tej grupie pacjentów. Typowymi obrazami klinicznymi depresji występującej w wieku podeszłym są: zespół asteniczno-depresyjny, subdepresja, depresja poronna, w tym maskowana. Charakteryzują się niewielkim obniżeniem nastroju, wieloma objawami somatycznymi, zaburzeniami rytmu dobowego oraz znacznym pogorszeniem funkcjonowania [1]. Depresja u osób starszych, jeśli nie jest właściwie leczona, może być szczególnie niebezpieczna, ponieważ pacjenci mogą zaprzeczać, że doświadczają zaburzeń emocjonalnych, minimalizować objawy z uwagi na naturalne ich zdaniem objawy gorszego samopoczucia [9]. Zmodyfikowane terapie skierowane są na triadę objawów depresji charakterystyczną dla osób chorujących w późnym wieku obejmuje ona objawy depresji, zaburzenia poznawcze oraz funkcjo-
175 nowania [10, 11]. Zazwyczaj zaburzenia poznawcze są niezauważalne i stanowią powszechną cechę myśli automatycznych oraz przekonań leżących u ich podłoża i polegają na zakłóceniu przetwarzania informacji, które prowadzi do zniekształceń w doświadczaniu oraz interpretowaniu interakcji społecznych i sprzyjają utrzymywaniu się depresji [12]. Współwystępowanie powyższych objawów znacznie utrudnia efektywne leczenie depresji. Badania (Alexopoulos G. i wsp. 2000, 2005; Kalayam B. i wsp. 1999) wykazują, że osoby z zaburzeniami poznawczymi słabo reagują na antydepresanty [10]. Jest to dodatkowy argument przemawiający za włączeniem oddziaływań pozafarmakologicznych do procesu leczenia. Interwencje psychoterapeutyczne skierowane do osób z depresją wieku podeszłego Bez względu na rodzaj terapii, paradygmat teoretyczny, w którym jest realizowana, wyróżnia się czynniki wspólne dla każdego procesu psychoterapii. Są to: relacja terapeutyczna, przeżywanie emocji, uczenie się oraz ćwiczenie nowych zachowań [13]. Dobór odpowiednich strategii i technik zależy od celów i etapów procesu terapeutycznego. Należy przede wszystkim: zdefiniować problem pacjenta, wybrać poziom jego doświadczeń, na którym będzie się koncentrować oddziaływanie (uczucia, struktury poznawcze, zachowanie), ocenić, jakie strategie będą najlepsze dla określonego pacjenta, plastycznie dostosować strategie i techniki do procesu terapii [13]. Dwa rodzaje psychoterapii zostały skutecznie zaadaptowane do leczenia depresji w podeszłym wieku współwystępującej z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (mild cognitive impairment MCI): terapia skoncentrowana na problemie (PST) oraz terapia interpersonalna (IPT). Zmiany polegają na dostosowaniu klasycznych strategii terapeutycznych do leczenia objawów późnej depresji. Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest polecaną przez specjalistów interwencją kierowaną do pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności poznawczych. Zaburzenia te mogą być połączone z całym spektrum dysfunkcji neuropsychologicznych. Terapeuta spotyka się z pacjentem na 16 20 sesjach. Pierwsze obejmują kompleksowe badanie neuropsychologiczne. Służy ono do oceny, które i jak bardzo zaburzone są funkcje poznawcze, określa również zasoby pacjenta. Podczas kolejnych sesji aktywuje się odpowiednie zachowania chorego. W pracy wykorzystuje się różnego rodzaju pomoce, np. notatniki, zapisy audio lub wideo poprzednich sesji. Elementami poznawczymi stosowanymi w tej metodzie są podejmowane przez chorego próby odnajdywania nowych rozwiązań sytuacji problemowych. Sprawdza się nowe umiejętności, wymieniając plusy i minusy. Zachęca do myślenia przyczynowo-skutkowego, eksperymentuje z nowymi postawami i procesami poznawczymi w stresujących sytuacjach, pomaga chorym skorygować ich błędne widzenie rzeczywistości. Podkreśla wzajemny wpływ emocji i nastroju na myśli i zachowania. Potwierdzono (Thompson i wsp. 2001, za: Wilkins i wsp. 2010), że terapia CBT prowadzona łącznie z farmakoterapią daje lepsze wyniki niż samodzielnie, zarówno w leczeniu depresji, jak i w zahamowaniu nawrotów choroby [10]. Terapia skoncentrowana na problemie (PST) jest ustrukturyzowaną formą terapii. Chorzy uczą się konkretnych umiejętności w celu zwiększenia skuteczności rozwiązywania problemów, co ma wpływ na zmniejszenie objawów depresji. Ten specyficzny trening umiejętności polega na konkretnym zdefiniowaniu problemu, poszukiwaniu alternatywnych rozwiązań, analizowaniu pozytywnych i negatywnych skutków tych rozwiązań oraz wdrażaniu ich w życie. Badania (Arean P. i wsp. 2008), Gellis Z. i wsp. 2000, 2008) potwierdzają skuteczność PST w leczeniu późnej depresji [10]. Terapia reminiscencyjna (RT) jest znanym od dawna sposobem leczenia, który opiera się na psychospołecznej rozwojowej teorii Ericksona, podkreślając znaczenie przebytych doświadczeń oraz odnalezienia sensu i celu życia. Polega na próbie kontroli własnego życia poprzez wspomnienia, koncentrując się na doświadczeniach pozytywnych i negatywnych i ich prospektywnej analizie [9,10]. Krótkoterminowa terapia psychodynamiczna (BPT) koncentruje się na identyfikacji konfliktów i procesów nieświadomych, pochodzących z wcześniejszych etapów życia. Kładzie nacisk na skupieniu
176 się na konkretnym problemie i bezpośrednich interwencjach terapeuty. W podejściu tym podkreśla się dokładną obserwację, wykorzystanie zasobów oraz ukazanie nowej perspektywy w funkcjonowaniu poznawczym pacjenta [9]. Terapia interpersonalna (IPT) koncentruje się na relacjach społecznych pacjenta z rodziną i przyjaciółmi. Zastosowanie IPT w leczeniu depresji u osób w podeszłym wieku polega na jej zmodyfikowaniu poprzez systematyczne włączanie do procesu terapii opiekunów pacjentów. Wspólne sesje prowadzą do poprawy w zakresie wzajemnej komunikacji, zrozumienia i szacunku. Terapia pomaga chorym i ich opiekunom przejść przez trudności, które wynikają z poznawczych deficytów i ograniczeń w funkcjonowaniu chorego. Nie ma wątpliwości, że terapię interpersonalną można polecić jako skutecznie leczącą depresję, zarówno niezależnie, jak i w połączeniu z farmakoterapią [14]. Terapia adaptacyjna (PATH) jest stosunkowo nową formą leczenia. Polega na 12-tygodniowej domowej interwencji i łączy trzy elementy: osoby pacjenta i opiekuna oraz środowisko domowe. Stosuje założenia PST jako ramy do nauczania nowych adaptacyjnych zachowań. Włącza przedmioty znajdujące się w domowym otoczeniu pacjenta, takie jak tablice korkowe, listy zakupów, kalendarze jako pomocne w przyswajaniu usprawniających codzienne funkcjonowanie umiejętności. Opiekunowie uczestniczą w terapii w ten sposób, że włączają się dopiero, gdy pacjent ma za sobą kilka prób rozwiązania problemu. Akcentuje się samodzielność pacjenta, jego współodpowiedzialność za proces leczenia. Badania (Kiosses i wsp. 2010) dotyczące tej formy terapii są obiecujące redukuje ona objawy depresji i dysfunkcjonalność wynikającą z zaburzeń poznawczych i niesprawności [15]. Terapia rodzin obejmuje cały system rodzinny osoby chorej. Rodzina jest kluczowym czynnikiem leczenia w depresji, dlatego warto w proces terapii zaangażować krewnych pacjenta. Funkcjonowanie rodzin, w których żyje osoba z depresją, znacznie się zmienia. Depresja jednego członka rodziny wywołuje u pozostałych poczucie winy, bliscy odczuwają często rezygnację i smutek. Może to doprowadzić również u nich do reakcji depresyjnych. Badania (Hallemans i wsp. 2011) wskazują, że terapie rodzinne, psychoedukacja są efektywne w leczeniu depresji [16]. Wyróżnia się osiem głównych czynników leczących w tego typu terapii. Są to: 1. Aktywne włączanie się całej rodziny w proces leczenia, 2. Spójność i zrozumienie pomiędzy członkami systemu, 3. Ujawnienie siebie, uzewnętrznienie swoich przemyśleń, 4. Otwartość, 5. Dyskusja, 6. Wgląd intrapsychiczny, 7. Doświadczanie i obserwacja siebie na forum rodziny przy wsparciu terapeuty, 8. Porady i praktyczne wskazówki od terapeuty. Na zakończenie warto wspomnieć o terapii zaproponowanej przez dr Lindę Teri z Uniwersytetu Waszyngtońskiego. Jest to behawioralna metoda leczenia depresji w umiarkowanym stadium otępienia; można zauważyć w niej wpływy modnej obecnie psychologii pozytywnej, której głównym zadaniem jest optymalizacja funkcjonowania ludzi [17]. Oddziaływania psychoterapeutyczne zmierzają do ujawniania i rozwijania psychicznych możliwości radzenia sobie z problemami, a zwłaszcza siły psychicznej. Terapia dr Teri koncentruje się na nauczaniu opiekunów chorych strategii mających na celu zwiększenie liczby przyjemnych zdarzeń w życiu pacjentów oraz pomaganie im w osiąganiu umiejętności rozwiązywania problemów [18]. Co ciekawe, podczas tej terapii również u opiekunów, po interwencjach behawioralnych, obserwuje się zmniejszenie objawów depresji. Podsumowanie Późna depresja jest częstym schorzeniem u osób w podeszłym wieku. Ocenia się, że cierpi na nią od 10 do 20% osób starszych [19]. Diagnozowanie depresji u osób po 65. roku życia stwarza wiele problemów, szacuje się, że około 40% przypadków pozostaje nierozpoznanych. Turczyński i Bilikiewicz (2002) w pracy poglądowej podają, że do najważniejszych czynników ryzyka depresji u osób w podeszłym wieku zalicza się czynniki demograficzne (płeć żeńska), czynniki psychologiczne (straty bliskich, materialne, ujemny bilans życiowy), społeczne (samotność) i biologiczne (genetyczne, zmiany organiczne w mózgu) [20]. Tendencja do wzrostu zachorowalności gwałtownie wzrasta między 70. a 85. rokiem życia. Przyczyny tego zjawiska nie są znane, prawdopodobnie u tych osób do depresji przyczyniają się zarówno czynniki psychiczne (takie jak reakcje na ograniczenie sprawności fizycznej), jak i specyficzne zmiany w obrębie mózgu [21]. Późna depresja sprzyja niepełnosprawności i wiąże się z pogorszeniem
177 współistniejących schorzeń medycznych. Próby samobójcze u osób w podeszłym wieku chorujących na depresję są częściej udane niż próby samobójcze w grupie osób młodych [19]. Depresja osób starszych często jest niezauważana lub lekceważona w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Dzieje się tak z różnych powodów. Uważa się, niesłusznie, że depresja jest naturalnym objawem starzenia, tymczasem obecne badania udowadniają (Keller i wsp. 2000; Rojas-Fernandez C.H. i wsp. 2010; Barg F.K. i wsp. 2010), że w leczeniu późnej depresji skuteczne jest leczenie farmakologiczne oraz prowadzone równolegle interwencje pozafarmakologiczne [7, 22, 23]. Psychoterapia jest taką metodą leczenia, dzięki której pacjenci mogą odzyskiwać kontrolę nad swoimi problemami, a także zdolność do ich rozwiązywania. Przyczynia się do usunięcia cierpienia chorego wynikającego z objawów i przykrych stanów emocjonalnych [13]. Podkreśla się (Barg F.K. i wsp. 2010), że również psychoedukacja pacjenta, podkreślanie jego roli w procesie leczenia, jego aktywne współdziałanie w terapii przynosi wymierne efekty: zmniejszenie objawów depresji, trwałą remisję [23]. Kreiner i wsp. (2009) uzyskali wyniki potwierdzające znaczną poprawę stanu zdrowia psychicznego oraz satysfakcję z życia u osób chorych po psychoedukacji [24]. W badaniu Shimazu i wsp. (2011) stwierdzono, że również psychoedukacja rodziny jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom u pacjentów z depresją [25]. Katsuki i wsp. (2011) udowodnili, że kolejnym plusem jest znaczne zmniejszenie obciążenia psychologicznego rodzin pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi [26]. Leczący depresję osób w podeszłym wieku powinni zdawać sobie sprawę z zawiłości geriatrycznej depresji i pamiętać o roli, jaką zaburzenia poznawcze oraz kondycja fizyczna odgrywają w całościowym obrazie depresji. Skuteczne interwencje muszą być dostosowane do ograniczeń w kluczowych obszarach funkcjonowania poznawczego, takich jak procesy przetwarzania, organizacji i pamięci, które mogą mieć wpływ na zaangażowanie w terapię i przebieg procesu leczenia. Należy zwrócić uwagę na fakt, że u osób starszych poziom objawów depresji pozytywnie koreluje ze zwiększeniem niepełnosprawności u chorych. Rozpoznanie i leczenie depresji na różnych poziomach może przyczynić się do zmniejszenia niepełnosprawności w tej populacji [27]. Skuteczne metody leczenia mają zasadnicze znaczenie dla poprawy jakości życia i zdrowia osób w podeszłym wieku i ich opiekunów.
178 Piśmiennictwo [1] Pużyński S, Rybakowski J,Wciórka J (red.), Psychiatria. Psychiatria kliniczna, tom 2, Wrocław 2011 [2] Hammen C Depresja. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne, Gdańsk 2006 [3] Wasilewski D, Wojnar M, Chatizow J Depresja a ból: ogólnopolskie badanie epidemiologiczne, Psych. Pol, 2010 (44) 3, 435-445 [4] Strelau J Psychologia. Podręcznik akademicki, tom3, Gdańsk 2005 [5] Sobów T Praktyczna psychogeriatria: rozpoznawanie i postępowanie w zaburzeniach psychicznych u chorych w wieku podeszłym, Wrocław: Wydawnictwo Continuo 2010 [6] http://www.ahrq.gov [7] Keller et al A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression, N Engl J Med 2000;342:1462-1470 [9] Gabbard G Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej, Kraków 2009 [11] Goldman et al, Awareness, Diagnosis, and Treatment of Depression, J Gen Intern Med. 1999;14:569-580 [12] Wilkins et al, Late-life depression with comorbid cognitive impairment and disability: nonpharmacological interventions, Clinical Interventions in Aging 2010:5,323-331 [13] Wolinsky et al, The ACIVE Cognitive Training Interventions and the Onset of and Recovery from Suspected Clinical Depression, Journal of Gerontology:Psychological Sciences,2009,64B(5),577- -585 [14] Murawiec S, Mosiołek A Neuropsychologiczna poznawcza hipoteza działania leków przeciwdepresyjnych przegląd pismiennictwa, Psych. Pol 2010, (44)6, 871-880 [15] Czabała Cz Czynniki leczące w psychoterapii, Warszawa 2009 [16] Cuijpers P et al, Interpersonal psychotherapy for depression : a meta analysis, Am J Psychiatry, 2011, 168 ( 6):581-92 [17] Kiosses DN et al, Home-delivered problem adaptation therapy ( PATH) for depresses, cognitively impaired, disabled elders: A preliminary study, Am J. Geriatr Psychiatry, 2010, 18 ( 11):988-98 [18] Hallemans S et al, Therapeutic processes in multi-family groups for major depression; results of an interpretative phenomenological study, J Affect Disord, 2011,134(1-3):226-34 [19] Trzebińska E Psychologia pozytywna, Warszawa 2008 [20] Teri L et al, Behavioral treatment of depression in dementia patients : a controlled clinical trial, J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1997, 52 ( 4):P159-66 [21] Albiński A, Kleszczewska-Albińska A, Bedyńska S Geriatryczna Skala Depresji (GDS). Trafność i rzetelność różnych wersji tego narzędzia-przegląd badań,psych.pol,2011(45)4,555-562 [22] Turczyński J, Bilikiewicz A Depresja w podeszłym wieku, Psych. w Pr. Ogólnolek,2002,2(2);99-107 [21] Seligman M et al, Psychopatologia, Wydawnictwo Zysk I S-ka, 2003 [22] Rojas-Fernandez CH et al, Considerations in the treatment of geriatric depression : Overview of pharmacotherapeutic and psychotherapeutic treatment interventions, Res Gerontol Nurs, 2010, 3 (30:176-86 [23] Barg FK et al, When late-life depression improves: what do older patients say about their treatment?, Am J Geriatr Psychiatry 2010, 18(7):596-605 [24] Kreiner B et al, The effect of psychoeducation on quality of life in depressive disorders-results of an evaluation study in Graz, Neuropsychiatr.2009;23(2):101-14 [25] Shimazu K et al, Family psychoeducation for major depression : randomized controlled trial, Br J Psychiatry 2011, 198(5):385-90 [26] Katsuki et al, Pre-post changes in psychosocial functioning among relatives of patients with depressive disorders after Brief Multifamily Psychoeducation : a pilot study, BMC Psychiatry, 2011,11:56 [27] Barry L et al Longituidal Association Between Depressive Symptoms and Disability Burden Among Older Persons, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009(64),12:1325-1332 Revieved/Zrecenzowano 18.07.2012 Accepted/Zatwierdzono do druku 18.12.2012