SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy)

Oznaczenie sprawy 40.721.6.2012 Załącznik SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy) Zamawiający zastrzega sobie, że ceny urzędowe leków refundowanych powinny być obowiązujące na dzień 04.01.2013 r. zgodnie z aktualnym na ten dzień Obwieszczeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych Lp. Nazwa produktu leczniczego i wyrobu medycznego Dawka produktu leczniczego Ilość w opakowaniu Odpłatnośći* Ilość opakowań Cena netto % stawka VAT Podatek VAT Cena brutto Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Acard 0,075 g 30 tabl. 100 77 2 Adavin 0,01 g 30 tabl. 100 13 3 Aescin 0,02 g 90 tabl. 100 14 4 Akineton 2 mg 50 tabl. 30 33 5 Altacet 1.0 g 6 tabl. 100 14 6 Altaziaja 75 g 100 8 7 Alugastrin 0,34 g/5 ml 250 ml. 100 5 8 Ambrosol 0.03 120 ml. 100 3 9 Apo - Amlo 10 mg 30 tabl. 30 23 10 Apo-Clodin 0,025 g 60 tabl. 30 10 11 Apo-Doxan 4 mg 30 tabl. 100 11 12 Apo-Doxan 4 mg 30 tabl. R 8 13 Apo-Indap 2,5 mg 30 tabl. 30 30 14 Apo-Pentox 400 SR 0,4 g 30 tabl. 100 70 15 Apo-Perindox 0,04g 30 tabl. 100 15 16 Apo-Simva 0,02 g 30 tabl. 30 13 17 Argosulfan krem 2% 40g 100 20 18 Arthryl 1,5 g 20 sasz. 100 6 19 Asentra 0,05 g 28 tabl. 30 26 20 Aspargin 0,017g+0,054 g 50 tabl. 100 70 21 Atarax 0,025 g 25 tabl. 100 55 22 Atrox 0,04g 30 tabl. 30 30 23 Atenolol 0,05 g 30 tabl. R 60 24 Atoris 0,02 g 30 tabl. 30 48 25 Beto 50 ZK 0,0475g 28 tabl. 100 17 26 Bellergot,1 mlg + 0,02 g 30 draż. 100 14 27 Bioprazol 0,02 g 28 tabl. 50 48 28 Biosotal 0,04 g 60 tabl. 30 39 29 Biotropil 800 0,8 g 60 tabl. 100 18

30 Bi-profenid 0,15 g 20 kaps. 50 14 31 Bisocard 5 mg 30 tabl. 100 54 32 Calcium dobesilate 0,25 g 30 tabl. 100 90 33 Calcium Polfa 12 szt. 100 7 34 Calperos 500 0,5 g 30 kaps. 100 14 35 Controloc 0,02g 28 tabl. 50 20 36 Captopril R 12,5 mg 30 tabl. R 54 37 Cinnarizinum 0,025 g 50 tabl. 100 58 38 Clotrimazolum krem 1% 20 g 100 42 39 Codipar 0,5 g 12 tabl. 100 38 40 Cyclo 3 Forte 150 mg. 30 kaps. 100 30 41 Diaprel MR 30 mg 60 tabl. R 35 42 Diclac 0,05 g 50 tabl. 50 15 43 Digoxin BM 0,1 mg 30 tabl. R 96 44 Diosminex 0,5 g. 60 tabl. 100 10 45 Diuver 5 mg 30 tabl. 100 35 46 Doxar 4 mg 30 tabl. 100 12 47 Doxar 4 mg 30 tabl. R 27 48 Effox 0,01 g 60 tabl. R 20 49 Effox 0,02 g 50 tabl. R 25 50 Effox Long 0,05 g 30 tabl. R 16 51 Effox Long 0,075 g 30 tabl. R 24 52 Enarenal 0,01 g 60 tabl. R 41 53 Enarenal 0,05 g 60 tabl. R 96 54 Enarenal 0,02 g 60 tabl. R 34 55 Espumisan 0,04 g 100 tabl. 100 22 56 Estazolam 2 mg 20 tabl. 100 108 57 Euphyllina CR 250 30 tabl. R 77 58 Exelon 3 mg 28 tabl. 30 27 59 Exelon 1,5 mg 28 tabl. 30 7 60 Falvit 30 tabl. 100 20 61 Febrofen 0,2g 20 tabl. 100 27 62 Fibrolan maść 25g 100 22 63 Flegamina syrop 0,08g/100ml 120 ml 100 14 64 Flegamina tabl. 8 mg 20 tabl. 100 14 65 Furaginum 0,05g 30 tabl. 50 92 66 Furosemid 0,04 g 30 tabl. R 277 67 Glucobay 0.1 g. 30 tabl. 30 36 68 Glucobay 0,1g 30 tabl. 100 10 69 Glucobay 0,05g 30 tabl 30 14 70 Glucosum 5% 500 ml 100 108 71 Gentamicin 40mg/1ml 10 amp. 1 ml 50 15

72 Halidor 0,1 g 60 tabl. 100 14 73 Hemofer 30 draż 100 26 74 Hydrochlorothiazidum 0.025g 30 tabl. 100 30 75 Hydroxyzinum 0,01 g 30 tabl. 100 50 76 Hydroxyzinum 0,25 g 30 tabl. 100 48 77 Hygroton 0,05 g 20 tabl. 100 15 78 Ibuprom 0,2 g 10 szt. 100 10 79 Inhibace 1 mg 30 tabl 100 21 80 Kaldyum 0,6 g 50 kaps. 100 14 81 Kaldyum 0,6 g 100 kaps. 100 20 82 Kalipoz prolongatum 0,75 g 60 tabl. R 75 83 Ketonal forte 0,1g 30 tabl. 50 72 84 Kompres gazowy 9 cm 3 szt. 100 318 85 Kompres Medicomp 7,5 100 szt. 100 18 86 Krople miętowe 35 g. 100 6 87 Krople żołądkowe 35 g. 100 8 88 Lactulosum 150 ml 100 46 89 Lignocainum żel U" 2% 30 g 100 22 90 Linomag maść 0,2 g 30 g 100 16 91 Lioton żel 8,5 mg 50 g 100 30 92 Lorafen 1 mg 25 draż. 100 16 93 Lorafen 2,5 mg 25 draż. 100 60 94 Lovastin 0,02 g 28 tabl. 30 45 95 Lucetam 0,8 g 30 tabl. 100 16 96 Madopar 250 mg 100 tabl. R 16 97 Madopar HBS 125 mg 100 kaps. R 60 98 Majamil 0,05 g 20 tabl. 100 36 99 MeloxiLek 15 0,015 g 10 tabl. 100 15 100 Memotropil 0,8 g 60 tabl. 100 21 101 Memotropil 1,2 g 60 tabl. 100 38 102 Metformax 0,85 g 30 tabl. R 48 103 Miansec 0,01g 30 tabl. 30 90 104 Molsidomina 4 mg 30 tabl. 100 15 105 Mononit 0,01g 60 tabl. R 19 106 Mononit 0,02 g 60 tabl. R 36 107 Multi witamina 50 draż. 100 15 108 Mydocalm 0,05 g 30 tabl. 100 39 109 Naproxen 10% żel 0,1g 50 g 100 16 110 Neomycinum aerozol 30 ml 100 14 111 Nilogrin 0,01 g 30 tabl. 100 14

112 Nimesil gran. 0,1 g 9 sasz. 100 37 113 Nimwastid 3 mg 28 tabl. 30 20 114 Nitrazepam 0,005 g 20 tabl. 100 120 115 Nitrendypina 0,01g 30 tabl. R 58 116 Nitrendypina 0,02 g 30 tabl. R 48 117 Nootropil 1,2 g 60 tabl. 100 17 118 No-Spa 0,04 g 20 tabl. 100 27 119 Nutrof 36 kaps. 100 17 120 Omnic Ocas 0,4 mg 30 tabl. R 10 121 Opaska dziana 4mm x 10 180 szt. 100 122 Opaska dziana 4mm x 15 72 szt. 100 123 Oxycardil 180 mg 30 tabl. R 34 124 Paracetamol 0,5 g 20 tabl. 100 10 125 Pelethrocin 0,5g 30 tabl. 100 20 126 Płyn wieloelektrolitowy 500 ml 100 102 127 Polocard 0,075 g 60 tabl. 100 77 128 Polocard 0,15 g 60 tabl. 100 52 129 Polopiryna S 0,3 g 20 tabl. 100 46 130 Poltram 0,1 g 30 tabl. 30 40 131 Polpril 0,01g 28 kaps. R 36 132 Polpril 2,5 mg 28 kaps. 100 47 133 Polprazol 0,02 g 28 kaps. 50 20 134 Prestarìum 5 mg 30 tabl. R 36 135 Prestarium 10 mg 30 tabl. R 12 136 Pridinol 5 mg 50 tabl. 100 34 137 Promazin 25 mg. 60 draż 100 34 138 Promazin 50 mg 60 draż 100 20 139 Promazin 100 mg 60 draż 100 24 140 Pronoran 0,05 g 30 tabl. 30 15 141 Propranolol 0,01g 50 kaps. R 36 142 Pyralginum 0,5 g 6 tabl. 100 35 143 Ranigast 0,15 g 60 tabl. R 36 144 Rawel SR 1,5 mg 30 tabl. 30 48 145 Relanium 2 mg 20 tabl. 100 50 146 Relanium 5 mg 20 tabl. 100 180 147 Rivaldo 3 mg. 56 kaps. 30 18 148 Rivanol 0,1 g 5 tabl. 100 12 149 Rutinoscorbin 90 tabl. 100 32 150 Simvacard 0,02 g 28 kaps. 30 44

151 Sinemet CR 200/50 0,2 g + 0,05 g 50 kaps. R 32 152 Siofor 0.5 g 30 tabl. R 24 153 Solcoseryl maść 5% 20 g 100 39 154 Sorbifer durules 50 tabl. 100 20 155 Sól fizjologiczna 0,9% 500 ml 100 192 156 Spironol 0,025 g 20 tabl. 30 132 157 Spironol 0,1g 20 tabl. 30 48 158 Staveran prolong. 0,12 g 20 tabl. R 66 159 Staveran 40 mg 20 tabl. R 40 160 Sudocrem krem 125 g 100 66 161 Sylimarol 0,035 g 60 tabl. 100 45 162 Tardyferon 0,08 g 30 tabl. 100 20 163 Tertensif SR 1,5 mg 30 tabl. 30 62 164 Theospirex 0,3 g 50 kaps. R 29 165 Theovent 0,3 g 50 kaps. R 144 166 Tialorid 5mg+0,05 g 50 kaps. 30 156 167 Tialorid mite 2,5 mg+25 mg 30 tabl. 30 39 168 Tritace 5 mg 28 tabl. R 34 169 Tritace 10 mg 28 tabl. R 24 170 Unidox Solutab 100 mg 10 tabl. 50 26 171 Venoruton 300 0,3 g 50 tabl. 100 39 172 Venoruton Forte 500 mg 30 tabl. 100 25 173 Venotrex 0,3 g 50 tabl. 100 20 174 Verospiron 50 mg 30 kaps. 30 53 175 Vicebrol 5 mg 50 tabl. 100 24 176 Vilpin 10 mg 30 tabl. 30 12 177 Vinpocetina 0,005 g 50 tabl. 100 36 178 Vinpoton 5 mg 50 tabl. 100 30 179 Vit.B compositum 50 draż. 100 18 180 Vit.B6 0,05 g 50 tabl. 100 63 181 Vit.C 0,2 g 60 tabl. 100 19 182 Vitreolent krople do oczu 10 ml 100 12 183 Vivacor 6,25 mg 30 tabl. 30 2 184 Warfin 5 mg. 100 tabl. R 30 RAZEM : * Odpłatność - 30, 50 i 100 oznacza %, R - ryczałt