Recenzja rozprawy doktorskiej lekarz Katarzyny Szaulińskiej pt: Obturacyjny bezdech senny u chorych na schizofrenię

Transkrypt

1 dr hab. n. med. Maria Radziwoń - Zaleska Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa ul. Nowowiejska 27 Recenzja rozprawy doktorskiej lekarz Katarzyny Szaulińskiej pt: Obturacyjny bezdech senny u chorych na schizofrenię Patogeneza schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych jest złożona i uwzględnia wiele różnorodnych aspektów takich jak: zaburzenia neuroprzekaźnictwa w OUN, uwarunkowania genetyczne, zaburzenia strukturalne i czynnościowe powstałe w trakcie wczesnych etapów neurogenezy oraz czynniki psychologiczne i społeczne. Nie mniej trudności sprawia diagnostyka obturacyjnego bezdechu sennego (OBPS), stanowiącego najczęstszą postać zaburzeń oddychania w czasie snu. Za podstawowe kryteria rozpoznania bezdechu sennego uważa się spadek amplitudy przepływu powietrza do 90% oraz utrzymywanie się objawu przez okres co najmniej 10 sekund. Bezdech nocny pogarsza komfort życia, zwiększa ryzyko wypadków, a ponadto prowadzi do uszkodzenia mózgu w wyniku powtarzających się okresów niedotlenienia. W mechanizmie zwiększonego wydzielania amin katecholowych i wzrostem pobudzenia układu współczulnego dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu serca. OBPS pogarsza jakość życia chory odczuwa nadmierna senność, przewlekłe zmęczenie, ma osłabione funkcje poznawcze. Może być także przyczyną

2 2 nagłego zgonu we śnie, chorób sercowo-naczyniowych oraz wzrostu liczby wypadków. Bezdechy zwiększają ryzyko zachorowania na depresję u dorosłych i zaburzenia typu ADHD u dzieci. W dostępnym piśmiennictwie istnieje niewiele danych opisujących omawiany problem, ich wyniki są niejednoznaczne. Autorzy nielicznych prac podkreślają współwystępowanie otyłości, niehigienicznego trybu życia oraz nadużywanie alkoholu i nikotyny jako czynników ryzyka występowania OBPS zachowania tego typu charakteryzują również pacjentów chorujących na schizofrenię. W populacji chorych na schizofrenię opisywano wysoką częstość występowania czynników ryzyka bezdechu sennego. Żaden z istniejących kwestionariuszy przesiewowych dla bezdechu sennego nie został zwalidowany dla tej populacji, a znaczenie współwystępowania schizofrenii i bezdechu sennego nie zostało dokładnie opisane. Prezentowana dysertacja, poświęcona problematyce obturacyjnego bezdechu sennego u chorych na schizofrenię, zawarta jest na 149 stronach. Składa się z 15 rozdziałów dość nietypowo oznaczonych literami (Wstęp, Cel pracy, Metoda, Wyniki, Dyskusja, Wnioski, Piśmiennictwo. Pracę uzupełniają Streszczenie w języku polskim i angielskim, Spis rycin, tabel, skrótów i wykresów zawartych w tekście, Użyte narzędzia diagnostyczne oraz Zgoda Komisji Bioetycznej IPiN. Układ pracy jest typowy: jedynie wyodrębnienie krótkiego rozdziału pt: Opieka nad pacjentami ze schizofrenią a bezdech senny podsumowanie zaleceń, umieściłabym w dyskusji, co zwiększy przejrzystość pracy dla potencjalnego czytelnika. W wstępie, stanowiącym wprowadzenie do dalszej części rozprawy, Autorka przedstawia aktualny stan wiedzy dotyczący patogenezy i kliniki schizofrenii. Następnie Doktorantka opisuje obturacyjny bezdech senny objawy, czynniki ryzyka, elementy diagnozy oraz aktualne dane dotyczące występowania OBPS

3 3 w schizofrenii. Ze względu na nieliczne prace dotyczące omawianego tematu, przegląd piśmiennictwa, zawarty w recenzowanej dysertacji stanowi doskonały materiał do przedstawienia w odrębnej publikacji, z wysokim współczynnikiem oddziaływania. W prezentowanej pracy nadrzędnym celem było zwrócenie uwagi na specyfikę współwystępowania opisywanych jednostek chorobowych oraz stworzenie prostych strategii działania dla psychiatrów, internistów i lekarzy rodzinnych. Cel uzupełniają cele szczegółowe: 1. Porównanie częstości występowania zwiększonego ryzyka OBS u chorych na schizofrenię i w grupie kontrolnej osób zdrowych psychicznie. 2. Ocena czułości i swoistości kwestionariuszy przesiewowych STOP- BANG, NoSAS, No-Apnea i Kwestionariusza Berlińskiego u chorych na schizofrenię. 3. Ocena znaczenia klinicznego OBS i występowania czynników ryzyka OBS u chorych na schizofrenię: a. ciężkości nasilenia objawów pozytywnych, negatywnych, depresyjnych i zaburzeń poznawczych, senności w ciągu dnia u pacjentów ze schizofrenią i OBS (OBS+) i bez OBS (OBS-), b. częstości występowania zespołu metabolicznego i poszczególnych składowych zespołu metabolicznego u chorych OBS+/OBS-, c. częstości występowania wybranych czynników ryzyka (wiek, otyłość, palenie, alkohol, powiększony obwód szyi) u chorych OBS+/OBS-. W pracy postawiono trzy hipotezy badawcze: 1. Zwiększone ryzyko występowania OBS częściej występuje u osób chorujących na schizofrenię niż u osób zdrowych psychicznie.

4 4 2. STOP-BANG, NoSAS, No-Apnea i Kwestionariusz Berliński to narzędzia o niezadowalającej trafności i rzetelności u osób ze schizofrenią. 3. Współwystępowanie OBS ma znaczenie dla obrazu klinicznego schizofrenii. a. ciężkość nasilenia objawów pozytywnych, negatywnych, zaburzeń poznawczych i senności w ciągu dnia jest większa u pacjentów OBS+ niż u pacjentów OBS-. b. częstość występowania zespołu metabolicznego i poszczególnych składowych zespołu metabolicznego jest większa u chorych OBS+ niż u pacjentów OBS-. c. częstość występowania wybranych czynników ryzyka (wiek, otyłość, palenie, alkohol, powiększony obwód szyi) jest większa u pacjentów OBS+ niż u pacjentów OBS-. Sformułowanie celu nadrzędnego nie jest zbyt jasne zwłaszcza dla czytelnika nieznającego dobrze zagadnienia, jednakże umieszczenie celów cząstkowych i hipotez badawczych ułatwia zrozumienie tematu. Do badań włączono 51 pacjentów chorych na schizofrenię oraz 31otyłych pacjentów chorych na schizofrenię. Grupę kontrolną stanowiło 51 osób zdrowych. Ryzyko bezdechu sennego zostało ocenione za pomocą skal STOP-BANG, NoSAS, Kwestionariusza Berlińskiego i metody No-Apnea. Nasilenie objawów schizofrenii zostało zmierzone za pomocą skal PANSS i Calgary oraz baterii B- CATS. Senność w ciągu dnia oceniano za pomocą skali Epworth. Diagnoza bezdechu sennego była dokonywana z wykorzystaniem aparatu poligraficznego Embletta. Badanie odbywało się w trakcie trzech wizyt wykonanych w okresie nieprzekraczającym 7 dni. W recenzowanej pracy zastosowano bardzo rozbudowana analizę statystyczną z wykorzystaniem pakietu SPSS, której opis potwierdza doskonałą znajomość

5 5 metod statystycznych i ich zastosowania. Uzyskane wyniki Doktorantka zaprezentowała w sposób jasny i czytelny, przy pomocy 16 tabel i 15 rycin. W całej pracy zwraca uwagę niezwykła staranność opracowania graficznego pracy tabele i ryciny są bardzo przejrzyste z pięknie dobranymi kolorami. Z uzyskanych wyników Autorka wyciągnęła następujące wnioski: 1. Nie stwierdzono istotnie statystycznie większej częstości występowania wysokiego ryzyka bezdechu sennego u pacjentów ze schizofrenią niż w grupie kontrolnej osób zdrowych psychicznie. 2. Istotna statystycznie różnica w częstości występowania wysokiego ryzyka bezdechu sennego obecna była tylko u otyłych chorych na schizofrenię. 3. Dostępne narzędzia oceny bezdechu sennego mają niezadowalającą czułość i swoistość dla oceny ryzyka bezdechu sennego u chorych na schizofrenię. 4. Pacjentów ze schizofrenią i bezdechem sennym odróżnia od pacjentów ze schizofrenią bez bezdechu sennego większe nasilenie objawów negatywnych, zaburzeń funkcji poznawczych oraz senności w ciągu dnia. 5. Częstość występowania otyłości (BMI 30 kg/m²) i otyłości brzusznej (obwód talii 94 cm u mężczyzny i 80 cm u kobiety) jest większa u pacjentów ze schizofrenią chorujących na bezdech senny niż u pacjentów ze schizofrenią bez bezdechu sennego. 6. Otyłość (BMI 30 kg/m²) i obwód szyi 41 cm u kobiet lub 43 cm u mężczyzn połączone w modelu oceny ryzyka bezdechu sennego BMI-NECK mają wysoką dodatnią i ujemną wartość predykcyjną w grupie pacjentów chorych na schizofrenię.

6 6 Z uzyskanych danych wynika, że bezdech senny istotnie częściej występował w populacji otyłych chorych na schizofrenię niż w populacji kolejno przyjętych do szpitala pacjentów ze schizofrenią. Otyli chorzy na schizofrenię istotnie różnili się od kolejno przyjętych chorych oraz grupy kontrolnej również w skalach oceny ryzyka występowania bezdechy sennego. Istotne różnice między pacjentami z bezdechem sennym i bez bezdechu stwierdzono w zakresie objawów negatywnych w skali PANSS, testu Symbole Cyfr z baterii B-CATS i ocenie senności w ciągu dnia skalą Epworth. Żaden z użytych kwestionariuszy nie okazał się wystarczająco czuły i swoisty w populacji chorych na schizofrenię. Wykonane analizy wykazały, że model uwzględniający otyłość pozwalał przewidzieć bezdech senny w 57% przypadków. Piśmiennictwo zawiera 176 pozycji, głównie zagranicznych, z powodu braku znaczącej ilości publikacji w języku polskim, jest zebrane i przedstawione prawidłowo, z bardzo niewielką ilością błędów interpunkcyjnych. Reasumując: przedstawioną do oceny rozprawę uważam za przykład ambitnych, nowoczesnych badań dotyczących problematyki współwystępowania chorób somatycznych u pacjentów ze schizofrenią. Mimo początkowego bardzo szerokiego zakrojonego tematu Autorka zadbała o to, żeby wniosek płynący z pracy doktorskiej był prosty i możliwy do zastosowania. Ambulatoryjna ocena BMI i zmierzenie obwodu szyi u osób ze schizofrenią to sposoby oceny ryzyka wystąpienia bezdechu sennego, mogące znaleźć zastosowanie w praktyce klinicznej. Interesującą kontynuacją pracy mogłaby być obserwacja dotycząca dalszych losów pacjentów objętych badaniem - ilu pacjentów ze zdiagnozowanym bezdechem podjęło leczenie w poradni leczenia bezdechu sennego oraz jakie przyniosło to skutki.

7 7 Stosowanie leków nasennych, zarówno starej jak i nowej generacji jest p/wskazane u pacjentów z OBPS w prezentowanym materiale Autorka nie odnosi się do tego problemu. Uwagi te w niczym nie umniejszają wysokiej wartości merytorycznej ocenianej pracy. Wyciągnięte wnioski stanowią punkt wyjścia do prowadzenia dalszych badań oraz zwiększenia liczby pacjentów, u których opisywana diagnostyka będzie zastosowana. W końcowej ocenie stwierdzam, iż praca doktorska lekarz Katarzyny Szaulińskiej pt: Obturacyjny bezdech senny u chorych na schizofrenię w pełni odpowiada warunkom określonym w art. 13 Ustawy z dnia 14 marca 2003 o stopniach i tytułach naukowych oraz stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz.U. nr 65/2003) oraz art. 251 Ustawy z dnia 27 lipca 2005r. Wnoszę do Rady Naukowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wniosek o dopuszczenie lekarz Katarzyny Szaulińskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Równocześnie, biorąc pod uwagę oryginalność oraz wartość poznawczą i praktyczną przedstawionej rozprawy uważam, że w pełni kwalifikuje się do publikacji w międzynarodowym, renomowanym czasopiśmie naukowym, wnoszę zatem o WYRÓŻNIENIE recenzowanej pracy. dr hab. n med. Maria Radziwoń-Zaleska Warszawa, 30 lipca 2019 r.