Warszawa, r.

Transkrypt

1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawski Uniwersytet Medyczny SP CSK ul. Banacha 1a, Warszawa Tel ; fax: Kierownik: dr hab. n. med. Leszek Czupryniak Warszawa, r. RECENZJA ROZPRAWY na stopień doktora nauk medycznych Lek. med. Katarzyny Myszka-Podgórskiej pt.: Ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u osób z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy z prawidłową aktywnością hormonalną Podczas szeroko stosowanych badań obrazowych jamy brzusznej, głównie tomografii komputerowej i tomografii rezonansu magnetycznego, zwiększyła się znacznie częstość przypadkowo wykrywanych incydentaloma - guzów nadnerczy, które zwykle są rozrostami łagodnymi. Zmiany małe < 1 cm, w badaniach sekcyjnych stwierdza się aż w około 65% badań. Zmiany o średnicy > 1 cm, stwierdza się w ok. 7% badań obrazowych jamy brzusznej wykonywanych z powodów innych niż podejrzewana patologia nadnerczy; przy czym najwyższy odsetek wykrytych incydentaloma stwierdza się u osób rasy białej, z otyłością i powyżej 70 roku życia. Przypadkowe stwierdzenie nieprawidłowej masy w okolicy nadnerczy zmusza lekarza do odpowiedniego postępowania diagnostycznego, aby wykluczyć: po pierwsze, nowotworowy, potencjalnie złośliwy charakter guza oraz po drugie,

2 aby stwierdzić aktywność hormonalną i wydzielanie nieprawidłowej ilości hormonów przez guz. Zwiększona, przypadkowa wykrywalność guzków nadnerczy może prowadzić do kosztownej diagnostyki obrazowej i potencjalnych efektów niepożądanych z nią związanych. Dlatego, wiele ośrodków naukowych publikuje swoje doświadczenia nie tylko w zakresie diagnostyki incydentaloma, ale także w zakresie długości czasu obserwacji pacjentów po ujawnieniu guza oraz wyniki ewentualnie zastosowanej terapii. W wielu ostatnio opublikowanych opracowaniach zwracano uwagę na zwiększoną częstość insulinooporności u chorych z incydentaloma, szczególnie u tych z subklinicznym zespołem Cushinga. Nadal nie jest pewne, czy incydentaloma z prawidłową aktywnością hormonalną, łączą się z obniżoną insulinowrażliwocią. Z drugiej strony, obniżona wrażliwość na insulinę predysponuje do hiperglikemii, cukrzycy typu 2 i wczesnych zaburzeń metabolicznych prowadzących do uszkodzenia serca i naczyń. Opublikowane analizy oceniające ewolucje parametrów ryzyka sercowonaczyniowego u chorych z incydentaloma wykazały, że ryzyko zwiększenia się powikłań sercowych wzrasta w obserwacji wieloletniej. Wyniki te nie są jednak uniwersalnie jednoznaczne. Z drugiej strony, jest prawdopodobne, że nasilona insulinooporność może mieć wpływ onkogenny. Dodatkowo, ponieważ nadal nie ma opracowanych standardów dotyczących interwałów czasowych, w których powinny być powtarzane nie tylko badania obrazowe oceniające wielkość guza, ale także ich ewentualną aktywność hormonalną to rozprawa doktorska lek. med. Katarzyny Myszki-Podgórskiej, pokazująca ocenę zaburzeń metabolicznych prowadzących do insulinooporności i zespołu metabolicznego - jest istotna dla zrozumienia właściwego leczenia tych chorych.

3 Pomysł przedstawionej mi do oceny pracy jest godny uwagi, gdyż stanowi próbę wyjaśnienia tych problemów, w oparciu o dość duży materiał pochodzący z jednego ośrodka: Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie. Praca ma typowy dla rozprawy doktorskiej układ i liczy 159 stron. Na uwagę, ze względów przede wszystkim dydaktycznych, zasługuje Wstęp, w którym Doktorantka w oparciu o szerokie dane z piśmiennictwa kolejno omawia epidemiologię i klasyfikacje guzów nadnerczy, a następnie najnowsze metody diagnostyczne lokalizacji i różnicowania cytologicznego guzów. Duża część Wstępu jest poświęcona badaniom hormonalnym służącym do oceny aktywności hormonalnej guzów. Ostatnia część Wstępu jest poświęcona definicjom i metodom diagnostycznym oceny zespołu metabolicznego i insulinooporności Podstawowym celem pracy jest ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u osób z przypadkowo wykrytymi incydentaloma z prawidłową aktywnością hormonalną nadnerczy. Swoje badania Doktorantka oparła na materiale 237 osób diagnozowanych w Klinice. Z tej grupy do analizy w przedstawionej pracy zakwalifikowano 125 osób z incydentaloma nadnerczy i prawidłową aktywnością hormonalną. W części pracy zawierającej działania metodyczne zwraca uwagę szczegółowy opis grupy badanej, analiza diagnostycznych badan obrazowych, szczegółowa ocena badań laboratoryjnych, czynności hormonalnej nadnerczy, ocena czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca i naczyń. Zastosowane testy analiz statystycznych adekwatne do przedstawionych danych, gwarantują rzetelną analizę wyników.

4 W rozdziale Wyniki przedstawione zostały dane 125 osób. Uzyskane wyniki są prezentowane w sposób tabelaryczny i w postaci wykresów wraz z niezbędnymi opisami i komentarzami. Wyniki badań Doktorantki potwierdzają obserwacje innych autorów, że osoby z incydentaloma i zespołem metabolicznym stanowią grupę chorych, u których jest ryzyko rozwoju subklinicznej hiperkortyzolemii. Szczególnie warta uwagi jest ta część wyników, która pokazuje zwiększoną częstość występowania zaburzeń metabolizmu węglowodanów u osób z incydentaloma, którą stwierdzono u ponad 60% badanych, chociaż jawną cukrzycę rozpoznano tylko u 12.8%. Istotnymi wynikami są parametry insulinooporności u badanych chorych. Z przedstawionych danych wynika, że u osób z incydentaloma i otyłością brzuszną stwierdzono istotnie wyższą insulinemię na czczo i wskaźnik HOMA- IR. Przy ocenie wielkości guzów nie stwierdzono jednak istotnej korelacji pomiędzy występowaniem insulinooporności a rozmiarami guzów. W analizowanej grupie chorych z incydentaloma częściej stwierdzano obecność czynników biochemicznych zespołu metabolicznego, a także stwierdzono podwyższone ryzyko zgonu dla zdarzeń sercowo-naczyniowych. Podczas analizy czynników składowych zespołu metabolicznego, poza insulinoopornością, zwraca uwagę obecność kilku składowych zespołu metabolicznego w grupie wiekowej lata. Ta obserwacja, aczkolwiek spodziewana, może mieć praktyczne znaczenie w ustalaniu zaleceń wykonywanych badań diagnostycznych w trakcie wieloletniej obserwacji tych chorych, i może służyć ewentualnemu podjęciu koniecznej terapii, w szczególności terapii hipoglikemizującej. Dyskusja przeprowadzona została w oparciu o wyniki badań własnych i dane z literatury. Należy podkreślić znaczną liczbę publikacji analizowanych w tej części dysertacji wyjętych do dyskusji z ogólnej liczby 372 pozycji. W tej

5 części dysertacji Doktorantka omawia i porównuje wyniki z własnego ośrodka z opisanymi w literaturze polskiej i światowej. Przedstawionych przez nią sześć Wniosków dobrze koresponduje z uzyskanymi wynikami. Streszczenie po polsku i angielsku obejmuje wszystkie elementy pracy i w zrozumiały sposób zapoznaje czytelnika z celami pracy materiałem, metodyką oraz uzyskanymi wynikami. Przedstawioną do recenzji pracę lek. med. Katarzyny Myszka-Podgórskiej oceniam dobrze. Jest to praca wykonana samodzielnie, świadczy o doświadczeniu i znajomości problematyki endokrynologicznej i diabetologicznej, i wpisuje się w aktualną dyskusję i kontrowersje nad prowadzeniem chorych z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy. Praca ta spełnia kryteria pracy uprawniającej do otrzymania stopnia doktora medycyny. Dlatego też zwracam się do Wysokiej Rady Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie o dopuszczenie lek. med. Katarzyny Myszka-Podgórskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Z poważaniem Dr hab. n med. Marianna Bąk