OCENA. Ocena rozprawy doktorskiej mgr Jolanty Gałeckiej

Transkrypt

1 Klinika Neurologii Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa ul Szaserów 128 Warszawa dn r. OCENA Rozprawy doktorskiej mgr Jolanty Gałeckiej Ocena skuteczności wybranych metod fizjoterapeutycznych w leczeniu porażeń nerwu twarzowego w przebiegu udarów mózgu z wykorzystaniem metody opartej na fotografii przedstawionej Radzie II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego jest częstym objawem niedowładu połowiczego powstającego w następstwie udaru mózgu. Powodując utrudnienie w połykaniu i mówieniu staje się ważnym elementem dysfunkcji chorego i znacznie utrudnia rehabilitację oraz powrót do prawidłowego funkcjonowania. Ponadto niekorzystnie oddziałuje na psychikę pacjenta. We wstępie rozprawy Doktorantka podkreśla także, że prawidłowo prowadzona rehabilitacja mięśni twarzy wraz z logopedą i neuropsychologiem zmniejsza odsetek chorych, u których ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego jest dominującym problemem w powrocie do aktywności społecznej. Intensywność i rodzaj zabiegów w tej grupie chorych powinien być 1

2 dostosowywany indywidualnie. Wcześnie podjęta rehabilitacja korzystnie wpływa na stan funkcjonalny i przyśpiesza powrót funkcji ruchowych. Przedstawiona mi do oceny rozprawa ma układ typowy. Zawiera łącznie 89 stron maszynopisu w tym 20 rycin i 13 tabel. Cytowanych jest 121 pozycji z piśmiennictwa, z czego większość pochodzi z ostatnich lat. W części zatytułowanej Wstęp doktorantka szczegółowo podaje dane epidemiologiczne dotyczące zachorowalności na udar mózgu, omawia klasyfikację i epidemiologię, czynniki ryzyka, patogenezę choroby, obraz kliniczny zależny od obszaru unaczynienia, stosowane klasyfikacje i podziały. Omawia zasady rozpoznawania i leczenia udarów mózgu, zasady profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Kolejnym zagadnieniem omawianym w tej części rozprawy jest stosowana rehabilitacja u chorych. Zwróciła uwagę, że według Deklaracji Helsingborskiej profilaktyka wtórna powinna obejmować modyfikację stylu życia i czynników ryzyka, leczenie przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe, leczenie chirurgiczne zmian zakrzepowych w tętnicach szyjnych. W części poświęconej porażeniu nerwu twarzowego dokładnie omawia anatomię topograficzną nerwu twarzowego i dróg korowo jądrowych. Podkreśla, że w uszkodzeniach korowego ośrodka nerwu twarzowego lub włókien piramidowych biegnących od tego ośrodka do jądra nerwu twarzowego położonego w moście porażeniu ulegają jedynie mięśnie dolnej połowy twarzy po stronie przeciwnej. Dochodzi wówczas do porażenia nadjądrowego, co określa się jako porażenie ośrodkowe nerwu twarzowego. W pracy autorka podaje skale pomiarowe oraz metody oceny symetrii twarzy mające zastosowanie w porażeniach nerwu twarzowego. Omawia metody rehabilitacji chorych z ośrodkowym porażeniem nerwu twarzowego. Doktorantka zwraca uwagę, że obecnie brak jest wytycznych odnośnie do fizjoterapii w porażeniu nerwu twarzowego na skutek udaru mózgu. Nie ma także opracowanego standardu postępowania. Daje to dowolność działań lub ich braku na oddziałach udarowych i oddziałach rehabilitacji neurologicznej Ta część pracy została dobrze opracowana pod względem merytorycznym. Piśmiennictwo cytowane jest prawidłowo. Autorka nie pominęła badań autorów polskich. W rozdziale Założenia i Cel pracy autorka przedstawiła trzy zagadnienia które były ideą rozprawy: 2

3 1. Stworzenie metody policzalnej statystycznie, taniej i prostej w zastosowaniu, służącej do oceny porażeń dolnej gałęzi nerwu twarzowego. 2. Dokonanie przeglądu dostępnej literatury w poszukiwaniu metody policzalnej statystycznie do oceny porażeń dolnej gałęzi nerwu twarzowego. 3. Przedstawienie propozycji wdrożenia postępowania fizjoterapeutycznego na oddziałach udarowych i oddziałach rehabilitacji poudarowej u chorych z porażeniem ośrodkowym nerwu twarzowego Cel pracy jest zatem jasny, ciekawy i oryginalny. Doktorantka uzasadniła zaplanowane przez siebie badania w nawiązaniu do przedstawionego we wstępie współczesnego stanu wiedzy w zakresie ocenianego przedmiotu. Badaniami objęto 43 osoby po udarze mózgu: 26 kobiet i 17 mężczyzn, w wieku lat (M=69,67; SD=16,23), hospitalizowanych w Klinice Neurologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Dwadzieścia dwie osoby to osoby z udarem zlokalizowanym w lewej półkuli mózgu, a dwadzieścia jeden osób to osoby z udarem zlokalizowanym w prawej półkuli mózgu. W większości przypadków byli to pacjenci z udarami niedokrwiennymi mózgu. Porównywano trzy grupy: grupę osób, które nie brały udziału w terapii, osoby, u których zastosowano taping, i osoby, u których zastosowano terapię orofacjalną. Doktorantka zwraca uwagę, że obecnie nie istnieją skale ani metody służące do oceny porażenia dolnej gałęzi nerwu twarzowego, które są policzalne statystycznie. Na potrzeby przeprowadzenia zaplanowanych badań stworzyła metodę pomiarową do oceny oraz monitorowania porażenia nerwu twarzowego. Na twarzy każdego pacjenta zaznaczała trzy punkty antropometryczne, dzielące twarzoczaszkę na dwie równe połowy. Następnie wykonywano zdjęcie cyfrowym aparatem fotograficznym o parametrach pozwalających na odczytanie podziałki milimetrowej. Ocena chorego została skorelowana z odchyleniem średnim standardowym uzyskanym z grupy wzorcowej zgodnie z kryteriami kwalifikującymi do programu badawczego. Każdemu pacjentowi biorącemu udział w badaniu zostało wykonane zdjęcie w pozycji siedzącej, z naturalnym wyrazem twarzy, z zamkniętymi ustami oraz z wyszczerzonymi zębami. Zdjęcia były wykonywane w 1. i 9. dobie oraz 3 miesiące od zachorowania. 3

4 W analizie statystycznej przeprowadzono obliczenia służące przedstawieniu charakterystyki badanej próby. Opracowano rozkład częstości dla płci osób badanych, lokalizacji udaru, rodzaju udaru i zastosowanych metod fizjoterapeutycznych. Dla zmiennych ciągłych, tj. wieku osób badanych i liczby dni hospitalizacji, obliczono wartość średnią, odchylenie standardowe oraz minimalną i maksymalną występującą w badanej próbie wartość. Przed doborem testów istotności statystycznej zweryfikowano założenie o normalnym rozkładzie analizowanych zmiennych. Weryfikację kształtu rozkładów ocen asymetrii w trzech pomiarach przeprowadzono za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Analizę statystyczną przeprowadzono także za pomocą nieparametrycznych testów istotności. Średnie wartości wskaźników redukcji asymetrii otrzymane w grupie kobiet i w grupie mężczyzn oraz otrzymane w grupie osób po udarze w lewej półkuli mózgu i w grupie osób po udarze w prawej półkuli mózgu analizowano za pomocą dwustronnego testu t Studenta dla prób niezależnych. Analizy przeprowadzono odrębnie wśród osób, u których zastosowano taping, i wśród osób, u których zastosowano terapię orofacjalną. Zastosowana metodyka nie budzi moich zastrzeżeń. Opracowanie statystyczne jest zgodne z wymogami opracowania naukowego. Wyniki pracy Autorka przedstawiła w 13 tabelach i na 20 rycinach. Numeracja tabel jest zgodna z opisem w tekście pracy. Doktorantka wykazała, że zastosowane własne metody rehabilitacji ośrodkowego porażenia twarzy przynoszą poprawę stanu funkcjonalnego u wszystkich pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu i niedowładem ośrodkowym nerwu twarzowego. Zaproponowana przez doktorantkę oryginalna metoda oceny ośrodkowego porażenia nerwu twarzowego w sposób nowatorski pozwala na monitorowanie postępu poprawy lub jego braku u chorych po przebytym udarze mózgu. Zastosowanie tapingu lub terapii orofacjalnej zwiększa skuteczność rehabilitacji ośrodkowego porażenia nerwu twarzowego. Wykazała, że wiek pacjenta, czas hospitalizacji ani strona udaru półkulowego nie wpływają w istotny sposób na wyniki rehabilitacji ośrodkowego porażenia nerwu twarzowego. Istniejący stan badań nad tym zagadnieniem przedstawiony został w dyskusji. Dane z piśmiennictwa cytowane są poprawnie. Doktorantka dobrze zaznajomiła się z najnowszymi doniesieniami dotyczącymi opracowywanego zagadnienia, prześledziła także historię systemów klasyfikacji ośrodkowych porażeń twarzy. Praca zakończona 4

5 została trzema wnioskami, które odpowiadają postawionym sobie celom badawczym. Uzyskane wyniki są interesującym indywidualnym dorobkiem Doktorantki. Przedstawiona do recenzji rozprawa w pełni odpowiada wymogom stawianym rozprawom na stopień doktora nauk o zdrowiu określone w art. 13 Ustawy o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki w związku z art. 179 ust.1 Ustawy z dnia 3 lipca 2018 roku (Dz.U. z 2018 r. poz.1669). Biorąc powyższe pod uwagę mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wniosek o dopuszczenie magister Jolanty Gałeckiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 5