głównie do cytowania Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Test podwójny jest omówiony pobieżnie i Autor poświęca mu znacznie mniej

Transkrypt

1 Warszawa Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lekarza Jacka Więcka pt. Analiza wad rozwojowych u płodów i noworodków w oparciu o program badań prenatalnych w województwie opolskim w latach Przedstawiona mi do recenzji praca doktorska stanowi staranne i interesujące opracowanie zagadnienia, będącego niezwykle istotnym problemem zarówno w położnictwie i ginekologii, jak i w genetyce. W części teoretycznej Autor przybliża problem podziałów wad wrodzonych i ich znaczenia oraz omawia sposoby ich wykrywania i raportowania na świecie. W części badawczej analizuje częstość i wykrywalność wad rozwojowych na podstawie danych programu badań prenatalnych. Dysertacja liczy 118 stron i ma typowy układ, który obejmuje: Wykaz skrótów użyty w pracy, Streszczenie w języku polskim i angielskim, Wstęp, Cel pracy, Materiał i Metody, Wyniki, Dyskusję, Wnioski i obserwacje oraz Piśmiennictwo. Wstęp liczy 22 strony i jest syntetycznym opisem omawianej tematyki. Autor omawia zagadnienia związane z wadami wrodzonymi, częstością ich występowania oraz podaje szczegółowo kryteria ich podziału. Doktorant opisuje rejestry wad wrodzonych w Polsce i na świecie, omawia metody diagnostyki prenatalnej obrazowe, biochemiczne i genetyczne. Wstęp zamyka wprowadzenie do zasad Programu Badań Prenatalnych. Nie sposób nie zauważyć, że omówienie metod przesiewowych i diagnostycznych, wykorzystywanych w badaniach prenatalnych, jest stanowczo zbyt skąpe. Autor niezwykle mało miejsca poświęca ultrasonografii, ograniczając się 1

2 głównie do cytowania Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Test podwójny jest omówiony pobieżnie i Autor poświęca mu znacznie mniej miejsca niż testowi potrójnemu, który zdecydowanie wychodzi już z użycia. Bardzo pobieżnie została omówiona także diagnostyka genetyczna, co jest co najmniej zaskakujące. Należałoby od Doktoranta oczekiwać, że część wstępu dotycząca różnych metod diagnostyki prenatalnej będzie bardziej rozbudowana i będzie zawierała Jego własne opinie i przemyślenia na podstawie dotychczasowego doświadczenia zawodowego. Autor na stronie 25 podaje względne wskazania do diagnostyki inwazyjnej, z którymi nie sposób się zgodzić: Ad. 1. Oznaczenie poziomu AFP w płynie owodniowym nie jest metodą diagnostyczną, tylko przesiewową diagnozę wady OUN stawiamy w badaniu USG. Ad. 2. Dwa lub więcej poronienia trudno sobie wyobrazić sytuację, w której nie ma możliwości wykonania badań cytogenetycznych u obojga rodziców lub nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej u ciężarnej, a jest możliwość wykonania badań inwazyjnych. Ad. 3. Należy się zgodzić, że na życzenie Pacjentki należy wykonać badanie inwazyjne, ale wyłącznie po wykonaniu badań przesiewowych, ponieważ tylko wtedy jest możliwość udzielenia właściwej porady genetycznej przed wykonaniem procedury inwazyjnej. Wyjaśnienia wymaga na podstawie jakich danych Doktorant twierdzi, ze wzmożony niepokój dotyczy głównie kobiet wykształconych. Autor niezbyt trafnie używa określeń takich jak: wykorzystanie do celów diagnostyki prenatalnej, czy identyfikacji aneuploidii w odniesieniu do oceny wolnego DNA płodu w surowicy ciężarnej (str. 25). To jest badanie przesiewowe, a nie diagnostyczne i nie pozwala na identyfikację aneuploidii. Każdy wynik należy zweryfikować badaniem inwazyjnym. Niepoprawne jest używanie określenia ocena wolnokomórkowego DNA płodu to niezbyt udane dosłowne tłumaczenie z ang. celfree fetal DNA, które nie jest stosowane w języku polskim (str. 28). Na str. 27. pojawia się określenie sonogram genetyczny taki termin wszedł do języka angielskiego w Stanach Zjednoczonych w latach 90-tych i od tego czasu bywa błędnie (ale na szczęście sporadycznie) powtarzany w polskich publikacjach. Doktorant założył jeden cel główny i 7 celów szczegółowych. Celem głównym pracy było określenie korelacji pomiędzy liczbą i rodzajem wrodzonych wad rozwojowych, rozpoznawanych przed i po urodzeniu się dziecka w województwie opolskim, na tle danych Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych i danych pochodzących 2

3 z rejestru EUROCAT oraz w przypadku istniejących rozbieżności, próba ustalenia przyczyn tego faktu. Materiał przedstawiony w dysertacji to 2303 płody i noworodki z wrodzonymi wadami rozwojowymi, w tym 1022 zdiagnozowane w latach , tj. w okresie po wprowadzeniu Programu Badań Prenatalnych i 1281 w latach , tj. przed wprowadzeniem PBP. Wyniki przedstawiono na 33 stronach w postaci tabel, wykresów i rycin uzupełnionych opisem. Należy zwrócić uwagę na pewne błędy redakcyjne w prezentacji wyników, np. niewłaściwe w języku polskim określenie testu chi 2 jako X- squared, podawanie średniego wieku z dokładnością do 5 miejsc po przecinku, czy podawanie wartości p w sposób nie stosowany w piśmiennictwie tab Należy pamiętać, że znakiem interpunkcyjnym stosowanym w ułamkach dziesiętnych w języku polskim jest przecinek, a w języku angielskim kropka. Wartość tabeli 27, w której przedstawione zostało porównanie odsetka wad zdiagnozowanych prenatalnie w poszczególnych kategoriach wg. ICD-10 podniosłoby znacznie podanie poziomu istotności statystycznej dla zaobserwowanych różnic. Dyskusja stanowi właściwie omówienie wyników poszczególnych oznaczeń w odniesieniu do danych literaturowych. Doktorant wykazał się zdolnością do krytycznego analizowania własnych wyników w kontekście danych z piśmiennictwa. Autor w Dyskusji umieścił jednakże 2 tabele i rycinę, które powinny znaleźć się w rozdziale Wyniki, podobnie jak dane przedstawione w podrozdziałach: Charakterystyka matki dziecka z wrodzoną wadą rozwojową i częściowo Charakterystyka dziecka z wrodzoną wadą rozwojową. Autor w Dyskusji bardzo starannie omawia poszczególne rodzaje wad, które zostały zdiagnozowane w analizowanej populacji. W niezaprzeczalny sposób podnosi to wartość dysertacji. Nie jest natomiast właściwe stosowanie stworzonych lokalnie podziałów wad, takich jak cytowany podział wad serca, zamiast przyjętych w piśmiennictwie światowym. Doktorant wskazuje na wyraźny wzrost wykrywalności poszczególnych wad wrodzonych w województwie, od czasu wprowadzenia Programu Badań Prenatalnych. Wcześniej ich wykrywalność była na przerażająco niskim poziomie. Doktorant podkreśla, że pomimo poprawy, wciąż jest wiele do zrobienia, jako że wskaźniki wykrywalności są znacznie niższe niż wynikające z danych europejskich i ogólnopolskich. Pewien niedosyt budzi brak szerszego 3

4 spojrzenia na uzyskane dane, zwłaszcza w kontekście systemu organizacyjnego badań prenatalnych w województwie, który niestety nie został przedstawiony w pracy. Nie wiemy, ilu lekarzy w ilu ośrodkach realizuje PBP, a także czy Doktorant należy do tej grupy. Wnioski w niezbyt precyzyjny sposób odpowiadają celom postawionym w pracy. Brakuje wyraźnego, wyodrębnionego odniesienia do celu głównego i jakiegokolwiek odniesienia do 3. celu szczegółowego. Doktorant do 6 wniosków dołączył 5 obserwacji. Wnioski 5. i 6. zawierają propozycje modyfikacji Programu Badań Prenatalnych. Wprowadzenie takich propozycji w tej części rozprawy, aczkolwiek są one słuszne z merytorycznego punktu widzenia, nie znajduje uzasadnienia na podstawie postawionych wcześniej celów. We Wnioskach brakuje odniesienia do ostatniego, 7. celu szczegółowego pracy, który dotyczył ustalenia ewentualnego związku między miejscem zamieszkania i wiekiem matek dziecka z wrodzoną wadą rozwojową a decyzją o terminacji ciąży. Odniesienie do tego celu znajduje się w pkt. 4. i 5. Obserwacji. Niezrozumiały jest cel wprowadzenia ww. Obserwacji. Przyjęcie takiej konwencji powoduje wrażenie chaotyczności wnioskowania. Ta część rozprawy powinna zostać w istotny sposób przeredagowana przed publikacją. Ze względu na charakter zebranych danych, sposób ich analizy, a także zastosowane narzędzia statystyczne dysertacja ma charakter bardziej pracy z zakresu epidemiologii niż genetyki, czy diagnostyki prenatalnej, co w żaden sposób nie umniejsza jej wartości. Przed publikacją konieczne będzie wprowadzenie odpowiednich poprawek redakcyjnych, a także dotyczących wnioskowania na podstawie uzyskanych wyników badań. Piśmiennictwo obejmuje 199 pozycji, które ułożone są w kolejności cytowania. Doktorant cytuje literaturę polsko- i anglojęzyczną, a także internetowe bazy danych. W tej części rozprawy Recenzent napotkał wiele błędów literowych i interpunkcyjnych, co sugeruje konieczność staranniejszego opracowania redakcyjnego Piśmiennictwa. Chciałbym podkreślić, że wykazane powyżej z obowiązku recenzenta niewielkie uchybienia, nie umniejszają wartości niniejszej pracy, a jej Autor wykazał się samodzielną zdolnością planowania i realizacji badań naukowych oraz analiz statystycznych. 4

5 Rozprawa przygotowana przez lekarza Jacka Więcka stanowi samodzielne rozwiązanie postawionego problemu naukowego i potwierdza jego ogólną wiedzę teoretyczną w dyscyplinie naukowej której dotyczy. Przedstawiona rozprawa doktorska spełnia warunki określone w art. 13 ust. 1. Ustawy z dnia 14 marca 2003r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz.U poz. 1852, z późn. zm.), dlatego pozwalam sobie wystąpić do Wysokiej Rady Wydziału Nauki o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Wrocławiu, z wnioskiem o przyjęcie niniejszej rozprawy i dopuszczenie lekarza Jacka Więcka do dalszych etapów przewodu doktorskiego. prof. dr hab. n. med. Piotr Węgrzyn specjalista położnictwa, ginekologii, perinatologii i genetyki klinicznej Kierownik Kliniki Położnictwa i Perinatologii Prodziekan ds. Kierunku Położnictwo Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 5