RECENZJA. rozprawy doktorskiej mgr Anety Janickiej p.t. " Wybrane aspekty stanu zdrowia i jakości życia chorych oddziału geriatrycznego".

Transkrypt

1 ~UrY\ 1 Medyany w Katowicach Znakc Zabrze, r. Wydział Zdrowia Publicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Ul. Piekarska Bytom Katedra i Zakład Medycyny i Epidemiologii Środowiskowej RECENZJA rozprawy doktorskiej mgr Anety Janickiej p.t. " Wybrane aspekty stanu zdrowia i jakości życia chorych oddziału geriatrycznego" Zabrze ul.jo rdana 19 prof.lw. dr hab. n. med. Jadwiga J o ~ ko' Ochojska tel: H ) Iadw lg a lo$ko@gmłl!{om SEKRETARIAT tel.: (.48 32) fax, (.'832) m 28 ' 7 medvod@sum,edu.di W ostatnim czasie szybko wzrasta liczba osób w podeszłym wieku, zarówno w Polsce, jak i na całym świecie i mimo że proces starzenia niepokoił ludzkość już od czasów starożytnych, nigdy nie był przedmiotem tylu badań i rozważań co obecnie. Istniejąca we współczesnej medycynie tendencja do specjalistycznego traktowania chorób poszczególnych narządów i wyodrębnian i e coraz bardziej szczegółowych dyscyplin klinicznych sprawiają, że często zapomina s i ę w codziennej praktyce lekarskiej o tym, i ż choroba jest procesem ogólnoustrojowym i w zależności od przebiegu, rokowania, jak i zastosowanego leczenia, w znaczący sposób wpływa także na stan psychiczny pacjenta. Niezwykle istotna dla medycyny geriatrycznej wydaje się więc umiejętność oddzielenia możliwych do leczenia patologii od zmian będących wynikiem procesu starzenia oraz holistycznego podejścia do chorej osoby w wieku starszym. Z tego powodu uważam, że temat podjęty przez doktorantkę jest bardzo ważny i aktualny. Praca doktorska mgr Anety Janickiej obejmuje 77 stron, wliczając w to: spis t r eści, wykaz skrótów, spis 6 rycin i 41 tabel, HR EXCELLENCE IN RE5EARCH 1

2 streszczenie w języku polskim i angielskim, 103 pozycje piśmiennictwa oraz 6 tabel w formie załączników. We wstępie Doktorantka przedstawiła wiadomości na temat różnych aspektów starości, jakości życia i tzw. pacjenta geriatrycznego. Brakowało mi w tym rozdziale wiadomości na temat polipragmazji, jako czynnika ryzyka zaburzeń neueuropsychiatrycznych, o których bardzo rzadko się wspomina, a stanowią one aż 30% wszystkich działań niepożądanych. Chodzi głównie o przewlekłe przyjmowanie benzodiazepin, o niewłaściwe stosowanie przez lekarzy opioidowych leków przeciwbólowych wykazujących neurotoksyczność (zbyt duże dawki, bądź niewłaściwie dobrane leki), o kojarzenie ze sobą kilku leków o właściwościach cholinolitycznych, o wywoływanie zespołu serotoninowego, itd... Celem pracy było zbadanie jakości życia i wybranych aspektów stanu zdrowia pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Geriatrii Szpitala MSWiA w Krakowie. Ostatecznie do badania zakwalifikowano 168 chorych. Doktorantka w kryteriach włączenia i wyłączenia z badań skupiła się głównie na dostępności autorki pracy oraz psychologa w dniu przyjęcia i w dniu wypisu pacjenta z oddziału. Uważam, że wśród kryteriów wyłączenia z badań powinny znaleźć się następujące: zdiagnozowane zaburzenia psychotyczne (schizofrenia, zaburzenia afektywne dwubiegunowe), terapia lekami antydepresyjnymi i/lub nasennymi w ciągu ostatnich 4 tygodni przed hospitalizacją, przeżyte traumatyczne wydarzenie (np. śmierć bliskiej osoby) w ostatnim roku. Na pochwałę zasługuje zaś użycie szerokiego wachlarza narzędzi badawczych, prawidłowo dobranych, klasycznych testów oceniających stan badanych pacjentów. Całościowa ocena geriatryczna została przeprowadzona przy użyciu pięciu skal we 2

3 współpracy z psychologiem. Nasuwa się pytanie: jaka część tej wspólnej pracy została wykonana przez doktorantkę? Zgromadzony materiał został poddany analizie statystycznej, a wyniki badań szczegółowo przedstawiono na18 stronach. Szereg kolorowych, czytelnych rycin i tabel ułatwia śledzenie tekstu. Doktorantka dowiodła, że nasilenie depresji u badanych mieściło się na poziomie wartości przeciętnych dla polskiej populacji dorosłych, ale stan emocjonalny chorych był znamiennie gorszy przy wypisie z oddziału geriatrycznego. Znamiennie większy był także odsetek badanych, którzy czuli się bezradni przy wypisie, porównując do przyjęcia. Podobnie było z poczuciem beznadziejności oraz oceną, że większości ludzi wiedzie się lepiej niż im samym. Świadczy to między innymi o wysokim poziomie stresu, jaki pacjenci przeżywali w szpitalu. I nie chodzi tutaj o ten konkretny szpital, pacjenci przeżywają stres w każdym szpitalu. Mającjednak takie dane należy szczególnie zwrócić uwagę na działania całego personelu medycznego i psychologów, żeby bardziej przygotowywali pacjenta geriatrycznego do powrotu do życia poza szpitalem, czasem nawet w "pustym gnieździe",jak to ujęła doktorantka. Być może część pacjentów lepiej przygotowanych do życia w samotności zareaguje pozytywnie, a to już jest miarą sukcesu. Oprócz zmian psychicznych, w dniu wypisu zwiększył się odsetek osób z ciężką niesprawnością (Tab. IX), oraz wzrosła liczba chorych zagrożonych ryzykiem odleżyn (Tab. XII). We wnioskach (2 i 3) doktorantka napisała jednakże, że nie było różnic statystycznych zarówno w przypadku niesprawności jak i odleżynjak to rozumieć? Pozytywnie nastraja zaś fakt, że satysfakcja z życia pacjentów geriatrycznych mieści się w zakresie wyników przeciętnych dla populacji osób dorosłych, przy czym wartości w skali SWLS były statystycznie istotnie wyższe wśród mężczyzn w porównaniu do kobiet, zarówno w czasie przyjęcia na oddział jak i przy wypisie. 3

4 Bardzo pozytywny efekt pobytu w szpitalu był związany ze zmniejszeniem odczuwania bólu. Ból w dniu wypisu odczuwała znamiennie mniejsza liczba badanych, niż na początku pobytu, a w przypadku jego występowania nasilenie przy wypisie było istotnie mniejsze. Na tle tych wyników należałoby zwiększyć działania, aby istotnie wzmocnić psychikę pacjenta opuszczającego szpital. Analiza danych z dokumentacji medycznej wykazała, że najczęstszym rozpoznaniem głównym wśród badanych były choroby układu krążenia. Doktorantka dokonała ciekawej obserwacji stwierdzając, że znaczna część badanej populacji cierpiała także na nadwagę, otyłość i nadciśnienie tętnicze. Apeluje tym samym o potrzebę skuteczniejszych działań edukacyjnych, profilaktyki i monitorowania tych problemów zdrowotnych na wcześniejszych etapach życia. Warte zastanowienia się są wyniki leczenia farmakologicznego w Oddziale Geriatrii. Doktorantka stwierdziła, że badanym osobom w czasie ich pobytu w oddziale stosowano średnio 14 leków, a liczba ta mieściła się w przedziale od 4 do 33. Szkoda, że nie wiemy, jakie leki były stosowane. Jeżeli wielolekowośćjest sytuacją, w której pacjent przyjmuje w codziennym schemacie leczenia co najmniej 5 leków, to mamy z tym zjawiskiem właśnie do czynienia. Jeżeli do tego dochodzi polipragmazja, czyli nieracjonalne, niepotrzebne, niezgodne z obowiązującymi standardami zażywanie dużej liczby preparatów leczniczych, to problem się pogłębia. Jak się okazuje w obecnych czasach polipragmazja jest zjawiskiem dość powszechnym nie tylko wśród pacjentów geriatrycznych, natomiast w tej grupie chorych, ze względu na zachodzące w starzejącym się organizmie zmiany fizjologiczne i patologiczne oraz odmienne reakcje na leczenie, stanowi szczególnie duże zagrożenie. Chciałabym poznać zdanie doktorantki na ten temat, bowiem nie odniosła s i ę do tego ważnego tematu w swojej pracy doktorskiej. Jedynie w rozdziale "Dyskusja" napisała, że stosując analizę wieloczynnikową stwierdziła większe 4

5 ryzyko pogorszenia w zakresie czynności życia codziennego, wystąpienia odleżyn, czy zwiększenia natężenia bólu wraz z zażywaniem każdego dodatkowego leku. Rozdział "Dyskusja" zajmuje zaledwie 6 stron, ale Doktorantka bardzo sprawnie porównuje w nim wyniki swoich badań z wynikami innych naukowców. Jak słusznie podkreśla Doktorantka, z założenia, pobyt w oddziale geriatrycznym służy szeroko zakrojonej diagnostyce stanu zdrowia pacjenta, z uwzględnieniem nie tylko zmian narządowych, ale także zaburzeń poznawczych i emocjonalnych, a w następnej kolejności optymalnemu wyrównaniu tych zaburzeń. Co prawda wykazała znamiennie większe nasilenie depresji przy wypisie ze szpitala, w porównaniu do dnia przyjęcia, mniejsze za to nasileriie bólu w dniu wypisu. Trudno jest porównywać te dane z innymi autorami, bowiem aby być precyzyjnym, należałoby użyć tych samych narzędzi, a to jest bardzo trudne, a czasami niemożliwe. W dyskusji doktorantka zwróciła jednak uwagę na ważny fakt, że niższe o 64% ryzyko odleżyn u pacjentów z większą liczbą erytrocytów, wskazuje na potrzebę szczególnej ochrony przed odleżynami wśród osób wyniszczonych, niedożywionych, oraz z cechami niedokrwistości różnego pochodzenia. Pragnę zwrócić uwagę, że w rozdziale tym doktorantka użyła niewłaściwie słowa "polipragmazja", opisując wielolekowość, czyli polifarmakoterapię Rozprawę doktorską kończy 7 wniosków. Co do wniosku 2 i 3 wypowiedziałam się już wcześniej. We wniosku 4 dobrze byłoby napisać, że satysfakcja z życia badanych pacjentów geriatrycznych mieści się w zakresie wyników przeciętnych dla populacji osób dorosłych. Pozostałe wnioski są bez zarzutu. Pragnę zwrócić także uwagę na to, że Doktorantka w trakcie pisania pracy doktorskiej zdobyła szeroką wiedzę, cytując 103 artykuły najnowszego piśmiennictwa krajowego i zagranicznego, pochodzące z ostatnich lat. s

6 Doktorantka wykonała ogromną pracę. Uważam, że temat podjęty przez Doktorantkę jest ważny, a efekty Jej trudu, poszerzające wiedzę na ten temat za cenne, przydatne głównie z praktycznego punktu widzenia. Stanowią asumpt do stałej refleksji nad specyfiką specjalności lekarza geriatry. Jego pacjenci powinni otrzymywać mniejszą liczbę leków, a więcej działań ukierunkowanych na ich wsparcie psychiczne. Biorąc pod uwagę wszystkie aspekty stwierdzam, że rozprawa doktorska mgr Anety Janickiej spełnia warunki określone wart. 13 Ustawy z dnia 14 marca 2003r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz. 595 z późno zm.). Wnoszę zatem do Wysokiej Rady Wydziału Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie mgr Anety Janickiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 6