informacje zawarte w tych podrozdziałach są szczególne cenne dla praktyki klinicznej z punktu widzenia diagnostyki różnicowej. Część wstępu dotycząca

Transkrypt

1 Prof. zw. dr hab. n. med. Jacek Brązert Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu RECENZJA pracy pt. Ocena kompleksowej diagnostyki i terapii wewnątrzmacicznej w przypadkach patologicznych zmian echostruktury płuc płodu przygotowanej jako rozprawa doktorska. Monografia zawarta na 80 stronach tekstu podzielona jest na konwencjonalnie przyjęte rozdziały. We wstępie Autorka omawia będącą przedmiotem badań w rozprawie patologię układu oddechowego płodu zmiany echostruktury tkanki płucnej. Doktorantka przedstawia początkowo w sposób ogólny klasyfikację zmian płucnych/oskrzelowych u płodu możliwych do zdiagnozowania prenatalnie - zwyrodnienie gruczolakowato-torbielowate, sekwestr oskrzelowo-płucny, zmiany hybrydowe i atrezję oskrzela. Następnie w sposób szczegółowy omawia ponadto epidemiologię, klasyfikację i patogenezę każdej z ww. zmian u płodu. Szczególnie istotne z punktu widzenia klinicznego i rokowniczego wydają się klasyfikacje wg Stockera i Adzicka w przypadku zmian o typie zwyrodnienia gruczolakowato-torbielowatego. Ponadto doktoranka szczegółowo omawia inne powszechnie stosowane klasyfikacje zmian płucnych u płodu, jednocześnie podkreślając rolę badania ultrasonograficznego w diagnostyce ww. zmian 1

2 informacje zawarte w tych podrozdziałach są szczególne cenne dla praktyki klinicznej z punktu widzenia diagnostyki różnicowej. Część wstępu dotycząca diagnostyki zmian płucnych u płodu zawiera cenne informacje dla praktyki klinicznej. Szczególnie przydatną informacją jest omówienie ultrasonograficznego wskaźnika wolumetrycznego CVR parametru pozwalającego na lepsze prognozowanie ewolucji zmiany i związanego z nią rokowania dla płodu. Ta część wstępu zawiera szczegółowy opis sposobu wyznaczania wskaźnika CVR, co ma kluczowe znaczenie w praktyce klinicznej. Informacje dotyczące podłoża histologicznego i patomorfologicznego opisywanych zmian tkanki płucnej u płodu, a także analiza piśmiennictwa zawarta w tym podrozdziale, wskazują na dogłębną wiedzę Doktorantki w badanym przedmiocie. Cel pracy jest jasno sformułowany i ujmuje wiele aspektów: ocenę kompleksowej diagnostyki i terapii wewnątrzmacicznej w przypadkach patologicznych zmian echostruktury płuc płodów. Przeprowadzone badania mają służyć wyznaczeniu wartości wskaźnika prognostycznego uzasadniającego podjęcie terapii wewnątrzmacicznej. Dodatkowy cel pracy, ważny z punktu widzenia klinicznego, to próba ustalenia i opracowania algorytmu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku zdiagnozowania takich zmian u płodu. Materiał badawczy to grupa obejmująca 61 ciężarnych u płodów których zdiagnozowano zmiany echostruktury płuc, w tym 34 płody z zwyrodnieniem gruczolakowato-torbielowatym typ mikrocystyczny, 12 płodów z zwyrodnieniem gruczolakowato-torbielowatym typ makrocystyczny oraz 14 płodów z sekwestrem oskrzelowo-płucnym. Płody te, w zależności od wyników badania ultrasonograficznego i echokardiograficznego, poddane zostały leczeniu zachowawczemu lub terapii wewnątrzmacicznej. Przedstawiony 2

3 materiał badawczy jest wystarczająco obszerny i odpowiedni do tego typu opracowań. Metodyka pracy jest bardzo nowoczesna, zwłaszcza dotyczy to badań obrazowych ultrasonograficznych i echokardiograficznych, które były każdorazowo wykonywane przez certyfikowanych ultrasonografistów. Badanie to obejmowało każdorazowo szczegółową ocenę budowy anatomicznej płodów (wykluczono z badania płody z pozapłucnymi wadami) oraz nie mniej szczegółową ocenę echokardiograficzną. Ponadto doktorantka szczegółowo omawia metody inwazyjne w terapii wewnątrzmacicznej: shunt płucnoowodniowy, laser śródtkankowy oraz metody bronchoskopwe. Szczegółowo przedstawiono zasady kwalifikacji płodów do procedur inwazyjnych. Ta część metodyki ilustrowana jest 4 rycinami. W opisie metodyki przedstawiono kompletny proces wykonywania ww. procedur. Oddzielny podrozdział, opisany bardzo szczegółowo, zawiera opis obliczeń statystycznych, które wykonano przy użyciu powszechnie znanych programów statystycznych. Do obliczeń zastosowano testy statystyczne adekwatne do rozkładu zmiennych. Do analizy np. podwyższonego ryzyka wystąpienia obrzęku płodu wykorzystano metody regresji logistycznej oraz krzywych ROC. Wyniki przedstawiono niezwykle rzetelnie na 15 stronach, z 12 rycinami, 5 tabelami. Wyniki zostały przedstawione oddzielnie dla każdej z badanych patologii płucnych płodu. W tabelach niezwykle starannie przedstawiono rozkład występowania badanych zmian u płodów oraz wyniki położnicze w zależności od sposobu postępowania w danej sytuacji klinicznej. Obszerność tabel w tej części pracy dowodzi niezwykle rzetelnej analizy matematycznej badanych zmiennych. Doktorantka analizuje dynamikę zmian objętości badanych nieprawidłowości oraz wartość wskaźnika CVR, w zależności od zastosowanej metody diagnostyczno-terapeutycznej. Najbardziej wartościową 3

4 z punktu widzenia klinicznego, jest próba wyznaczenia wartości predykcyjnej wskaźnika CVR dla rozwoju obrzęku nieimmunologicznego u płodów z poszczególnymi zaburzeniami echostruktury tkanki płucnej. Tak zaprojektowane badanie stanowi dobry przykład całościowej analizy i próby określenia roli sposobu postępowania w przypadkach zmian płucnych u płodu na rokowanie po porodzie. Dyskusja jest mocną stroną rozprawy i została podzielona na trzy części. W pierwszej części doktorantka omawia wyniki położnicze w zależności od zastosowanej metody diagnostyczno-terapeutycznej w poszczególnych typach zmian w tkance płucnej, odnosząc się jednocześnie do uzyskanych w badaniach własnych wyników. Część dyskusji traktująca o rokowaniu w poszczególnych typach zmian - wskazuje na doskonałą znajomość przedmiotu. Piśmiennictwo do którego odnosi się doktorantka w tej części dyskusji jest przekrojem współczesnej wiedzy w zadanym temacie. W drugiej części dyskusji doktorantka analizuje rolę wskaźnika CVR w prognozowaniu wystąpienia obrzęku nieimmunologicznego płodu na podstawie przeprowadzonych badań własnych proponuje średnią wartość 1,4 sumarycznie dla wszystkich badanych zmian w echostrukturze płuc płodu. Trzecia część dyskusji to próba przedstawienia algorytmu postępowania klinicznego w przypadku występowania zmian płucnych u płodu algorytm ten jest przedstawiony jako dość obszerna ale jednocześnie czytelna rycina i może stanowić przydatne narzędzie do postępowania z ww. zmianami. Wnioski w zupełności odpowiadają na zadany cel pracy. Z punktu widzenia położnika najważniejszym wydaje się wniosek nr 4 o rozważeniu przesunięcia wartości predykcyjnej wskaźnika CVR z 1,6 do 1,4 w prognozowaniu występowania obrzęku u płodu, jako uzasadnienia podjęcia terapii wewnątrzmacicznej. 4

5 Piśmiennictwo w liczbie 126 pozycji jest przekrojem światowej wiedzy w przedmiocie i jest dobrze cytowane w tekście. Przedstawiona rozprawa doktorska jest dojrzałym, naukowym opracowaniem problemu patologii płuc u płodu, wskazującym na dogłębną wiedzę doktorantki w przedstawionym przedmiocie. Rozprawa nie wykazuje istotnych uchybień natury merytorycznej i formalnej. Drobne błędy stylistyczne oraz pojedyncze błędy drukarskie w tekście pracy nie mają znaczenia w ogólnym odbiorze rozprawy doktorskiej. Wnoszę zatem do Rady Naukowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi o dopuszczenie lek. med. Magdaleny Litwińskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Ponadto wnioskuję do Rady o wyróżnienie rozprawy doktorskiej. Z poważaniem Prof. zw. dr hab. n. med. Jacek Brązert Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 5