Poznań, ul. Przybyszewskiego 49 tel Recenzja

Transkrypt

1 UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ZAKŁAD DERMATOLOGII I WENEROLOGII WNOZ Poznań, ul. Przybyszewskiego 49 tel ryszardzaba@gmail.coml Poznań, dnia Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Ewy Bukowskiej pt. Współistnienie objawowego i bezobjawowego zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) u pacjentek z innymi zakażeniami i chorobami przenoszonymi drogą płciową (kiła, HIV, Chlamydia trachomatis, rzeżączka) Ostatnie lata przyniosły zmiany w epidemiologii chorób przenoszonych drogą płciową. Kiła i rzeżączka zaliczane do tzw. klasycznych chorób wenerycznych nie są już najczęściej rejestrowanymi chorobami w tej grupie. Częściej zgłaszają się pacjenci z chorobami wirusowymi a wśród nich opryszczką genitalną, kłykcinami kończystymi czy zakażeniem HIV. Nie można także zapominać o wciąż aktualnym problemie nierzeżączkowych zapaleń cewki moczowej i/lub szyjki macicy wywołanych głównie przez Chlamydia trachomatis. Zaczęto zwracać uwagę na implikacje kliniczne pomiędzy zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego i innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Współistnienie tych zakażeń może bowiem istotnie zwiększać ryzyko powstawania zmian nowotworowych. Wprowadzenie nowoczesnych metod diagnostycznych ułatwiło zrozumienie patomechanizmu większego ryzyka na zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego w stanach zapalnych narządów moczowo-płciowych spowodowanych przez inne patogeny przenoszone drogą płciową. W tym kontekście wybór tematu pracy doktorskiej uważam za dobry. Należy podkreślić, że podobnych prac w Polsce było stosunkowo niewiele. Rozprawa doktorska liczy 100 stron wydruku komputerowego, w tym na 9 stronach zestawione zostały 148 pozycje piśmiennictwa źródłowego 1

2 i monograficznego opublikowanych przeważnie po 2010 roku. Magister Ewa Bukowska cytuje najważniejsze prace naukowe opublikowane w języku angielskim, ale nie pominęła też istotnych polskich prac, w tym z Katedry i Kliniki Dermatologii kierowanej przez wybitnego naukowca o światowej sławie Pana Profesora dr hab. Sławomira Majewskiego. Podała także źródła internetowe. Dane z piśmiennictwa zostały przez Kandydatkę zacytowane w sposób przemyślany i prawidłowy. Staranny ich wybór świadczy o znajomości tematyki badawczej i dużej wiedzy. Oceniana praca jest na wysokim poziomie tak teoretycznym jak i praktycznym. Jest jedną z cyklu prac, które powstały w Zakładzie Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą Płciową Katedry Dermatologii i Wenerologii WUM poświęcone tym zagadnieniom. Wyniki badań własnych zestawiono w 46 tabelach i na 12 rysunkach. Magister Ewa Bukowska dzieli pracę w sposób klasyczny na 9 rozdziałów obejmujących: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, dyskusja, wnioski, streszczenie w języku polskim i angielskim, piśmiennictwo, spis tabel i spis rysunków. Dołączony jest także Wykaz stosowanych skrótów wykorzystanych w pracy doktorskiej oraz zgoda Komisji Bioetycznej przy WUM. Przedmiotem dysertacji magister Ewy Bukowskiej była ocena epidemiologiczna i określenie ryzyka współistnienia zakażenia HPV z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową u chorych diagnozowanych i leczonych w Poradni przy Klinice Dermatologii i Wenerologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. We wstępie Doktorantka przedstawiła niektóre dane dotyczące biologii, genetyki, kliniki i epidemiologii wirusów brodawczaka ludzkiego. W podrozdziale opisała w sposób ciekawy współczesne poglądy na mechanizm infekcji HPV. Rozwinięciem tego rozdziału jest kolejny podrozdział opisujący zmiany neoplastyczne wywołane przez wirusy brodawczaka ludzkiego. Bardzo ważna jest tutaj tabela nr 3 opisująca czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy. Powołuje się także na kluczowe w Polsce Rekomendacje Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Patologów i Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy. Kolejne podrozdziały były poświęcone chorobom przenoszonym drogą płciową inne niż zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego jako czynnikom zwiększającym ryzyko zakażenia HPV. Doktorantka omówiła tutaj zakażenia Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoae, HIV oraz kiłę. Podała dane epidemiologiczne oraz diagnostykę tych zakażeń, w 2

3 tym i metody molekularne. Ważny jest rysunek nr 5 poświęcony algorytmowi diagnostyki laboratoryjnej zakażenia HIV i interpretacji wyników. Należy podkreślić, że tak dobrze napisany Wstęp wskazuje na doskonałą znajomość przedmiotu rozprawy i wprowadza w sposób logiczny w dalsze części pracy. Wydaje się, że cele badań magister Ewy Bukowskiej były prawidłowo wyznaczone i obejmowały następujące zagadnienia: 1. Zbadanie występowania DNA czterech typów HPV (2 typy niskiego ryzyka onkologicznego HPV 6, 11 i 2 typy wysokiego ryzyka onkologicznego HPV 16, 18) u chorych zakażonych i niezakażonych innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. 2. Ustalenie związku pomiędzy występowaniem innych chorób przenoszonych drogą płciową a zakażeniem wybranymi typami wirusów brodawczaka ludzkiego. 3. Zweryfikowanie możliwości wystąpienia infekcji przetrwałej u kobiet zakażonych HPV wysokiego ryzyka onkologicznego ponad 6 12 miesięczna obecność DNA tego samego typu wirusa z grupy wysokiego ryzyka onkologicznego. W rozdziale 3 Materiał i metody opisano badane grupy chorych oraz zastosowane metody diagnostyczne. Badaniami objęto 85 kobiet, w wieku od 17 do 48 lat, które były w latach pacjentkami Kliniki Dermatologii i Wenerologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Do badanej grupy zakwalifikowano 40 kobiet (średnia wieku: 27,4 ± 6,86 lat) aktywnych seksualnie, przed menopauzą, u których stwierdzono przynajmniej jedną z badanych chorób przenoszonych drogą płciową tj. zakażenie: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum lub wirusem HIV. U wszystkich chorych z badanej grupy oprócz testów diagnostycznych służących weryfikacji zakażenia wymienionymi patogenami wykonano również badania na istnienie zakażenia HPV 6, 11, 16 i 18. Grupa kontrolna liczyła 45 kobiet (średnia wieku 29,5 ± 6,70 lat), które nigdy nie były leczone z powodu chorób przenoszonych drogą płciową i u których nie stwierdzono widocznych objawów zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego - wykonywały one profilaktyczne badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową w Klinice Dermatologii i Wenerologii WUM). U pacjentek z tej grupy wykonano testy w kierunku ewentualnego zakażenia HPV 6, 11, 16 i 18. W rozdziałach 3.1 do 3.3 opisano szczegółowo metodykę pobierania materiału do badań a także klasyczne i molekularne metody badań w diagnostyce badanych patogenów. Należy podkreślić, że zastosowane testy były nowoczesne i spełniały wszystkie wymogi 3

4 badań rekomendowane przez krajowe i zagraniczne instytucje naukowe. W podrozdziale 3.4 opisano procedurę badania przetrwałego zakażenia HPV16/18. W podrozdziale 3.4 podano opisy zastosowanych w pracy testów statystycznych. Nie ma wątpliwości, że metody statystyczne były dobrane w sposób profesjonalny i rzetelny. Uzyskane wyniki badań zostały przedstawione w sposób przejrzysty w rozdziale 4. Wyniki. Najczęstszą chorobą przenoszoną drogą płciową w grupie badanej było zakażenie Chlamydia trachomatis (60% chorych). Na drugim miejscu była rzeżączka, występująca u 19 badanych kobiet (47,5%. Dodatnie kiłowe odczyny serologiczne wystąpiły u 6 chorych (15%). W żadnym przypadku nie potwierdzono zakażenia HIV. Ciekawym okazało się równoczesne zakażenie dwoma badanymi drobnoustrojami u 9 pacjentek w grupie badanej. W grupie 40 chorych aż u 60% (24 kobiety) potwierdzono zakażenie co najmniej jednego typu wirusa brodawczaka ludzkiego. Aż 20 kobiet (83,33% wszystkich zakażeń HPV w grupie badanej) z nich było zakażonych wirusem wysokiego ryzyka onkologicznego HPV 16. Natomiast w grupie kontrolnej 45 pacjentek, u 19 kobiet (42,22%) potwierdzono to zakażenie, w tym u 12 pacjentek (63,16%) stwierdzono występowanie HPV 16. W tabelach nr i na rycinie nr 11 zebrano te dane. Przejrzysty rysunek nr 12 zobrazował zbiorczo występowania typów wirusa brodawczaka ludzkiego w grupie badanej i kontrolnej z uwzględnieniem poszczególnych zakażeń przenoszonych drogą płciową. U 5 pacjentek doszło do rozwoju infekcji przetrwałej (3 kobiety z grupy badanej i 2 kobiety z grupy kontrolnej). U jednej 22 letniej kobiety z sześciu innych kobiet, które ponownie zgłosiły się na badanie DNA HPV wysokiego ryzyka, doszło do samoistnego wyeliminowania wirusa. Częstość występowania koinfekcji HPV 16 i innych badanych chorób przenoszonych drogą płciową wynosiła 23,53%. Magister Ewa Bukowska dobrze i ciekawie napisała także dyskusję. Omówiła wyniki badań własnych, porównując je z wynikami uzyskiwanymi przez innych autorów a także odniosła się do danych międzynarodowych w tym Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Duża dojrzałość jej prowadzenia, a przy tym łatwość posługiwania się fachową literaturą świadczy o doskonałej znajomości tej ważnej problematyki. Magister Ewa Bukowska sformułowała 6 wniosków, które logicznie wynikają z jej pracy: 1. U kobiet zakażonych chorobami przenoszonymi drogą płciową częściej występuje zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego. 4

5 2. U kobiet zakażonych chorobami przenoszonymi drogą płciową częściej niż u kobiet zdrowych dochodzi do zakażenia HPV Istnieje istotnie statystyczna zależność pomiędzy występowaniem innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, a zakażeniem wirusem wysokiego ryzyka onkologicznego HPV Istnieje istotnie statystyczna zależność pomiędzy występowaniem zakażenia Neisseria gonorrhoeae, a zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka onkologicznego (HPV 16) oraz 2 typami HPV (np. HPV6 i HPV 16 lub HPV 11 i HPV 16). 5. Istnieje istotnie statystyczna zależność pomiędzy występowaniem zakażenia Chlamydia trachomatis, a zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka onkologicznego (HPV 16). 6. W grupie badanych kobiet stwierdzono przypadki występowania infekcji przetrwałej zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego z grupy wysokiego ryzyka onkologicznego (HPV 16). Oceniana praca jest dobrze przemyślana i napisana. Autorka zachowała w niej właściwe proporcje pomiędzy rozdziałami. Napisana jest w sposób ciekawy, ładną polszczyzną, wypełniona najnowszymi danymi na temat epidemiologii, klinki, diagnostyki i terapii zakażeń HPV, Chlamydia trachomatis i Neiseria gonorrheoae, kiły i HIV. Praca ta może służyć także jako wartościowy materiał do szkolenia lekarzy i diagnostów laboratoryjnych. Warto w przyszłości pomyśleć o powiększeniu badanych grup. Pisze o tym zresztą sama Kandydatka w rozprawie. Problemem są zwykle zbyt szczupłe środki finansowe na tego typu badania w Polsce. Mgr Ewa Bukowska wykazała się doskonałym przygotowaniem teoretycznym, umiejętnością zaplanowania i wykonania badań a także zdolnością prowadzenia krytycznej dyskusji naukowej. Stąd uważam, że rozprawa doktorska na temat: Współistnienie objawowego i bezobjawowego zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) u pacjentek z innymi zakażeniami i chorobami przenoszonymi drogą płciową (kiła, HIV, Chlamydia trachomatis, rzeżączka) spełnia wymogi określone w art. 13 ust.1 Ustawy o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki w związku z art. 179 ust. 1 Ustawy z dnia 3 lipca

6 Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (DZ. U. x 2018 r. poz. 1669), co upoważnia mnie do przedłożenia Wysokiej Radzie II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wniosku o dopuszczenie magister Ewy Bukowskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Jednocześnie wnoszę prośbę do Wysokiej Rady II Wydziału Lekarskiego WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO o wyróżnienie tej dysertacji bowiem problematyka badawcza i jakość warsztatu naukowego na to moim zdaniem w pełni zasługuje. 6