FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 1 LEKI OBJĘTE REFUNDACJĄ Odpłatność leków na Cena Jednostka Przewidywana L.p. Wyszczególnienie rodzaj nazwa jednostkowa VAT % miary op. ilość opakowań receptę / ryczałt netto 30% 50% / inne 1 ABSENOR 300 MG X 100 TABL op ABSENOR 500 MG X 100 TABL op ADIPINE 5 MGX 30 TABL op AKINETON 2 MG X 50 TABL op ALDAN 5 MGX 30 TABL op ALLERTEC 10 MG 20 TABL op ALVENTA 75 X 28 TABL op. 5 8 AMARYL 4 MG X 30 TABL op AMISAN 200 MG X 60 TABL op AMISAN 400 MGX 60 TABL op AMITRIPTYLINUM VP 10 MG X 60 TABL op AMITRIPTYLINUM VP 25 MG X 60 TABL op AMLODIPINE 5 MG X 30 TABL op AMLOMYL 5 MGX 30 TABL op AMLOMYL 10 MGX 30 TABL op AMLOPIN 5 MG 30 TABL op AMLOZEK 5 MG X 30 TABL op AMOKSIKLAV 875MG+125MG X 14 TABL op. 50 Cena jednostkowa brutto odpłatność mieszkańca odpłatność DPS odpłatność mieszkańca Wartość brutto odpłatność DPS Strona 1

2 19 AMOKSIKLAV 875 MG+125 MGX 20 TABL op AMOTAKS 1000 MG X 16 TABL op AMOTAKS 1000 MG X 20 TABL op ANAFRANIL SR 75 MG X 20 TABL op ANESTELOC 20 MG X 28 TABL op ANESTELOC 20 MGX 56 TABL op APO - DOXAN 2 MGX 30 TABL op APO DOXAN 4 MGX 30 TABL op APO-FENO 200 MG X 30 KAPS op APO - NAPRO 5000 MGX 30 TABL op APO - RAMI 5 MG X 28 TABL op ARIPLEK 15 MGX 28 TABL op ARYZALERA 15 MG X 28 TABL op ASARIS 250 MCG+50 MCG INHAL60 DAW. op ASERTIN 50 MG X 30 TABL op ATECORTIN ZAWIES 5 ML op ATENOLOL 25 MG X 60 TABL op ATENOLOL 50 MGX 30 TABL op ATORIS 20 MG X 30 TABL op ATORIS 20 MG X 60 TABL op ATROVAGEN 20 MGX 30 TABL op ATROVAGEN 40 MG X 30 TABL op ATROVASTEROL 10 MGX 30 TABL op ATROVASTEROL 40 MG X 30 TABL op ATRACTIN 20 MG X 30 TABL op ATROVENT N AEROZ 200 DAW op ATROX 10 MG X 60 TABL op AUGUMENTIN 1 G X 14 TABL op AVASART 80 MG X 28 TABL op BEDICORT MAŚĆ 30 G op BETALOC 50 MG X 28 TABL op BETASERC 8 MG X 100 TABL op BETOPTIC S 100 TABL op BILOKORD 2,5 MG X 30 TABL op. 5 Strona 2

3 53 BIODACYNA 500 MG/ 2 ML FIOL op BIOMENTIN 20 MG X 56 TABL op BISEPTOL480 X 20 TAB op BISEPTOL 960 MG X 10 TABL op BISOCARD2,5 MG X 30 TABL op BISOCARD 5 MG X 30 TABL op BISOCARD 5 MG X 60 TABL op BISOPROLOL 5 MG X 30 TABL op BISORATIO 5 MG 30 TABL op BISORATIO 10 MIG X 30 TABL op BUDEZONID LEK-AM 400 MCG X 60 KAPS op BUTAPIRAZOL 250 X 5 CZOP op CAPTOPRIL 12,5MG X 30 TABL op CAVINTON FORTE 10 MG X 90 TABL op CHLORPROTHIXEN 15 MG X 50 TAB op CHLORPROTHIXEN 50 MG X 50 TABL op CIPPRINOL 500 MG X 10 TABL op CLARITINE X 10 TABL op CLEMASTINUM 1 MG X 30 TABL op. 20 CLEXANE 40 MG/04 ML X AMPUŁKOSTRZYKAWEK op CLEXANE 60 MG/06 ML X 10 AMPUŁKOSTRZYKAWEK op CLONAZEPANUM 1 MG/1 ML X 10 AMP op CLONAZEPANUM 0,5 MG X 30 TABL op CLONAZEPANUM 2 MG X30 TAB op CLOPIDOGREL 75 MG X 28 TABL op CLOPIXOL 25 M,G X 100 TABL op CLOPIXOL 200 MG/ML X 1 AMP op CLOTRIMAZOLIUM 1% KREM 20 G op CLOTRIMAZOLUM 100 MG X 6 TABL DOPOCH op CLOTRIMAZOLUM 1% KREM 20 G op CONCOR COR X 28 TABL op. 5 Strona 3

4 84 CONVIVAL CHR 500 MG 50 TABL op CONVULEX 150 MG X 100 KAPS op CONVULEX 300 MG X 100 TABL op CONVULEX 500 MG X 100 KAPS op CO- PRESTARIUM 5 MG+5MG X 30 TABL op CO-VOLSACOR 160 MG/25MG X 56 TABL op CROTAMITON 100 MG/G MAŚĆ 40 G op CROTAMITON 100 MG/G PŁYN 100 G op DALACIN C 300 MG X 16 KAPS op DECALDOL 50 MG/1 ML X 5 AMP op DEPAKINE CHRONO 300 MG X 30 TABL op DEPAKINE CHR 500 MG X 30 T op. 250 DEPAKINE CHRONOSPHERE 100 MG X SASZ. op DEPO MEDROL+ LIDOC 40 MG+10 MG /1 ML FIOL op DEPREXOLET 30 MG X 30 TABL op DERNILAN MAŚĆ 35 G op DETROMECYNA 1% MAŚĆ 5 G op DEVIKAP J.M/ML PŁYN 10ML op DEXAMYTREX KROPLE DO OCZU 5 ML op DIAGNOSTIC GOLD STRIP X 50 SZT op DIAPREL MR 30 MG X 60 TABL op DIAPRIL 4 MGX 30 TABL op DICLAC 75 DUO 75 MG X 10 TABL op DICLAC 75 DUO 75 MG X 20 TABL op DICLAC 75 MG/3 MLX 5 AMP op DICLAC 150 DUO 150 MGX 10 TABL op DICLADUO 75 MG X 30 KAPS op DICORTINEF ZAW D/ OCZU I USZU 5 ML op DIPROPHOS (6.43 MG +2,63 MG) ML X 5 AMP op DIURED 5 MG X 30 TABL op DIURED 10 MG X 30 TABL op. 10 Strona 4

5 115 DIURESIN SR 1,5 MG X 30 TABL op DIUVER 5 MG X 30 TABL op DIUVER 10 MG X 30 TABL op DONECEPT 5 MG X 28 TABL op DONEPEX 5 MG X 28 TABL op DORETA 37,5 MG+325 MG X 30 TABL op DOXEPIN 10 MG X 30 KAPS op DOXYCYCLINUM 100 MG 10 KAP op DRIPTANE 5 MG X 30 TABL op DRIPTANE 5 MG X 60 TABL op DUOMOX 1000 MG X 20 TABL op DUSPATALIN RET 200 MG X 60 KAPS op EFFOX LONG 50 MG X 30 TABL op EMANERA 20 MG X 28 TABL op ENARENAL 5 MH X 60 TABL op ENCORTON 10 MG X 20 TABL op ENTEROL 250 MG X 20 KAPS op EPIRAMAT 25 MG X 28 TABL op EXTAZOLAM 2 MGX 20 TABL op ETOPRO 50 MG X 28 TABL op ETOPRO 100 MG X 28 TABL op EUPHYLIN CR RET 250 X 30 TABL op EUTHYROX 250 MG X 50 TABL op EUTHYROX N 25 MG X 100 TABL op EUTHYROX N 50 MG X 50 TABL op EUTHYROX N 50 MG X 100 TABL op EUTHYROX N 100 MG X 50 TABL op EUTHYROX N 100 MG X 100 TABL op EUTHYROX N 125 MG X 50 TABL op EVOLUTION PASKI 2X PAS op FAXOLET ER 75 MG X 28 KAPS op FINARAN 5 MG X 30 TABL op FINLEPSIIN 200 RET X 50 TABL op FLOXAL KROP DO OCZU 5 ML op. 5 Strona 5

6 149 FLUCONAZOLE 100 MG X 7 KAPS op FLUCONAZOLE 200 MG X 7 KAPS op FLUKONAZOLE 50MG X 7 TAABL FLUOXETIN 20 MG X 30 TABL op FLUXEMED 20 MG X 30 KAPS op FORMETIC 500 MG X 30 TABL op FORMETIC 1000 MG X 30 TABL op FORTRANS X 4 SASZ op FUCIDIN 2 % MAŚĆ op FURAGINUM 50 MG X 30 TABL op FUROSEMIDUM 20 MG/2 ML X 5 AMP op FUROSEMIDUM 40 MG X 30 TABL op GABAPENTIN 100 MG X 100 KAPS op GENSULIN M J/ML 3 ML 5 WKŁ op GENSULIN R 100J/ML 3 MLX 5 WKŁ op GENTAMICIN 40 MG/ML X 10 AMP op GENTAMICIN WZF 0,3 % KROPLE D/OCZU 5 ML op GENTAMICIN 40 MG /1 ML X 10 AMP op GLUCOPHAGE 500 MG X 30 TABL op GLUCOPHAGE GX 30 TABL op GLUCOSUM 5% 500 ML op GRANUFLEX 10 CM X 10 CM op HALOPERIDOL 1 MG X 40 TABL op HALOPERIDOL 5 MG X 30 TABL op HASCOVIR KREM 5 G op HELIGEN 20 MG X 28 KAPS op HELIGEN 40 MG X 28 KAPS op HEMOFER PROL X 30 TABL op HITAXA 5 MG X 30 TABL op HYDROCHLOROTHIAZIDUM 12,5 MG op HYDROCHLOROTHIAZIDUM 25 MG X 30 TABL op HYDROCORTISONUM 1% KREM 15G op. 15 Strona 6

7 181 HYDROXYZINUM 10 MG X 30 TABL op HYDROXYZINUM 25 MG X 30 TABL op HYDROXYZINUM SYR 2 MG/1 ML 250 G op HYDROXYZINUM 25 MG X 30 TABL op INDAPAMIDE SR 1,5 MG X 30 TABL op INFECTOSCAB 5% KREM 30G op IPOZUMAX 100 MG X 28 KAPS op IPP 20 MG X 18 TABL op IRUXOL MONO MAŚĆ 20 G op IXELL PASKI X 50 SZT op KALIPOZ PROLONG 391X 30 TABL op KALIPOZ PROL 391 MGX 60 TABL op KARBAGEN 600 MG X 50 TABL op KETIPINOR 25 MG X 100 TABL op KETONAL 2,5 % ŻEL 100 G op KETONAL 100 MG/2 ML X 10 AMP op KETONAL FORTE 100 MG X 30 TABL op KETREL 25 MG X 30 TABL op KLIMICIN 300 MG X 16 KAPS op KLOZAPOL 25 MG X 50 TABL op KLOZAPOL 100 MGX 50 TABL op KWETAPLEX 25 MG X 30 TABL op KWETAPLEX 100 MG X 60 TABL op KWETAPLEX 200 MG X 60 TABL op KWETAPLEX 300 MG X 60 TABL op KWETAPLEX XR 300 MG X 60 TABL PRZED UWAL. op LAMITRIN 100 NG X 60 TABL op LANCETY OPTILETS X 50 SZT op LETROX 50 MG X 50 TABL op LETROX 150 MG X 50 TABL op LEVITARACETAM 750 MG X 50 TABL op LEVOXA 500 MG X 10 TABL op LIGNOCAINUM H/CHL 2% ŻEL 30 G op. 5 Strona 7

8 214 LINOMAG 20% KREM 30 G op LIPHANTHYL 200 MG X 30 TABL op LISINORATIO 10 MG X 30 TABL op LISIPROL HCT 10 MG+12,5 MG X 30 TABL op LORINDEN N KREM 15 G op LORISTA 50 MG X 56 TABL op LOSARTIC 50 MG X 28 TABL op LOZAP 50 MG X 30 TABL op LUMINALUM 100 MG X 10 TABL op MADOPAR 62,5 MG X 100 TABLM op MADOPAR 125 MG X 100 TABL op MADOPAR 1225 MG X 100 KAPS op MADOPAR 250 MG X 100 TABL op MADOPAR 250 MG X 100 KAPS op MANUSAN 500 ML op MEPRELON 8 MG X 30 TABL op METFORMAX 500 MG X 660 TABL op METOCARD 50 MG X 30 TABL op METOCARD ZK 23,75 MG X 28 TABL op METOCARD ZK 47,5 MG X 28 TABL op METOCLOPRAMID 10 MG X 50 TABL op METOGEN SC 23,75 MG X 28 TABL op METOGEN SC 47,5 MG X 28 TABL op METRONIDAZOL 1% ŻEL 15 G op METYPRED 4 MG X 30 TABL op MIFLONIDE 400 MG X 60 DAW DO INH op MILURIT 100 MG X 50 TABL op MIRAVIL 50 MG X 30 TABL op MIZODIN 250 MG X 60 TABL op MYCONAFINE 250 MG X 14 TABL op MYCOSOLON (2,5 MG+20 MG)MAŚĆ 15G op MYDOCALM FORTE 150 MG X 30 TABL op NALGESIN FORTE 550 MG X 10 TABL op. 10 Strona 8

9 247 NAPROXEN 500 HASCO 500 MG X 30 TABL op NASEN 10 MG X 20 TABL op NEBBUD ZAW.D/NEB 0,25 MG/ML X 20 AMP op NEBBUD ZAW.D/NEB 0,5MG/ML X 20 AMP op NEBILENIN 5 MG X 28 TABL op NEBILET 5 MG X 28 TABL op NEDAL 5 MG X 28 TABL op NEMEDAN 10 MG X 30 TABL op NEOMECINUM 5MG/G MAŚĆ DO OCZU op NEOMECINUM AER op NEO-PANCREATINUM FORTE JX 50 TABL op NEOPARIN 80 MG/0,8 ML X 10 AMP.STRZ op NEUROTOP RET 300 MG X 50 TABL op NEUROTOP RET 600 MG X 50 TABL op NEXPRAM 10 MG X 28 TABL op NIFUROKSAZYD 200 MG X 12 KAPS op NIMESIL 100 MG X 30 SASZ op NITRAZEPAM GSK 5 MG X 20 TABL op NOLICOIN 400 MG X 20 TABL op NOLPAZA 20 MG X 28 TABL op NOLPAZA 20 MG X 56 TABL op NORMEG 500 MG X 50 TABL op NYSTATYNA J X 16 TABL op NYSTATYNA ZAW 2,400,000J/5 G 24 ML op OEKOLP FORTE 0,5 MG X 10 GLOB op OLANZAPINE LEKAM 5 MG X 28 TABL op OLANZAPINE LEKAM 10 MG X 28 TABL op OLZAPIN 5 MG X 28 TABL op OLZAPIN 5 MG X 60 TABL op OLZAPIN 5 MG X 90 TABL op OLZAPIN 5 MG X 112 TABL op. 5 Strona 9

10 278 OLZAPIN 10 MG X 28 TABL op OLZAPIN 10 MG X 30 TABL op OLZAPIN 10 MG X 60 TABL op OLZAPIN 10 MG X 90 TABL op OPTILYTE R-R D/INFINFUZZ.50 ML op ORITOP 25 MG X 60 TABL op ORITOP 50 MG X 60 TABL op ORITOP 100 MG X 60 TABL op ORIVEN 75 MG X 28 KAPS op ORTANOL 20 PLUS 20 MG X 28 KAPS op ORTANOL 20 PLUS 20 MGX 56 TABL op OSPAMOX 500 MG X 16 KAPS op OSTEOGENON X 40 TABL op OXEPILAX 600 MG X 50 TABL op OXYCORT AEROZ 32,25 op PAMYL 20 MG X 28 TABL op PAMYL 40 MG X 28 TABL op PERAZIN 25 MG X 20 TABL op PERAZIN 25 MG X 50 TABL op PERAZIN 50 MG X 30 TABL op PERAIZN 100 MG X 30 TABL op PHENYTOINUM WZF 100 MG X 60 TABL op PIRACETAMUM 123 RATIO 1200 X 60 TABL op POLPRIL 2,5 MG X 28 TABL op POLPRIL 5 MG X 28 TABL op POLPRIL 10 MG X 28 TABL op POLTRAM COMBO 37,5+325 MG X 60 TABL op PRAZOL 20 MG X 28 KAPS op PRESTARIUM 5 MG X 30 TABL op PRIDINOL 5 MG X 50 TABL op PRIKTIS-M CZOPKI 10 SZT op PROMAZIN 25 MG X 60 TABL op. 20 Strona 10

11 310 PROMAZIN 50 MG X 60 TABL op PROMAZIN 100 MG X 60 TABL op PROPRANOLOL 10 MG X 50 TABL op PROPRANOLOL 40 MG X 50 TABL op RAMOKLAV MG X 14 TABL op RAMVE 2,5 MG X 28 KAPS op ROBIONY LEK JAŁOWY op ROBIONY LEK NIEJAŁOWY op RELANIIUM 2 MG X 20 TABL op RELANIUM 5 MG X 20 TABL op RELSED 5 MG/2,5 ML X 5 MIKRO WLEW op RELSED 10 MG /2,5 ML X 5 MIKRO WLE op RISPERON 1 MG X 20 TABL op RISPERON 2 MG X 20 TABL op RISPERON 2 MG X 60 TABL op RISPERON 3 MG X 60 TABL op RISPOLEPT 1 MG X 20 TABL op. 25 RISPOLEPT 1 MG/1 ML ROZTW DO PICIA ML op. 20 RISPOLEPT 1 MG / 1 ML ROZTW D/PICIA ML op RISPOLEPT CONSTA 50 MG X 1 FIL W ZEST op RIVALDO 3 MG X 56 KAPS op RIVASTIGMIN 1,5 MG X 28 KAPS op RIVASTIGMIN 3 MG X 56 KAPS op ROSVERA 20 MG X 28 TABL op ROVAMYCYNA J X 10 TABL op ROZACOM K/D/OCZU 3X 5 ML op ROZEX 0,75 % EM NA SKÓRE 30 G op VENODRIN X 30 TABL op SALMEX 250 MCG+50 MCG X 60 DAW op SERTAGEN 50 MG X 28 TABL op SETALOFT 50 MG X 30 TABL op. 80 Strona 11

12 341 SETALOFT 100 MG X 30 TABL op SIMCOVAS 20 MG X 28 TABL op SIMVACARD 10 MG X 28 TABL op SIMVAGEN 20 MG X 28 TABL op SIMVAGEN 40 MG X 28 TABL op SIMVASTEROL 10 MG X 28 TABL op SIMVASTEROL 40 MG X 28 TABL op SIOFOR 500 MG X 60 TABL op SIOFOR 500 MG X 120 TABL op SIOFOR 1000 MG X 60 TABL op SIOFOR 1000 MG X 90 TABL op SORBIFER DURULES 50 TABL op SPIRONOL 25 MG X 20 TABL op SPIRONOL 25 X 100 TABL op SUMAMED 500 MG X 3 TABL op SILIMAROL 70 MG X 30 TABL op SYMELON 1,5 MG X 28 KAPS op SIMESTICAL 10 MG X 28 TABL op SYMETRA 750 X 50 TABL op SYMLA 100 MG X 30 TABL op TEGRETOL CR 200 MG X 50 TABL op TEGRETOL CR 400 MG X 30 TABL op TELMIZEK 80 MG X 28 TABL op TENSART 160 MG X 28 TABL op TENSART HCT 160 MG+25 MG X 28 TABL op TERBINAFINE SR 250 MG X 28 TABL op TERTENSIF SR 1,5 X 30 TABL op TETRALYSAL 30 MG X 16 KAPS op TEOSPIREX RET 150 MG X 50 TABL op TEOSPIREX RET 300 MG X 50 TABL op THEOVENT 300 MG X 50 TABL op TIALORID 5 MG +50 MG X 50 TABL op TIAPRID PMCS 100 MG X 20 TABL op TISERCIN 25 MG Z 50 TABL op. 700 Strona 12

13 375 TOPAMAX 100 MG X 28 TABL op TORECAN 6,5 MG X 50 TABL op TORSEMED 5 MG X 30 TABL op TRAMAL 50 MG X 20 KAPS op TRAMAL RET 100 MG X 30 TABL op TRANSTEC 35 MCG/H 20 MG X 5 PLASTR op TRANSTEC 70 MCG/H 40 MG X 5 PLAST op TRIOXAL 100 MG op TRITACE 5 MG X 28 TABL op UNDOFEN SPRAY DO STÓP 4 W 1 op UNIDOX SOLUTAB 100 MG X 10 TABL op UROFLOV 2 MG X 28 TABL op UROFLOV 2 MG X 56 TABL op UROSEPT X60 TABL op VALSACOR 80 MG X 28 TABL op VALSACOR 160 MG X 28 TABL op VALSACOR 160 MG X 60 TABL op VALSARTAN 123 RATIO 80 MG X 28 KAPS op VALSARTAN 123 RATIO 160 MG X 28 KAPS op VALZEK 80 MG X 28 TABL op VELAFAX 75 MG X 28 TABL op VELAXIN ER 75 MG X 28 KAPS op VENESIN FORTE 30 TABL op VEROSPIRON 25 MHG X 20 TABL op VETIRA 500 MG X 50 TABL op VETIRA 750 MG X 50 TABL op VICEBROL 5 MG X 100 TABL op VICEBROL FORTE 10 MG X 90 TABL op VIT A J X 50 TABL op VIT B 1 25 MG X 50 TABL op VIT B 12 WZF 500 MCG/ML X 5 AMP 2 ML op VIVACOR 12,5 MG X 30 TABL op. 5 Strona 13

14 407 XALATAN 0,005% KROP/D/OCZU 2,5 ML op XORIMAX 500 MG X 10 TABL op ZAFIRON 12 MCG X 120 KAPS DO INH op ZALASTA 10 MG X 28 TABL op ZARANTA 5 MG X 28 TABL op ZARANTA 20 MG X 28 TABL op ZASTERID 5 MG X 28 TABL op ZINACEF 750 MG X 10 FIOL op ZINNAT 500 MG X 10 TABL op ZINNAT 500 MG X 14 TABL op ZINNAT GR.D/SP. ZAW 250 MG/5 ML 50 ML op ZOLAFREN SWIFT 5 MG X 28 TABL op ZOLAFREN SWIFT 10 MG X 28 TABL op ZOLAFREN SWIFT 20 MG X 28 TABL op. 10 Razem wartość brutto Wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Wartość dla Mieszkańca... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Razem wartość dla DPS + Mieszkaniec... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 14

15 W przypadku leków o tym samym poziomie refundacji a o zróżnicowanej cenie leku wynikającej z ceny leku zależnej od producenta lub importera należy przyjąć cenę leku o niższej wartości. Strona 15

16 Leki, środki spożywcze... FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 2A LEKI, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO, WYROBY MEDYCZNE ZE 100% ODPŁATNOŚCIĄ MIESZKAŃCA Cena Jednostka Przewidywana L.p. Wyszczególnienie rodzaj nazwa jednostkowa VAT % miary op. ilość opakowań netto 1 ACARD 0,075 X 60 TABL op AKUTOL OPATRUNEK W SPREY szt ADVANTAN KREM szt ACARD 0,15 X 60 TABL op ACC MAX 200 X 20 TABL op AFLAVIC 0,6X30 tab op AKUSTONE SPRAY DO UCZU 15 ML szt ARGOSULFAN KREM 2% 40 G szt ALTACET ZEL szt ASCOFER - 50 tab op ASPARGIN 0,5-50 tab op AVIOMARIN tab op ALAX - 20tab op ALANTAN PLUS maść op ALANTAN PLUS KREM op AMOL płyn szt APAP 0,5-12tab op APAP 0,5 X 50 TABL op APAP NOC X 24 TABL op ACIDUM FOLICIUM 5 MG 30 TABL op ACIDUM FOLICIUM 15 MG 30 TABL op ANESTELOC TABL op BAMBINO OLIWKA szt. 80 Cena jednostkowa brutto * Wartość brutto * odpłatność odpłatność odpłatność odpłatność mieszkańca DPS mieszkańca DPS Strona 16

17 Leki, środki spożywcze BELLAPAN 0,25 20 TABL op BALCTROBAN MAŚĆ szt BELOGENT MAŚĆ szt BIOVITAL szt BIOTEBAL 5 MG op BETASERC op Bambino chusteczki- dla niem 63 szt szt BIOVAP OSTEO D3 op BISACODYL 5 mg x 30 tab dojelit. op BODYMAX PLUS 0,6 30tab op CACHEXAN SYROP szt CLONAZEPAM 0,5 mg x 30 tabl op CLONAZEPAM 2 MG X 30 TABL op. 60 CLONAZEPAM 1 MG/ML 10 AMP PO 1 37 ML op CALCIUM Z VIT C X 16 TABL MUS op CZOPKI GLICERYNOWE op CALPEROS 1000 op CARDIAMID Z KOFEINĄ KROPLE 100 ML szt CHOLINEX PAST DO SSANIA op CITROPEPSIN SYROP szt CALCIUM OSTEO D3-60tab op CERUTIN 125tab op CARDIOL C krople 40g szt CHLORCHINALDIN szt CLOTRIMAZOL krem szt CHOLISEPT - 16tab op CIRRUS X 14 TABL op CYCLO 3 FORT 30 caps. op DEPO PROVERA 150 MG szt DERMENA SZAMPON 200 ml op DEEP RELIEF-ŻEL 100g op DENTOSEPT A -płyn 25g op DIOHESPAN MAX tab op. 80 Strona 17

18 Leki, środki spożywcze DIFERGAN 10 MG 20 DRAZ op DRIPTANE 5 MG 60 TABL op DIH MAX TABL op DUOLAKTIL 10 kaps op DOPER HERZ MOCNE KOŚCI op DOPER HERZ ACTIV WŁOSY SKÓRA PAZNOKCIE I SKRZYP op ESPUMISAN 0, kaps op ENEMA 150 ML szt ESENTIALE FORTE op ECOMER 120 KAPS op ELECTROLITY W SASZ. szt FEBRISAN 12 sasz. op FENISTIL żel 0,1% 30g szt FARYNGOSEPT TABL DO SSANIA op FLEGAMINA syrop 200ml szt FASTUM ŻEL szt FLEGAMINA X 40 TABL op GERIAVIT PHARMATON 100kaps op GRIPEX 10tabl op GROPRINOSIN 0,5 X 50 TABL op HEPATIL 0,15 80tab op HERBAPECT B/CUKRU op HALOPERIDOL 5 MG/ML 10 AMP PO 1 ML op HEPARIN ŻEL szt HASCOWIR ŻEL op HYDROXIZINUM 10 MG X 30 TABL op HYDROXIZINUM 25 MG X 30 TABL op HEMOFER TABL op HYDROCORTISONUM MAŚĆ 20 G szt IBUPROM ZATOKI 24tab op IBUPROFEN PABI 200 MG 60 DRAZ op IRUXOL MONO MAŚĆ 20 G szt. 30 Strona 18

19 Leki, środki spożywcze IBUPROM MAX 0,4 X 24 TABL op INFLUVAC SCZEP/ P / GRYP szt INFECTOSCAB KREM szt KREON TRAVIX 50 KAPS op KREM OCHRONNY DO OPALANIA Z FILTREM 10,20,25,30,50 szt KROPLE ŻOŁĄDKOWE 35ml szt KROPLE MIĘTOWE szt LACTULOSUM syrop 150ml szt LACRIMAL KR DO OCZU szt LEN MIELONY op LIOTON 1000 op LOCOMOTIV X 8 TABL op LOPERAMID 2 MG X 30 TABL op MODAFEN EXTRA GRIP 12 TABL op MAŚĆ NA ODCISKI szt MEMANTIN 56 TABL op MANUSAN 4% płyn bez doz. 500ml szt MAŚĆ ICHTIOLOWA szt MENTHO-PARAFINOL płyn 125g szt MULTIVITAMINUM HEC 50tabl op MUCOSOLVAN 0,03 G X 20 TAB op MILGAMMA N INJ.2ML/5 AMP szt MUCOSOLVAN SYROP szt MOMECUTAN MAŚĆ szt MOSKITIER LONG ACTIVE AEROZ szt MEMOTROPIL 1.2 op NERVOSOL krople 100g szt NASIVIN d/nosa szt NEOMECYNUM SPRAY szt NUTRIDRINK płyn odżyw. szt NaCL0.9% 500 ML szt NaCL 10% PO 10 ML szt NEO-TORMENTIOL MAŚĆ szt. 40 Strona 19

20 Leki, środki spożywcze NILOGRN 30 TABL op NO-SPA 40 MG 40 TABL op NO-SPA FORTE 80 MG 20 TABL op NOVATE MAŚĆ szt NUROFEN EXPRES FORTE 20 KAPS op NUROFEN FORTE 24 TABL op OCENISEPT 250 ml. Aerozol 250 ML szt OTREX 0,6 30tabl op OLFEN ŻEL 10 MG szt OTRIVIN DO NOSA szt OXYKORT EAR G szt OTINUM KR/D/USZU szt PARACETAMOL 0,5 10 czopków op PARACETAMOL 0,5 50tab op PARACETAMOL 0,5 20tab op PLASTER NA ODCISKI 0,4g/1g/ op POJEMNIK NA MOCZ JAŁOWY szt PLUSSZ 24tabl. mus. op PłŁYN PWE 500 ml szt POLOCARD 75mg 60tabl op POLOPIRYNA S 0,3g 20tabl op PRZYRZĄD DO PRZET. PŁ INFUZ Z IGŁĄ. szt PYRALGINUM 0,6 X 6 TABL op PYRALGINUM 0,6 12 TABL op PREDAXA KAPS op PREDAXA 110 MG 30 KAPS op PROCTO-GLVENOL CZOP 10 SZT op PANTHENOL szt PREDAXA 150 MG X60 TABL op PUDRODERM 140g szt RELANIUM 5 MG X 20 TABL op RANIGAST 150 MG 60 TABKL POWL op PROMAZIN 100 MG X 60 TABL op. 80 Strona 20

21 Leki, środki spożywcze PROMAZIN 25 MG X 60 TABL op PROMAZIN 50 MG X 60 TABL op RIVANOL 0,1% 100ml szt RUTINOSCORBIN 90tabl op RIVANOL W TABLETKACH op VITASKRZYB 60 TABL op SACHOL 10 G szt SCHOLL NA PĘKAJĄCĄ SKÓRE PIĘT szt SCORBOLAMID 20draż op SCOPOLAN 10 MG 30 DRA op SIDRATELLA 21 TABL op SMECTA 30sasz. op STOPERAN 2mg 8 kaps op SUDOCREM krem 250g szt SYLIMAROL 70MG 30draż op SINULAN FORTE 60 TABL op SZCZEP.EUVAXB20MCG/1 ML FIOL szt SUDAFET 0,06 X 12 TABL op SULFARINOL KR DO NOSA szt SPIRYTUS SALICYLOWY szt THIOCODIN syrop 100ml szt THIOCODIN TABL. op TERMCOOL ŻEL NA OPARZENIA szt TUSSIPECT syrop 140g szt UNDOFEN MAX krem 15g szt UNDOFEN aerozol szt WODA UTLENIONA W TABLETKACH szt VENFLON V 1,0 (różowy) szt VENFLON V 1,0 (ZIELONY) szt VENFLON V 1,0 NIEBIESKI) szt VIT C 0,2 30tabl op VENA PLASTRY POD VENFLON szt VITABUERLECITIN PŁYN 1000 ML op. 25 Strona 21

22 Leki, środki spożywcze VITARAL 60tab op VOLTAREN EMULGEL 1% 50g szt VIKS KOMPLETE X 10 SASZ op XARELTTO 20 MG 28 TABL op XYLOGEL 0,1% żel 10g szt XARELTTO 15 MG 28 TABL op VITAMARIN 0,25 X 120 KAPS op WĘGIEL LECZNICZY 200 MG X 30 KAPS op. 70 ŚRODEK ODSTRASZAJĄCY OWADY 196 (repelent) w atomizerze szt. 20 ŚRODEK ŁAGODZĄCY UKĄSZENIA 197 OWADÓW (żel, maść, krem, lub płyn, postać dowolna) szt MLECZKO DO OPALANIA DERMIKA szt MLECZKO PO OPALANIU szt. 40 RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO * w przypadku braku odpłatności DPS lub Mieszkańca Wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Wartość dla Mieszkańca... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 22

23 Leki, środki spożywcze... Razem wartość dla DPS + Mieszkaniec... netto (słownie:...złotych../100), VAT...(słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 23

24 Materiały opatrunkowe FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 2 B MATERIAŁY OPATRUNKOWE DO PIELĘGNACJI Cena Wyszczególnienie rodzaj Jednostka Przewidywane L.p. jednostkowa VAT % nazwa miary op. ilość opakowań netto Cena jednostkowa brutto odpłatność odpłatność mieszkańca DPS odpłatność mieszkańca Gaza opatrunkowa 1 jałowa 17n 0,5m szt Gaza niejałowa 1m szt 150 Gaza opatrunkowa 3 jałowa 17n 1m szt 1200 Gaza opatrunkowa 4 niejałowa 17n 1 m szt 800 Igły medyczne do 5 iniekcji 0,7x40mm szt 700 Igły medyczne do 6 iniekcji 0,8x40mm szt 1500 Igły medyczne do 7 iniekcji 0,9x40mm szt Kieliszki do leków PCV szt 1000 Wartość brutto odpłatność DPS Kompresy jałowe z gazy 9 17n8w 5x5 a' 3szt. op. 200 Kompresy jałowe z gazy 10 17n8w 7,5 x 7,5 a' 3szt. op 200 Kompresy jałowe z gazy 11 17n8w 9x9 a' 3szt. op Strona 24

25 Materiały opatrunkowe Kompresy niejałowe 12 10x10/op. 100Szt/ op. 20 Kompresy niejałowe 13 7,5x7,5/op. 100Szt/ op. 20 Opaska dziana 4m x 14 10cm szt 1500 Opaska elastyczna z 15 zapinką 5m x 10cm szt 300 Plaster z opatrunkiem 16 na tkaninie 1m x 8 cm szt 50 Plaster z opatrunkiem na tkaninie a' 24 szt. 17 (różne rozm.) op. 30 Przylepiec hypoalergiczny 18 włókninowy 5m x 2,5cm szt 900 Strzykawka 100ml 19 (ŻANETA) szt 100 Strzykawka 20 dwuczęściowa 10ml szt 1000 Strzykawka 21 dwuczęściowa 20ml szt 200 Strzykawka 22 dwuczęściowa 2ml szt 3000 Strzykawka 23 dwuczęściowa 5ml szt 3000 Talk farmaceutyczny g szt 5 25 Wata 200 g. szt Skalpel (10 szt w op) szt 50 Razem wartość brutto Strona 25

26 Materiały opatrunkowe Razem wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 26

27 Materiały do apteczki pierwszej pomocy FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 2 C MATERIAŁY DO APTECZKI PIERWSZEJ POMOCY Przewidywane Cena Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Wyszczególnienie rodzaj Jednostka L.p. ilość jednostkowa VAT % nazwa miary op. odpłatność odpłatność odpłatność odpłatność opakowań netto pacjenta DPS pacjenta DPS 1 Chusta trójkątna bawełniana szt szt szt Kompresy jałowe z gazy 17n8w 9x9 a' 3szt. op Opaska dziana 4m x 10cm szt 35 6 szt 25 7 Opatrunek indywidualny jałowy W szt 20 8 Panthenol pianka 100ml. szt 10 9 Gaza opatrunkowa jałowa 17n 0,5m Gaza opatrunkowa jałowa 17n 1m Opaska elastyczna z zapinką 5m x 10cm Plaster z opatrunkiem uniwersalny na tkaninie a' 24 szt. (różne rozmiary) op Przylepiec hypoalergiczny włókninowy 5m x 2,5cm szt Woda utleniona 100g szt 30 Razem wartość brutto Razem wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 27