ZP/PN/8/2011 FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

Transkrypt

1 ilość nazwa netto brutto VAT brutto Lp. Opis przedmiotu zamówienia śądana Producent J.m. Ilość Cena jedn. Cena jedn. % Wartość 1 Acard R 0,075g x 60 tabl. 20 op 2 Acenocumarol WZF 0,004 x 60 tabl. 10 op 3 Aclotin 0,25g x 20 tabl. 10 op 4 Acodin syrop 0,15g 100 ml 50 op 5 Adrenalinum 0,001g/ml x 10 amp. 5 op 6 Aescin Ŝel 40g 10 op 7 Akurenal 5mg x 30 tabl. 2 op 8 Akurenal 10mg x 30 tabl. 2 op 9 Aethylum chloratum aer. 70g 2 op 10 Alantan ung. 30g 20 op 11 Alax x 20 draŝ. 30 op 12 Allupol 0,1g x 50 tabl. 2 op 13 Altacet Ŝel 75g 30 op 14 Amaryl 2mg x 30 tabl. 2 op 15 Amaryl 3mg x 30 tabl. 2 op 16 Amaryl 4mg x 30 tabl. 2 op 17 Ambrosol syrop 15 mg/5ml 120 ml 35 op 18 Amertil 0,01g x 20 tabl. 20 op 19 Amizepin 0,2g x 50 tabl. 2 op 20 Amlozek 10mg x 30 tabl. 15 op 21 Amlozek 5 mg x 30 tabl. 15 op 22 Amoksiklav 0,375g x 21 tabl. 5 op 23 Amoksiklav 0,625g x 21 tabl. 40 op 24 Amoksiklav 1,0g x14 tabl. 30 op 25 Amoksiklav forte sub.do zaw.0,312 g/5 ml100ml 15 op 26 Amoksiklav sub. do zaw. 0,156g/5ml 100ml 5 op 27 Anat.tęŜc.ads. Inj. 0,5 ml x 1 amp. 5 op 28 Aphtin płyn 10g 5 op 29 Aqua inj.500 ml 20 op 30 Aqua pro inject. Inj. 10ml x 100amp. 2 op Strona 1 z 11

2 31 Argosulfan 2% krem 40g 2 op 32 Asertin 50mg x 30 tabl. 20 op 33 Aspargin x 75 tabl. 15 op 34 Atropinum sulf. Inj. 0,5mg /1ml x 10 amp. 2 op 35 Atropinum sulf. Inj. 0,001g /1ml x 10 amp. 5 op 36 Avedol 12,5mg x 30 tabl.powl. 5 op 37 Avedol 25mg x 30 tabl.powl. 5 op 38 Avedol 6,25mg x 30 tabl.powl. 5 op 39 Baclofen 0,01g x 50 tabl. 10 op 40 Baclofen 0,025g x 50 tabl. 5 op 41 Bemecor 0,1mg x 30 tabl. 2 op 42 Benzyna 85g 5 op 43 Berodual N aerozol 200 dawek 2 op 44 Berodual płyn do inh. 20 ml 20 op 45 Berotec 100 N aerozol 10ml x 1 3 op 46 Betadrin gutt.opht.2 x 5ml 2 op 47 Betadrin krople do nosa 10ml 15 op 48 Betaserc 24mg x 100 tabl 5 op 49 Betaloc 0,005/5ml x 5 amp 2 op 50 Betaserc 8mg x 100 tabl. 10 op 51 Biodacyna 0,5g x 1 fiol. 100 op 52 Biodacyna opht.0,3% 5ml krople do oczu 5 op 53 Biofuroksym 0,75g x 1 fiol. 100 op 54 Biofuroksym 1,5g x 1 fiol. 100 op 55 Bioparox aer. 0,125mg/dawkę 20 ml 20 op 56 Biotrakson 1g x 1 fiol. 100 op 57 Bioxetin 20mg x 30 tabl. 5 op 58 Bisacodyl 0,005g x 30 tabl. 10 op 59 Bisacodyl czop. 0,01g 5 szt 10 op 60 Biseptol 0,48g x 20 tabl. 25 op 61 Biseptol 0,96g x 10 tabl. 10 op 62 Biseptol zaw. 0,24 g/5ml 100 ml 10 op 63 Bisocard 10mg x 30 tabl. 10 op 64 Bisocard 5mg x 30 tabl. 50 op 65 Buderhin aer. do nosa 0,05 mg/daw. 10 ml 5 op 66 Butapirazol 5% ung. 30 g 20 op 67 Calcium 1,55g x 12 tabl.mus. 150 op 68 Calcium syrop 150 ml 30 op Strona 2 z 11

3 69 Captopril 0,0125g x 20 tabl. 10 op 70 Captopril 0,025g x 20 tabl. 10 op 71 Carbo medicinalis 0,3g x 20 tabl. 20 op 72 Ceclor 250mg zawiesina 100 ml 3 op 73 Cerutin x 125 tabl. 100 op 74 Cinnarizinum 0,025g x 50 tabl.. 5 op 75 Ciprofloxacin Kabi 200mg /100ml x 1 worek 20 op 76 Ciprofloxacin Kabi 400mg /200ml x 1 worek 20 op 77 Cipropol 0,5g x 10 tabl. 10 op 78 Clemastinum 0,001g x 30 tabl. 10 op 79 Clemastinum syrop 0,01 g/100 ml 50 op 80 Clexane 40 mg x 10 amp. 2 op 81 Clexane 60 mg x 10 amp. 2 op 82 Clexane 80 mg x 10 amp. 2 op 83 Clonazepamum 0,002g x 30 tabl. 2 op 84 Clonazepamum 0,5mg x 30 tabl. 2 op 85 Cloranxen 5mg x 30 tabl. 2 op 86 Clotrimazolum 1% krem 20 g 5 op 87 Coaxil 12,5mg x 30 tabl.powl. 10 op 88 Colchicum - Dispert x 50 draŝ. 1 op 89 Concor Cor 2,5mg x 28 tabl. powl. 10 op 90 Concor Cor 5mg x 28 tabl. powl. 10 op 91 Cordafen 0,01g x 50 tabl. 2 op 92 Cordarone 150mg/3ml x 6 amp 2 op 93 Corhydron 0,1g x 5 amp. 5 op 94 Cyclonamine 0,25g x 30 tabl. 10 op 95 Cyclonamine 0,25g/2ml x 5amp. 5 op 96 Czopki glicerynowe 1 g 10 szt. 2 op 97 Czopki glicerynowe 2 g 10 szt. 20 op 98 Dalacin C 0,15g x 16 kaps. 5 op 99 Depakine Chrono 0,3g x 30 tabl. 3 op 100 Depakine Chrono 0,5g x 30 tabl. 3 op 101 Depakine syrop 150ml 1 op 102 Detreomycyna 1% ung. 5 g tuba 5 op 103 Detreomycyna 2% ung. 5 g tuba 15 op 104 Dexaven 0,004 g/1ml 10 amp. 10 op 105 Dexaven 0,008 g/2ml 10 amp. 10 op 106 Diabezid 0,08g x 60 tabl. 2 op Strona 3 z 11

4 107 Diaprel MR 0,03g x 60 tabl. 2 op 108 Diclac 0,075g x 5 amp. 100 op 109 Diclofenac czop. 0,05 g 10 szt 10 op 110 Diclofenac czop. 0,1 g 10 szt 10 op 111 Dicortineff zaw. do oczu 5 ml 10 op 112 Digoxin 0,1mg x 30 tabl. 1 op 113 Digoxin 0,25mg x 30 tabl. 1 op 114 Diosminex x 30 tabl. 10 op 115 Diphergan syrop 150 ml 20 op 116 Diprophos 7mg/ml x 5 amp. 2 op 117 Dopaminum h/chl. 4% 200mg/5ml x 10 amp. 2 op 118 Doxyratio M 0,1g x 10 kaps. 10 op 119 Duomox tabl. 0,5 g x 20 tabl. 30 op 120 Duomox tabl. 0,75g x 20 tabl. 10 op 121 Duomox tabl. 1g x 20 tabl. 20 op 122 Duracef zaw.250mg/5ml 100ml 2 op 123 Effox 0,01g x 60 tabl. 5 op 124 Effox 0,02g x 50 tabl.. 5 op 125 Effox long 0,075g x 30 tabl. 5 op 126 Enarenal 0,005g x 30 tabl. 20 op 127 Enarenal 0,01g x 30 tabl. 20 op 128 Encorton 1mg x 20 tabl. 2 op 129 Encorton 5mg x 20 tabl. 2 op 130 Ephedrinum h/chl. 25mg/ml x 10amp. 2 op 131 Espumisan 0,04g x 100 kaps. 10 op 132 Estazolam 0,002g x 20 tabl. 5 op 133 Euphyllinum CR retard 0,25g x 30 tabl. 10 op 134 Eurespal 2mg/ml syrop 150 ml 20 op 135 Fenactil inj. dom. 0,025g/5ml 5 amp. 1 op 136 Fenactil inj. doŝ. 0,05 g/2ml 10 amp. 1 op 137 Fenistil 0,1% Ŝel 30 g 5 op 138 Fiolet gencj.r-r wodny 20ml 1% 2 op 139 Flegamina 0,008g x 40 tabl.. 20 op 140 Flegamina syrop 0,004 g/5ml 120 ml 60 op 141 Fragmin 5000j/0,2ml x 10 ampstrzyk. 50 op 142 Fragmin 7500j/0,3ml x 10 ampstrzyk. 50 op 143 Furaginum 0,05g x 30 tabl. 100 op 144 Furosemidum 0,02g x 5 amp. 20 op Strona 4 z 11

5 145 Furosemidum 0,04g x 30 tabl. 30 op 146 Gastrolit proszek 15 sasz. 5 op 147 Gelitaspon standard 80x50x10mm x 10 szt. 1 op 148 Humulin M3 PEN 100j.m./1ml x 5 wstrz. 3ml 2 op 149 Humulin N 100j.m./1ml x 5 wstrz. 3ml 2 op 150 Humulin R 100j.m./1ml x 5 wstrz. 3ml 2 op 151 Gentamycin 0,04g/1ml x 10 amp. 2 op 152 Gentamycin 0,08g/2ml x 10 amp. 2 op 153 Glucobay 100mg x 30 tabl. 1 op 154 Glucobay 50mg x 30 tabl. 1 op 155 Glucosum 10%/ 500ml KabiPack 20 op 156 Glucosum 20%/ 500ml KabiPack 5 op 157 Glucosum 20%/10ml x 10 amp. 2 op 158 Glucosum 40%/10ml x 10 amp. 2 op 159 Glucosum 5 % 500 ml KabiPack 200 op 160 Glukagen Hypokit 1mg x 1 ampstrzyk. 2 op 161 Granuflex 10x10cm x 1 szt hydrokoloid 20 op 162 Hascosept aerosol 30g 15 op 163 Heel Traumel S maść 50g 10 op 164 Hemofer 0,105g x 30 tabl.prolong. 1 op 165 Hemorectal x 10 supp. 1 op 166 Heparinum krem 20 g 10 op 167 Hydrochlorothiazidum 0,025g x 30 tabl. 2 op 168 Hydrocortisonum krem 1% 15 g 15 op 169 Hydroxyzinum 0,025g x 30 draŝ. 40 op 170 Hydroxyzinum 0,01g x 30 draŝ. 30 op 171 Hydroxyzinum 100mg/2ml x 5 amp 5 op 172 Hydroxyzinum syrop 250 g 10 op 173 Ibufen zawiesina doustna 100 g 5 op 174 Ibuprofen 0,2 g x 60 tabl. 15 op 175 Imovane 7,5mg x 20 tabl. 40 op 176 Indapen 2,5 mg x 20 tabl. powl. 10 op 177 Inhibace 1mg x 30 tabl. 2 op 178 Inhibace 2,5mg x 28 tabl. 2 op 179 Iporel 75mg x 50 tabl. 20 op 180 Jodyna płyn 10 g 2 op 181 Kalipoz prolong. 0,75g x 30 tabl. 15 op 182 Kalium chloratum 15%20ml x 10 amp. 5 op Strona 5 z 11

6 183 Kalium hypermanganicum x 30 tabl. 1 op 184 Ketokonazol 200g x 10 tabl. 2 op 185 Ketonal 0,05g x 24 kaps. 20 op 186 Ketonal forte 0,1g x 30 tabl. 30 op 187 Ketonal inj. 0,1g/2ml x 10 amp. 50 op 188 Klacid 0,5g x 14 tabl 2 op 189 Klacid zaw. 0,25g/5ml 100ml 5 op 190 Klimicin kaps. 300g x 16 kaps. 10 op 191 Kompres Cold -hot 10x26,5 x1 2 op 192 Kompres Cold-hot 10x10cm x1 2 op 193 Krople miętowe 35 g 10 op 194 Krople Ŝołądkowe 35 g 10 op 195 Lacidofil kaps.x 20 szt. 50 op 196 Lactulosum syrop 150 ml 15 op 197 Laticort 0,1% krem 15g 15 op 198 Levonor 1mg/ml 1ml x 10 amp. 2 op 199 Lidocain aerozol 10% 38g 1 op 200 Lignoc.hydrochl. 2% A Ŝel 30 g 10 op 201 Lignoc.hydrochl. 2% U Ŝel 30 g 10 op 202 Lignocainum hydrochl. 2% 2ml x 10 amp. 2 op 203 Linomag ung. 20 % 30 g 5 op 204 Loperamid 0,002g x 30 tabl. 30 op 205 Lucetam 1200mg x 60 tabl. powl. 3 op 206 Lucetam 400mg x 60 tabl.powl. 3 op 207 Lucetam 800mg x 60 tabl. powl. 3 op 208 Madopar 125 mg x 100 kaps. 1 op 209 Madopar 250 mg x 100 kaps. 1 op 210 Madopar 62,5 mg x 100 kaps. 1 op 211 Madopar HBS 125 mg x 100 kaps. 1 op 212 Madopar rozpuszczalny 125 mg x 100 tabl. 1 op 213 Magnesium sulfuricum 20% x 10 amp 2 op 214 Majamil 0,05g x 20 tabl. powl. 10 op 215 Majamil prol. 0,1g x 20 tabl. powl. 20 op 216 Mannitol 20% 250 ml x 1 flakon 10 op 217 Maść propolisowa 7% 30g 3 op 218 Maść z wit. A 25g 30 op 219 Metazydyna 20mg x 60 tabl. 5 op 220 Metformax 500mg x 30 tabl. 10 op Strona 6 z 11

7 221 Metformax 850mg x 30 tabl. 10 op 222 Metindol 0,075g x 25 tabl. 2 op 223 Metoclopramidum 0,01g x 50 tabl. 5 op 224 Metoclopramidum 0,01g/2ml x 5 amp. 5 op 225 Metoprolol 0,05g x 30 tabl. 10 op 226 Metypred 4mg x 30 tabl. 2 op 227 Milurit 300mg x 30 tabl. 2 op 228 Molsidomina 0,004g x 30 tabl. 2 op 229 Mononit Retard 0,06g x 30 tabl. 2 op 230 Mononit 0,01g x 60 tabl. 2 op 231 Mononit 0,04g x 30 tabl. 2 op 232 Mucofluid aer. do nosa 12,5 ml 10 op 233 Mucosolvan płyn do inhal. 7,5 mg/ml 100ml 60 op 234 Mucosolvan syrop 15mg/5ml 100ml 20 op 235 Mydocalm 0,05g x 30 tabl. 2 op 236 Mydocalm forte 0,15g x 30 tabl. 2 op 237 Naproxen 0,25g x 50 tabl. 10 op 238 Naproxen 1,2% Ŝel 55g 30 op 239 Naproxen 10% Ŝel 55g 30 op 240 Nasivin 0,01% 5ml krople do nosa 10 op 241 Nasivin 0,05% 10ml krople do nosa 10 op 242 Natrium bicarbonicum 8,4% x 10 amp. 5 op 243 Natrium chloratum 0,9% 100 ml KabiPack x op 244 Natrium chloratum 0,9% 5ml x100 amp. 2 op 245 Natrium chloratum 0,9% 10ml x100 amp. 5 op 246 Natrium chloratum 0,9% 250 ml KabiPack x op 247 Natrium chloratum 0,9% 500 ml KabiPack x op 248 Natrium chloratum 10% 10ml x 100 amp. 1 op 249 Neomycinum 0,5% ung. oczna 3 g 10 op 250 Neospasmina syrop 1250g 10 op 251 Nifuroksazyd 0,1g x 24 tabl. 30 op 252 Nitracor 0,01g/5ml x 50 amp 1 op 253 Nifuroksazyd 4% zaw.0,2g/5ml 100g 3 op 254 Nitrazepam 0,005g x 20 tabl. 5 op 255 Nitrendypina 20mg x 30 tabl. 5 op 256 Nitrocard 2% maść 30g 2 op 257 Nitromint aerozol 11g 200 dawek 5 op 258 Nolicin 0,4g x 20 tabl. 30 op Strona 7 z 11

8 259 Nootropil 1g/5ml x 12 amp. 2 op 260 No-Spa 0,04g x 20 tabl. 30 op 261 No-Spa forte 80mg x 20 tabl. 30 op 262 No-Spa inj. 40mg/2ml 5 amp. 10 op 263 Nystatyna 500,000 I.U. x 16 draŝ. 50 op 264 Nystatyna zaw j.m./5g 24 ml 10 op 265 Oftensin 0,25% krople do oczu 5 ml 1 op 266 Omeprazol 20mg x 28 tabl. 20 op 267 Opacorden 0,2g x 60 tabl. 1 op 268 Ospen x 12 tabl. 3 op 269 Ospen x 12 tabl. 3 op 270 Otinum krop. do uszu 10g 5 op 271 Oxazepam 0,01g x 20 tabl. 5 op 272 Oxis Turbuhaler 9mcg x 60 dawek 1 op 273 Oxycardil 120mg x 30 tabl. 2 op 274 Oxycort 3% ung. 10 g 5 op 275 Oxycort A ung. oczna 1% 3 g 5 op 276 Oxycort aer. 55 ml 2 op 277 Panthenol aer. 130 g 3 op 278 Paracetamol 0,25g x 10 supp. 10 op 279 Paracetamol 0,5g x 10 supp. 20 op 280 Paracetamol 0,5g x 10 tabl. 200 op 281 Paracetamol zaw. 150g 5 op 282 Paraffinum liq. 20g 1 op 283 Paski Accu-Chek Go x 50 szt 30 op 284 Paski One Touch Select x 50 szt 20 op 285 Phenazolinum 0,1g/2ml x 10 amp 2 op 286 Pasta cynkowa 20g 2 op 287 Pipi zestaw p/wszawicy 1 op 288 Płyn wieloelektrolitowy 500ml KabiPack x op 289 Polfilin 0,1g x 20 tabl. 5 op 290 Polfilin prol. 400mg x 20 tabl. 5 op 291 Polopiryna S x 20 tabl. 30 op 292 Poltram 0,05g x 20 kaps. 10 op 293 Poltram 0,05g/1ml x 5 amp. 20 op 294 Poltram 0,1g/2ml x 5 amp. 20 op 295 Poltram Retard 100mg x 30 tabl. 10 op 296 Pramolan 0,05g x 20 tabl. 1 op Strona 8 z 11

9 297 Profenid Ŝel 60g 10 op 298 Promazin 0,025g x 60 draŝ. 10 op 299 Promazin 0,05g x 60 draŝ. 10 op 300 Propranolol 0,01g x 50 tabl. 2 op 301 Propranolol 0,04g x 50 tabl.. 2 op 302 Pulmicort 0,25mg/ml/2ml x 20 zaw.do nebul. 2 op 303 Pulmicort 0,5mg/ml/2ml x 20 zaw.do nebul. 2 op 304 Pyralginum 0,5g x 6 tabl. 100 op 305 Pyralginum inj. 2,5g/5ml x 5 amp. 5 op 306 Pyrantelum 0,25g x 3 tabl. 10 op 307 Pyrantelum zaw. 0,25 g/5 ml 15ml 15 op 308 Ranigast 0,150g x 60 tabl. 20 op 309 Rectanal 150ml wlewka doodbyt.x 1 30 op 310 Relanium 0,002g x 20 tabl. 3 op 311 Relanium 0,005g x 20 tabl. 3 op 312 Relanium 10mg x 5 amp. 5 op 313 Relsed wlewka doodbyt. 10mg/2,5ml x 5 szt. 1 op 314 Relsed wlewka doodbyt. 5mg/2,5ml x 5 szt. 1 op 315 Rivanol 0,1g x 5 tabl. 10 op 316 Rivel Ŝel 100g 2 op 317 Rovamycine 1,5 mln j.m. x 16 tabl. 5 op 318 Rovamycine 3 mln j.m. x 10 tabl. 5 op 319 Rutinacea Junior syrop 100ml 5 op 320 Sal. Ems. Artif.x 12 tabl. 5 op 321 Sebidin do ssania x 20 tabl. 300 op 322 Selerin 5 mg x 60 tabl. 1 op 323 Sir. Althaeae 1 kg 30 op 324 Sir. Pini comp. 1 kg 10 op 325 Sir. Tussipect 1 kg 20 op 326 Skin Protect 120ml 2 op 327 Smecta pr. x 30 saszet. 10 op 328 Solcoseryl 10% Ŝel 20g 2 op 329 Spironol 0,025g x 100tabl. 15 op 330 Spironol 0,1g x 20 tabl. 15 op 331 Spirytus salicylowy 100g 20 op 332 Staveran 0,04g x 20 tabl. powl. 2 op 333 Staveran 0,08g x 20 tabl. powl. 2 op 334 Staveran 0,12g x 20 tabl. powl. 2 op Strona 9 z 11

10 335 Sulfacetamidum 10% H-E-C 2x 5ml 10 op 336 Sulfacetamidum natr. 10% x 12 szt. 10 op 337 Sulfasalazin EN 0,5g x 50 tabl. 3 op 338 Sulpiryd 100mg x 24 kaps. 2 op 339 Sumamed 500mg x 3 tabl. 3 op 340 Sumamed forte syrop 200mg/5ml 30ml 3 op 341 Taromentin 0,6g x 1 fiol 20 op 342 Taromentin 1,2g x 1 fiol 200 op 343 Tegretol CR 0,4g x 30 tabl. 2 op 344 Theophyllinum 300mg/250ml x 1 30 op 345 Thiocodin x10 tabl.. 30 op 346 Tialorid mite x 50 tabl. 2 op 347 Tialorid x 50 tabl. 2 op 348 Torecan 6,5mg /ml x 5 amp. 5 op 349 Torecan 6,5mg x 50 tabl. 5 op 350 Torecan 6,5mg x 6 supp. 5 op 351 Tormentiol ung. 20g 3 op 352 Tramal krople 10ml 2 op Strona 10 z 11

11 353 Tritace 10mg x 28 tabl. 5 op 354 Tritace 5mg x 28 tabl. 5 op 355 Tymsal 30g 40 op 356 Unasyn 1,5g x 1 fiol 20 op 357 Unasyn 375mg x 12 tabl.powl. 2 op 358 Urosept x 60 draŝ. 10 op 359 Venescin x 30 draŝ. 10 op 360 Vinpoton 0,005g x 50 tabl. 50 op 361 Vit. C 0,1g x 50 draŝ. 1 op 362 Vitacom 10mg/1ml x 10 amp. 2 op 363 Vitacon 10mg x 30 tabl. 2 op 364 Vratizolin 3% krem 3g 5 op 365 Woda utleniona 3% 100g 10 op 366 Xanax 0,25mg x 30 tabl. 5 op 367 Xylometazolin 0,05% krop. do nosa 10 ml 2 op 368 Xylometazolin 0,1% krop. do nosa 10 ml 150 op 369 Zinnat 125mg/5ml zaw. 100ml 3 op 370 Zinnat 250mg/5ml zaw. 50ml 10 op 371 Zinoxx 500mg x 10 tabl. powl. 10 op 372 Zioł.Fix.Mięta x 30 toreb. 20 op 373 Zioła Fix Rumianek x 30 toreb. 30 op 374 Zioła Fix Szałwia x 30 toreb. 5 op 375 Zyrtec 1mg/1ml 75ml 10 op R A Z E M data i podpis: Strona 11 z 11