Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)

Transkrypt

1 Jedn. miary Ilość szacun. Cena jednostkowa netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) Wartość jednostkowa podatku VAT (zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita wartość podatku VAT (zł) Wartość brutto całości zamówienia (zł) Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie Załącznik Nr 1do SIWZ Formularz asortymentowo- cenowy Lp. Nazwa 1. Acatar Acti-Tabs 12 tabl. 2. Acidum Folicum 15 mg a30 tabl. 3. Acard 0,075 g 60 tabl 4. Acifungin Forte roztwór na skórę a 30 ml 5. Afobam 0,5 mg 30 tabl =4x5 7=4+6 8=4x3 9=8x5 10=8+9 op Abilify 15 mg a 28 tabl Alantan 2% maść 30 g 8. Alantan 0,5 % zasypka 50 g 9. Altacet gel 0,01g/75 g 10. Akineton 2 mg op Alax draż. 20 szt 12. Anafranil SR 75 a 20 tabl Amaryl 2 mg 14. Amlopin 5 mg 15. Amlopin 10 mg 16. Amaryl 4 mg 4 mg 17. Aspifox 75 mg a 56 tabl op Aspargin 0,5 g a 50 1

2 19. Arcalen maść tuba 30g 20. Asmag (25 mg Mg) 50 tabl op Atoris 10 mg. 22. Atoris 20 mg 23. Axura 10 mg a 28 tabl. 24. Avedol 6,25 mg. 25. Apap 0,5 g tabl. 50 szt 26. Aviomarin 50 mg a 5 tabl 27. ACC tabl.musujące 0,6 g 20 szt 28. Baicaderm krem tuba 35 g op Baneocin maść tuba 20g 30. Baclofen 10 mg. op Betaloc ZOK 0,1g a 28 tabl 32. Betaloc ZOK 25 mg a28 tabl op Bisocard 10 mg 34. Bisocard 5 mg 35. Bisocard 10 mg 36. Bisacodyl czopki a 20 szt 37. Bisacodyl tabl. dojelit. (5 mg) 30 szt 38. Biodacyna krople do oczu (3mg/1ml) but. 5 ml 39. Cavinton forte tabl.0,01g a 90 tabl. 40. Captopril 12,5 mg op Calperos 1000 a 30 kaps. 42. Cipropol 500 mg a 10 tabl. 43. Calcium C tabl musujące a 12 szt 44. Calcium Debesilate Chlorprotixen 15 mg. 46. Chlorprotixen 50 mg 47. Chlorchinaldintabl.do ssania a 20 tabl. 48. Cerutin tabl powl 0,1g+ 0,025g a 125 tabl op

3 49. Clobederm maść 50. Clonazepam 2 mg 51. Clonazepam 0,5 mg op Clemastin 1 mg 53. Cinarizina 25 mg op Controloc 40 mg a 28 tabl 55. Clonazepam 1mg/ml roztw.do wstrz. (10 amp) 56. Cloranxen 5 mg 57. Cloranxen 10 mg 58. Convulex 300 kaps. A 100 szt 59. Convulex 500 kaps. A 100 szt 60. Coaxil 12.5 mg 61. Clotrimazolum 1% krem tuba 20g 62. Clobererm krem 0.5/1g 25 g 0 op 32 op 15 tub Cutivate 0.5mg/1g 15 g tub Clotrimazolum plyn but 65. Combigan krop.do oczu (2mg+5 mg)/1ml a 5 ml 66. Decaldol roztw.do wstrz. (50 mg/ml ) 5 amp 67. Diosminex tabl.powl.0,5g,a60 tabl 68. Dicortineff zawiesina but. 5ml 69. Ditropan tabl.5 mg. 70. Depakina chrono Depakina chrono Depakina chronosphere 100 (30 saszetek) 73. Dernilan maść tuba 35g 74. Diclac Diclac Duo 75 a 20 tabl 76. Diclac Lipogel 10mg/1g żel tuba 50 g op 7 op op 310 3

4 77. Di phergan 25 mg 78. Detromycyna maść 79. Diagen 30 mg a 60 tabl 80. Diuresin SR op Duspatalin retard Debretin tabl powl 0,1 a 30 tabl op Engerix B 1 ml (1fiolka) szt Espumisan 40 mg a 100 tabl 85. Enareal 5mg a 60 tabl. 86. Emulsja do opalania filtr 50+ op Enareal 10 mg a 60 tabl 88. Ebixa 10 mg a 28 tabl 89. Etopiryna tabl 50 szt 90. Ebixa 10 mg 28 tabl 91. Estazolam 2 mg a 20 tabl 92. Flegamina syr0 ml but Fibraxine saszetki po 6 g. a 15 szt 94. Faringosept 20 tabl op Flavamed tabl.0,03g a 20 tabl. op Flexus tabl 97. Fructolax tabl a 15 tabl 98. Fastum 2,5% żel o 50g 99. Fiolet gencjana 1% płyn (r.spir) 20ml lub/r.wodny/ but Fenistil żel 0,1% a 30g 101. Fervex gran 13g a 8 saszet 102. Finlepsin 200 Retard 30 tabl op Gutron 2,5 mg 20 tabl 104. Gincofar tabl 105. Gastrolit saszetka 15 szt 106. Glukoza 5% inj a 500ml but Herbapect syrop but Heparin Hasco żel 35g 4

5 109. Haloperidol 1mg 40 tabl op Histagen 8 mg a 100 tabl 111. Histagen 24 mg a 100 tabl Hemofer prolongatum op Hepatil 150 mg a 40 tabl 114. Hydroxizinum 25 mg 115. Hydroxizinum syr0g 10mg/5ml 116. Hydrosorb gel. 15 mg 1 szt. op 180 but Izoptin 40 mg a 40 tabl op Izoptin Sr 120 a 40 tabl 119. Ketonal żel 0,025g/g 50g tubka tub Krople żołądkowe a 35g 121. Krople mietowe 35g 122. Kreon a 50 kaps. op Klozapol 100 mg op Klozapol 25 mg op Kwetalex 200 mg a 60 tabl 126. Kwetalex 300 mg a 60 tabl 127. Kwetaplex 25 mg 4 op 6 op Lorista 50 mg a 28 tabl op Lorafen 1 mg a 25 tabl Lorafrn 2,5 mg a 25 tabl 131. Lactulosa MIP 200 ml 132. Linomag maść 30g tubka 133. Lamitrin 50 mg op Lamitrin 100 mg a 60 tabl op Lorinden C maść 15 g tub Lotion 1000 żel tub Loxon 5% płyn na skórę 50 mg/ml a 60 ml but Miansec 10 mg op Miansec 30 mg a 20 tabl op Milurit 100 mg 5

6 141. Madopar HBS 100 tabl 142. Madopar tabl 143. Madopar 62,5 100 tabl op Milurit 300 mg 145. Magne B6 tabl. powlekane a 50 tabl 146. Memotropil tabl powl 0,8g a 60 tabll 147. Memotropil tabl powl 1,2g a 60 tabl 148. Molsidomina 4 mg 30 tabl 149. Molsidomina 2 mg 150. Maść na odciski 10g 151. Mucosolvan syrop but Metoclopramid tabl 20 szt 153. Metocard 50 mg op Metformax 500 op Metformax 850 op Mitrip 10 mg a 28 op Metizol 5 mg op Myolastan 50 mg a 20 tabl 159. Maść ochronna z Vit A tuba op 36 tub Metocard 50 mg Movalis 15mh/1,5 ml a 5amp 162. Milgama N 5 amp po 2 ml 163. Neomycyna aerozol 30 ml 164. Naproxen Plus żel 50g tub Nystatyna gran ml op Naproxen maść tub No-Spa Forte tabl. 0,08g a 20 tabl 168. NaCl 0,9 % a 500ml but Nizoral szampon lecz.100 ml but Nifuroksazyd tabl 24 szt 171. Nimesil saszetka 30 szt op Nilogrin 30 mg 6

7 173. Nolpaza 40 mg a 28 tabl 174. Neurot0 op Neurotop Nurofrn forte tabl 12 szt 177. Novoscabin płyn 120 ml 178. Oxazepam 10 mg a 20 tabl op Olfen 100 SR a 20 tabl 180. Perazin 25 mg 20 tabl op Perazin 100 mg 30 tabl op Paracetamol 0,5g 183. Panrazol 20 mg 28 tabl op Panrazol 40 mg Polopiryna S a 20 tabl 186. Posterisan maść tuba a 25 g tub Promazin 100 mg a 60 draż 188. Promazin 50 mg a 60 draż 189. Pridinol tabl 5mg op Pyralgina 500 a 6 tabl 191. Propranolol 10 mg op Pimafucort maść tub Plyn do plukania jamy ustne DENTOSEPT but Relanium 5 mg a 20 tabl Ryspolit 1 mg a 20 tabl op Ryspolit 2 mg a 20 tabl op Ryspolit 3 mg a 20 tabl op Spirytus salicylowy a 100g but Stoperan 2 mg 8 kaps. op Scorbolamid draż a 20 op Sulfasalazin EN 500 mg a 100 tabl 202. Szczepionka Vaxigrip 0,5 ml 1 fiol op 33 szt Staveran 40 mg a 20 tabl Smecta proszek 3,76g a 30 saszet 205. Soyfen tabl a 60 szt 7

8 206. Sudocrem 250g 207. Sulfacetamidum krople 100mg/ml a 12 minimsów po 0,5 ml 208. Tardyferon FOL tabl powl 0,08g + 0,35 g 209. Theospirex Retard Torendo Q-Tab 1 mg 20 tabl rozp Torendo Q-Tab 2 mg 20 tabl rozp. op 84 op 36 op Triderm krem 15 g tub Tisercin 25 mg. op Tiapridal tabl 0,1g a 20 tabl op Trilac plus a 10 saszetek 216. Uruflov 1 mg a 28 tabl 217. Urlov 2 mg a 28 tabl 218. Woda utleniona a 100g but Zolafren Swift 5 mg 28 tabl.rozp Zolafren Swift 10 mg 28 tabl.rozp op 90 op Zolaxa 10 mg op Zolaxa 5 mg op Żurawina 500 mg a 60 tabl 224. Quinax krople do oczu 225. Verdin Complexx 30 tabl op Vaxol do uszu 227. Vit B Xartan 50 mg tabl 229. Rękawiczki niejałowe 100 szt Strzykawki 5 ml szt Strzykawki 2 ml szt Gaza niejalowa 1 m szt Igły do iniekcji (100szt) 234. Wata 200 g Podpaski BELLA 20 szt Kompresy niejałowe 10x10 (100 szt) 0 8

9 237. Kompresy jałowe 7,5x7,5 (3 szt) Plaster na rolce 2,5 cm szt Plaster na rolce 2,5 cm antyalergiczny szt 30 Wartość netto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 8) Wartość brutto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 9) *- obliczenia proszę podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku z zastosowaniem reguł matematycznych tj; Zaokrąglając liczbę z wartościami dziesiętnymi, należy odrzucić pewną liczbę cyfr końcowych i zastosować poniższe zasady: Zasada 1. jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 0 do 4, to należy zaokrąglić z niedomiarem (czyli wartości dziesiętne pozostają bez zmian);zasada 2. natomiast jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 5 do 9, to należy zaokrąglić z nadmiarem. słownie cena netto całości zamówienia.. słownie cena brutto całości zamówienia....., dnia podpis i pieczęć Wykonawcy 9