Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Transkrypt

1 Szacunkowa ilość opakowań Zapłata Mieszkańca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Jednostka miary Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Cena jednostkowa brutto Załącznik nr1 do SWIZ Ogółem wartość brutto Lp. Nazwa leku Dawka Ilość w opakow aniu Postać 30% 50% 100% R Odpłatność Mieszkańca Odpłatność DPS Acard 75mg 30szt. tabl Acard 75mg 60szt. tabl. 1 3 ACC mg 20szt. tabl ACC mg 10szt. tabl ACC Max 200mg 20szt. mus. tabl. 1 6 Accu-Check Activ 50szt. paski 12 7 Acenocumarol 4mg 60szt. tabl. 6 8 Acerin 8g 9 ml płyn 4 9 Acidum folicum 5mg 30szt. tabl Acodin 15mg 15mg 30szt. tabl. 2

2 11 Advantan 1 mg/g 15g krem 6 12 Aglan 15mg 30szt. tabl Alantan plus 30g maść 5 14 Alax 20szt. draże Alendrogen 70mg 4szt. tabl Allertec 10mg 20szt. tabl Altacet 0,01g 75g żel Amatoks 1g 16szt. tabl Ambrosol 6 mg/ml 120 ml syrop Amisan 400mg 30szt. tabl Amizepin 200mg 50szt. tabl Amlomyl 5mg 30szt. tabl. 30

3 23 Amlozek 10mg 30szt. tabl Amlozek 5mg 30szt. tabl Apap noc 24szt. tabl Apap 500mg 50szt. tabl Apo Napro 250mg 30szt. tabl Apo Pentox SR 400mg 30szt. tabl Aqua pro inject 5ml amp Aqua pro inject 10ml amp Argosulfan 20 mg/g 40g krem 2 32 Asentra 50g 28szt. tabl Atarax 25mg 25szt. tabl Augmentin 375mg 21szt. tabl Augmentin 1g 14szt. tabl. 2

4 36 Aviomarin 50mg 5szt. tabl Azimycin 500mg 3szt. tabl AzitroLEK 500mg 3szt. tabl Azitrox 500mg 3szt. tabl Bactrim forte 960mg 10szt. tabl Baneocin 20g maść 2 42 Batrafen Nagel 80mg/g 3g lakier 3 43 Belissa 50szt. draże Bellapan 0,25mg 20szt. tabl Betaloc 47,5mg 28szt. tabl Biosotal 40mg 60szt. tabl Biseptol 960mg 10szt. tabl Bisocard 2,5mg 30szt. tabl. 10

5 49 Bisocard 5mg 30szt. tabl Bisoratio 5mg 30szt. tabl Buderhin 50 μg/dawkę 10ml aerozo 2 52 Calcium z wit C 300mg 20szt. mus. tab 2 53 Captopril 12,5mg 30szt. tabl Cardiamid Coffein 250 mg/ml 15ml krople 2 55 Cavinton 5mg 50szt. tabl Cerutin 125szt. tabl Chlorprothixen 15mg 50szt. tabl Cholinex 150mg 16szt. tabl Cinnarizinum 25mg 50szt. tabl Cilest 21szt. tabl. 3

6 61 Clemastinum 1mg 30szt. tabl Clonazepamum 2mg 30szt. tabl Clonazepamum 1mg/ml 1ml amp Clopixol 10mg 100szt. tabl Clopixol 25mg 100szt. tabl Controloc 40mg 14szt. tabl Convulex 300mg 100szt. tabl Cortare 250 μg/dawkę 200doz aerozol 2 69 Cyclonamine 250mg 30szt. tabl Dalacin C 150mg 16szt. kaps Debretin 100mg 30szt. tabl Dentosept 50ml płyn 1

7 73 Depakine chrono 300mg 30szt. tabl Depakine chrono 500mg 30szt. tabl Depo-Provera 150 mg/ml 1ml fiolka 4 76 Deprexolet 10mg 30szt. tabl Deprexolet 30mg 30szt. tabl Diohespan forte 600mg 30szt. tabl Detreomycyna 1% 5g maść 4 80 Dexaven 4 mg 4mg 1ml amp Dexaven 8 mg 8mg 2ml amp Diclac 50mg 50szt. tabl Dicloberl retard 100mg 20szt. kaps Dicloratio 50mg 20szt. tabl. 6

8 85 Dicortineff 5ml zawiesin 5 86 Diosminex 500mg 30szt. tabl Dipromal 200mg 40szt. tabl Doxycyclina 100mg 10szt. kaps Duomox 1g 20szt. tabl Duphalac 667 mg/ml 150ml syrop Duspatalin 200mg 30szt. kaps Ebivol 5mg 30szt. tabl Elosone 1mg/g 15g krem 1 94 Enerenal 5mg 30szt. tabl Engerix 1ml fiolka 4 96 Erfin 250mg 14szt. tabl. 3

9 97 Espumisan 40mg 25szt. kaps Euphylina CR retard 250mg 30szt. tabl Euthyrox N 100μg 50szt. tabl Euthyrox N 50μg 50szt. tabl Euthyrox N 25μg 50szt. tabl Falvit 30szt. draże Famagost 40mg 30szt. tabl Famogast 20mg 30szt. tabl Fastum 25mg/g 100g żel Febrisan 5g/12 pr. mus Fenactil 5 mg/ml 5ml amp Filomag B6 50szt. tabl Finlepsin 200 retard 200mg 50szt. tabl. 100

10 110 Finlepsin 400 retard 400mg 30szt. tabl Flavamed syrop 3 mg/ml 100ml syrop Flavamed tabletki 30mg 20szt. tabl Flegamina syrop 0,8 mg/ml 120ml syrop Flegamina tabl. 8mg 20szt. tabl Flixonase 50 μg/dawkę 10ml aerozol Floridan 10mg 10szt. tabl Flucinar 0,25 mg/g 15g maść Forastamin 12μg 60szt. kaps Furaginum 50mg 30szt. tabl Furosemid tabl. 40mg 30szt. tabl Gabapentin 600mg 100szt. tabl. 20

11 122 Gabapentin 300mg 100szt. kaps Gasec 10mg 14szt. kaps Gasec 10 mg 20mg 14szt. kaps Gellatum Allumini Phosphor 4,5 g 250g żel Gripex hot active 8sasz. saszetk Gripex Noc 6szt. tabl Gynalgin 10szt. tabl Gynazol 20 mg/g 5g krem Haloperidol 5 mg/ml 1ml amp Haloperidol 2 mg/ml 10ml krople Haloperidol 5mg 30szt. tabl Hemofer 105mgFe mgFeSO 4 30szt. tabl. 12

12 134 Hydroxyzinum 25mg 30szt. tabl Hydroxyzinum 2 mg/ml 200ml syrop Indipam SR 1,5mg 30szt. tabl Kaldyum 600mg 50szt. kaps Kalipoz 750mg 30szt. tabl Ketonal forte 100mg 30szt. tabl Ketonal forte 50mg 30szt. tabl Ketrel 100mg 60szt. tabl Klozapol 25mg 50szt. tabl Klozapol 100mg 50szt. tabl Krople gorzkie 35g krople Krople miętowe 35g krople 4

13 146 Krople żołądkowe 35g krople Lacidofil 20szt. kaps Lactulosum 500 mg/ml 150ml syrop Lamisilatt krem 10 mg/g 15g krem Lamotrix 25mg 30szt. tabl Lamotrix 50mg 30szt. tabl Lamotrix 100mg 30szt. tabl LansoLEK 30mg 30szt. kaps Laremid 2mg 10szt. tabl Lioton 8,5mg 50g żel Lisiprol 10mg 28szt. tabl Loperamid 2mg 30szt. tabl. 30

14 158 Lorafen 2,5 mg 25szt. draże Lucetam 1200 mg 60szt. tabl Luminalum 100mg 10szt. tabl Luminalum 15mg 10szt. tabl Madopar 62,5 mg 100szt. tabl Magnez B6 30szt. tabl Majamil 100mg 20szt. tabl Maść Ichtiolowa 100 mg/g 20g maść Mefecit 250 mg 30szt. tabl Melisa forte 125g syrop Memotropil 800mg 60szt. tabl Metformin 500mg 30szt. tabl. 6

15 170 Metocard ZK 47,5 mg 28szt. tabl Metocard tabl. 0,10 100mg 30szt. tabl Metocard 50mg 30szt. tabl Metoclopramid 10mg 50szt. tabl Metogen S.C. 47,5 mg 28szt. tabl Metoprolol 50mg 30szt. tabl Microgynon 21 21szt. tabl Mizodin 250mg 60szt. tabl Multivitamina 30szt. tabl Mydocalm 150mg 30szt. tabl Myolastan 50mg 20szt. tabl Nakrofen duo 75mg 20szt. kaps. 3

16 182 Naproxen 250mg 30szt. tabl Natrii chloridum 0,90% 500 ml but. 15 Natrii chloridum 0,90% 250 ml but Neomycinum 5mg/g 3g maść Neurotop 300mg 50szt. tabl Neurotop 600mg 50szt. tabl Nifuroksazyd 100mg 24szt. tabl Nifuroksazyd 44 mg/ml 100g zawiesin Nimesil 100mg 30szt/2g saszetk No-spa forte 80mg 20szt. tabl Otrex 600mg 600mg 15szt. tabl Oxycort 10g maść Panthenol 46,3 mg/g 130g spray 4

17 195 Pantogen 40mg 28szt. tabl Panzol 20 mg 28szt. tabl Panzol 40mg 28szt. tabl Paracetamol 500mg 20szt. tabl Pectosol 40g koncen Pernazinum 100mg 30szt. tabl Pernazinum 25mg 20szt. tabl Pinexet 100mg 60szt. tabl Pinexet 200mg 60szt. tabl Polfenon 150mg 60szt. tabl Polfungicid 10ml płyn Polocard 150mg 30szt. tabl. 30

18 207 Polocard 75mg 30szt. tabl Polpril 2,5 mg 28szt. tabl Prestarium 5mg 30szt. tabl Pridinol 5mg 50szt. tabl Pradaxa 110mg 60szt. tabl Protefix 40ml krem Protevasc 35mg 60szt. tabl Pyralgin 500mg/ml 2ml amp Quinax 0,15mg/ml 15ml krople Ranigast 150mg 60szt. tabl Relanium 5mg/ml 2ml amp Relanium 5 mg 20szt. tabl. 10

19 219 Relsed 2 mg/ml 2,5ml mikrowle Rispolept 1mg 20szt. tabl Rispolept 2mg 20szt. tabl Riwanol 1mg/g 150ml roztw Rovamycine 3 mln j.m. 10szt. tabl Rulid 100mg 10szt. tabl Rutinoscorbin 30szt. tabl Sachol 10g żel Sebidin 20szt. tabl Signopam 10mg 20szt. tabl Silicea 9CH 4g gran Simvagen 20mg 28szt. tabl. 15

20 231 Simvastatin 20mg 28szt. tabl Siofor 1000mg 30szt. tabl Sir. Thymi 150ml syrop Skrzypovita 80szt. kaps Sorbifer Durules 50szt. tabl Spirytus salicylowy 20 mg/g 100g roztw Sudocrem 125g krem Sulfacetamid krople10% H-E-C 10% 10ml krople Sulfosalazin EN 500mg 100szt. tabl Sulpiryd 50mg 24szt. kaps Sulpiryd 100mg 24szt. kaps Sulpiryd 200mg 12szt. kaps Symglic 4mg 30szt. tabl. 12

21 244 Symla 50mg 30szt. tabl Syrop Phini 125g syrop SystemConti 8szt. plastry Tamoxifen 20mg 30szt. tabl Tegretol 200mg 50szt. tabl Tertensif SR 1,5mg 30szt. tabl Theoplus 100mg 30szt. tabl Theospirex 300mg 50szt. tabl Thiocodin 10szt. tabl Tialorid 50mg 50szt. tabl Tisercin 25 mg/ml 1ml amp Tisercin 25mg 50szt. tabl. 400

22 256 Tobradex 5ml zawiesin Tolperis 50mg 30szt. tabl Torecan 6,5mg 50szt. tabl Torvalipin 40mg 30szt. tabl Tribux 100mg 30szt. tabl Unidox 100mg 10szt. tabl Urosept 60szt. draże Vastan 20 mg 20mg 28szt. tabl Venescin 30szt. draże Verospiron 50mg 30szt. kaps Vicebrol 5mg 100szt. tabl Vit. A+E 30szt. kaps Vit. B 12 0,5 mg/ml 2ml amp. 15

23 269 Vit. B 6 50mg 50szt. tabl Vit. C 200mg 30szt. draże Vivace 10mg 30szt. tabl Woda utleniona 3% 100g płyn Xylogel 1mg/g 10g żel Xylometazolin 1 mg/ml 10ml krople Xyzal 5mg 28szt. tabl Zinacef 1500mg 10szt. fiolka Zinacef 750 mg 750mg 10szt. fiolka Zinnat 250mg 10szt. tabl Zolafren 5mg 30szt. tabl Zolaxa 10mg 30szt. tabl Zyrtec 10mg 20szt. tabl. 10 SUMA

24 Zamawiający zastrzega sobie, że ceny urzędowe leków refundowanych powinny być obowiązujące na dzień r. zgodnie z aktualnym na ten dzień Obwieszczeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych. 1. Jeżeli dany lek posiada różne odpłatności należy wpisać wszystkie ze względu na brak możliwości określenia odpłatności jaką wskaże lekarz dla danego leku. 2. Ogółem wartość brutto to iloczyn kolumny 4 i 5 uwzględniająca możliwe odpłatności.