Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI

2 Lp. Nazwa artykułu Je dn. mia ry Ilość Cena jedn. op. brutto Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS Odpł. jedn. brutto mieszk. Ogółem odpł. DPS brutto 4x7 Ogółem odpł, mieszk. Brutto 4x8 Ogółem odpłatność brutto DPS+mieszk Acenocumarol 4 mg 60 t. op 5 2. Acidum folicum 5m 30t. op Acodin 0,015 g 30 t op 5 4. Adipine10 mg 30 t. op Aflavic 0,6 g 30 t op Akineton 2 mg 50 t op Amertil 0,01 g 30 t op Amitriptylinum 0,025 g 60 t. op Amizepin 200mg 50 t. op Amlessa 8+5 mg 30 t op Amlonor 5 mg 30 t. op Amoksiklav 1 g 14 t. op Amotaks dis 1 g 16 t. op Angiolip 20 mg 28 t. op Angiolip 40 mg op Antotalgin krople 15 g op Anafranil 10 mg t. op Apo-Clodin 0,25 g 60 t. op Apo-Doperil 10 mg 28 t. op Apo-Doperil 5 mg 28 t. op Apo-Doxan 4 mg 30 t. op 5

3 22. Asamax 0,5 g 100 t. op Aspargin 50 t op Aspicam 15 mg 30 t. op Atenolol 0,025 g 60 t. op Atenolol 0,05 g 30 t. op Atoris 0,02 g 30 t. op Atractin 0,02 30 t. op Atrovent N aerozol op Avamina 1g 30 t op Avaron 2 mg 30 t. op Avaron 3 mg 30 t. op Avaron 4 mg 30 t. op Avedol 12,5 mg 30 t. op Avedol 25 mg 30 t. op Avedol 6,25 mg 30 t. op Axtil 2,5 mg 30 t. op Axtil 5 mg 30 t. op Axtil 10 mg 30 t op Axura 0,01 g 28 t. op Axyven 0,075 g 28 t. op Azycyna 0,5 g 3 t op Baclofen 0,025 g 50 t. op Bactroban maść 15 g op Baneocin maść 20 g op 20

4 46. Beto 100 ZK 28 t. op Bilaxten 0,02 g 30 t op Biodroxil 1,0 tabl.20 op Biofuroksym 1,5 g 1 fiolka op Bioracef 0,5 g 10 t op Biotropil 1,2 60 t. op Biotyk 0,4 g 30 k. op Bisacodyl czopki op Biseptol t. op Bisocard 2,5 mg 30 t. op Bisocard 5 mg 30 t. op Bisohexal 5 30 t. op Boldaloin 30 t. op Butapirazol maść 30 g op Captopril 0,0125 g 30 t. op Carvedilol 12,5 30 t. op Carvedilol 6,25 30 t. op Cerutin op Chlorprothixen 0,015 g 50 t. op Chlorprothixen 0,05 g 50 t. op Cholinex 24 pastyl. op Cilan 2,5 mg 30 t. op Cipronex 0,5 g 10 t op Cirrus 14 t. op 5

5 70. Citabax 0,02 28 t. op Cital 0,02 g 30 t op Clemastinum 1 mg 30 t op Clexane 0,04 g/0,4ml op Clonazepamum 2 mg 30 t op Clopixol t op Clotrimazolum krem 20 g op Co-Prestarium 0,01 g+5 mg 30 t. op Coaxil 0,0125 g 30 t. op Codipar 50 t. op Concor Cor 1,25 mg 28 t. op Concor Cor 2,5 mg 28 t. op Convulex 0,3 g 100 k. op Coronal 5 mg 30 t. op Crotamiton 100 ml op Debretin 100 mg 30 t op Deflegmin ret. 0,075 g 10 k. op Depakine Chrono 300 mg 30 t op Deprexetin op Depakine Chrono 500 mg 30 t. op Dexapolocort aer. 30 ml op Diaprel tabl op Dicloberl 50 mg 10 czopki op Dicloberl Ret. 0,1 g 20 k. op 18

6 94. Dicloziaja 100 g op Digoxin 0,1 mg 30 t. op Diosminex 0,5 g 60 t op Doreta 30 t. op Doxagen 4 mg 30 t. op Duomox 1 g 20 t. op Duspatalin 0,135 g 30 k op Duspatalin retard 0,2 g30 k op Ebivol 5 mg 30 t. op Eltroxin 0,1 mg 100 t. op Enarenal 10 mg 30 t op Enarenal 20 mg 60 t.lub op Enarenal 5 mg 60 tabl. op Enterol 0,25 mg 10 k op Esceven żel 30 g op Espumisan 0,04 g 100 k op Essentiale forte 0,3 g 50 k op Estazolam 2 mg 20 t. op Euphyllin long 0,2 g 30 k. op Euphyllin Long 0,3 30 kaps op Euthyrox N 0,025 mg 50 t. op Euthyrox N 0,050 mg 50 t op Euthyrox N 0,075 mg 50 t. op Fastum żel 25 g op 10

7 118. Fastum żel 50 g op Femurin 60 t. op Finxta 0,005 tabl op Flegamina 8 mg 40 t op Flegamina syr. 120 ml op Fluanxol 0,5 mg 50 dr. op Flucofast 0,1 g 7 k op Fokusin 0,4 kaps op Formetic 0,5 g 30 t op Formetic 0,85 30 t. op Fragmin 0,2 ml 10 amp. op Fraxiparine 0,4 ml 10 a. op Fraxiparine 0,6 ml 10 amp op Furaginum 0,05 g 30 t. op Furosemidum 0,04 g 30 tabl op Galvenox 0,5 g 30 k. op Gliclada 0,03 g 60 t. op GlimeHexal 6 mg 30 t. op Glibetic 4 30 t. op Glukoza 500 ml op Halidor 100 mg 60 t. op Haloperidol 1 mg 40 t op Haloperidol 2 mg 10 ml op Hemofer prol. 30 dr. op 8

8 142. Heviran 0,8 g 30 t. op Hydrochlorothiazidum 0,025 g 30 t op Hydrocortizonum 20 mg 20 t op Hydroxyzinum 25 mg 30 t. op Hygroton 0,05 g 20 t. op Ibuprofen 0,2 g 60 t op Indapres 2,5 mg 30 t. op Inhibace 0,5 mg 30 t. op Ins. Gensulin 5-3 ml op Insulina Humalog mix ml op Insulina Insulatard 5-3 ml op Ipres Long 1,5 mg 30 t op Kaldyum 0,6 g 50 k op Kalipoz prol. 0, t. op Karbis 16 mg 28 t. op Ketonal 50 mg 30 k. op Ketonal forte 0,1 g 30 t. op Ketonal żel 100 g op Ketrel 0,025 g 30 t op Klarmin 500 mg 14 t. op Kompresy gaz. n/jał. 100 szt. op Kompresy jał cm 3 szt op Krople żołądkowe 35 g szt Kventiax 100 mg 60 t. op 20

9 166. Lacidofil 20 k. op Lacrimal krople 10 ml op Lacton Forte 20 k op Lactulose 500 ml op Lantrea 0,015 g 28 k. op Lanzul 0,03 g 28 k. op Linomag maść 30 g op Loperamid 2 mg 30 t. op Lorista 25 mg 28 t op Lovastin 0,02 g 28 tabl. op Lucetam 1200 mg 60 t. op Lucoid krem 15 g op Madopar 250 mg 100 t. op Madopar 62,5 mg 100 k. op Madopar HBS 125 mg 100 k. op Maglek B6 50 t. op Maxivision 30 k. op Metocard 0,05 g 30 t. op Metoclopramidum 0,01 g 50 t op Metronidazol 0,25 g 20 t op Metypred 4 mg 30 t. op Mononit 0,02 g 60 t. op Monovitan C 0,2 g 50 d op Multivitaminum 50 t op 5

10 190. Naklofen 0,075 g/3ml 5 amp op Naklofen Duo 0,075 g 20 k. op Nakom mite 0,1 g 100 t. op Naproxen 0,5 g 20 t. op Naproxen żel 55 g op Natrium chloratum 500 ml szt No-spa 0,04 g 20t op No-Spa forte 0,08 g 20 t. op Nolpaza 0,02 g 28 t. op Nolpaza 0,04 g 28 t. op Octenisept 50 ml szt Oftensin 5 ml szt Olfen 75 SR 30 t. op Opaska dziana 4m-10 cm szt. szt Opaska dziana 4m-5cm szt Opaska elastyczna 5m 10 cm szt Ostolek 70 mg 4 tabl op Paracetamol 0,5 g 20 t op Paski do glukometru op Pentohexal 600 retard 30 t op Pernazinum 0,025 g 20 t. op Pernazinum 0,1 g 30 t. op Pimafucort maść 15 g op Pirolam 30 ml op 5

11 214. Plastry 5-10 cm 1 szt op Plastry Omnifix cm op Pojemnik na mocz szt Polfenon 0,15 g 20 t. op Polocard 150 g 60 t. op Polocard 75 mg 60 t. op Polsen 0,01 g 20 t op Polvertic 0,024 g 60 t. op Pramolan 0,05 g 20 t. op Prenessa 4 mg 30 t. op Prenessa 8 mg 30 t op Prestarium 5 mg 30 t. op Promazin 25 mg 60 t op Promazin 50 mg 60 t. op Propranolol 0,01 g 50 t op Prostalong Complex 30 kaps op Przyrząd do przet. szt Pudroderm 140 g op Pulmoterol 0,05 60 kaps op Quinax krople 15 ml op Ranigast 0,15 g 60 op Ranlosin 0,4 mg 30 k. op Raphacholin 30d. op Ravel SR 1,5 mg 60 t. op 15

12 238. Relanium 2 mg 20 t op Rutinoscorbin 90 t. op Sapoven żel 30 g szt Scorbolamid 20 d. op Seretide dysk dawek op Siofor 1000 mg 30 t. op Smecta 1 sasz. op Sorbifer Durules 50 t. op Spiriva 0, kaps op Squamax 200 ml szt Starazolin krople 10 ml szt Strepsils 24 t. op Sudocrem 125 g op Sulfacetamidum krople op Sulfasalazin 0,5 g 50 t. op Sulpiryd 0,05 g 24 k. op Sylimarol 70 mg 30 t. op Tardyferon 80 mg 30 t. op Tegretol CR 200 mg 50 t. op Tensart 160 mg 28 t. op Tertensif SR 30 t op Theospirex ret. 150 mg 50 t. op Tialorid 5 mg+0,05 g 50 t op Tialorid mite 50 t. op 6

13 262. Tisercin 0,025 g 50 t. op Tolperis 0,05 g 30 t. op Toramide 5 mg 30 t op Tramal 0,05 g 20 k. op Tramal retard 100 mg 30 t. op Transtec 52,5 5 plastrów op Tribiotic maść 40 g op Triderm maść 15 g op Trifas 0,01 g 30 t. op Tritace 5 mg 28 t. op Trittico CR 0,075 g 30 t. op Tulip 0,01 g30 t. op Tussicom s op Ultop 20 mg 28 k op Urofuraginum 0,05 g 30 op Urosept 60 t op Valprolek t op Valsacor 80 mg 28 t. op Valtap 160 mg 28 t op Ventolin aer 0,1 mg 200 daw op Verospiron 0,025 g 20 t op Verospiron 0,05 30 k. op Verospiron 0,1 g 30 k. op Vicebrol 5 mg 100 t. op 55

14 286. Vicebrol forte 0,01 g 30 t. op Vit. B compositum 50 dr. op Vitreolent krople 10 ml op Vivace 10 mg 30 t. op Xylometazolin krople 10 ml szt Zalasta 5 mg 28 t op Zaranta 5 mg 28 t op Zocor 40 mg 28 t. op 20 Miejscowość i data (podpis)