ZP/02/2015 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.:

Transkrypt

1 1 ZP/02/2015 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków, środków opatrunkowych i środków medycznych jednorazowego użytku dla Działu Farmacji Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi. 1. ZAMAWIAJĄCY: Miejskie Centrum Zdrowia Publicznego im. bł. Rafała Chylińskiego Łódź, ul. Niciarniana WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : l.p. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres 6 Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam, że: 1) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, 2 )akceptuję w pełni bez zastrzeżeń czy ograniczeń postanowienia: SIWZ dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień do tej SIWZ oraz modyfikacji tej SIWZ, 3) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 1 Wykonawca modeluje tabelę poniżej w zależności od swego składu. 1

2 2 7. cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: W przypadku składania oferty częściowej na jeden z pakietów, należy wypełnić tabelę właściwą dla składanego pakietu. W przypadku składania oferty na oba pakiety, należy wypełnić obie tabele. a.) PAKIET 1 - LEKI Dopuszcza się zmianę wielkości opakowania z zachowaniem ogólnej ilości leku podanej przez Zamawiającego, wymaganych dawek oraz postaci. W takim przypadku wymagane ilości należy przeliczyć w taki sposób, aby ogólna ilość leku odpowiadała ilości (sztuk) podanej w formularzu ofertowym (np. 8 opakowań leku po 10 sztuk = 4 opakowania leku po 20 sztuk). Informację o zastosowaniu innej wielkości opakowania niż podane poniżej należy wyraźnie zaznaczyć w formularzu a sposób zamiany wyjaśnić w osobnym piśmie podpisanym przez osobę upoważnioną i stanowiącym załącznik do formularza. Leki Ilość 1 Adrenalinum- 1mg/ml 10 amp 1 ml 5 2 Alantan maść 2% 30g 5 3 Altacet żel 75g 20 4 Amizepin 200 mg 50 tabl 20 5 Amlodipinum 10 mg 30 tabl 15 6 Andepin 20 mg 30 kaps 5 7 Anexate 0,1 mg/ml, 5 amp. 2 ml 1 8 Aqua pro iniectione 5 ml 1 op. po 100 amp 1 9 Argosulfan krem 40 g Atropini sulf. 1 mg/ml 10amp 4 11 Aviomarin 50 mg 5 tabl 1 12 Bioxetin 20 mg 30 tabl 5 13 Biseptol 960mg 10 tabl 1 Calcium chloratum 10% rozt. 10amp po ml 4 15 Captopril 25 mg 30 tabl Carbo medicinalis 300mg 20 tabl Cardiamidum 25 mg/ml krople 15 ml 2 18 Chlorprotixen 15 mg 50 tabl Chlorprotixen 50 mg 50 tabl Cipronex 500 mg 10 tabl 1 21 Clemastin 1 mg 30 tabl Clemastin 2 mg/ml 5 amp po 2 ml 4 23 Cordarone 150 mg/3 ml 6 amp po 3 ml 2 24 Corhydron 100mg. 5 amp Crotamiton 10% płyn 100 g Cyklonamine 250 mg/2 ml 5 amp po 2 ml 3 27 Dalacin C 300 mg 16 kaps Delacet płyn 100 ml 20 Cena Cena Wartość Wartość 2

3 29 Depakine chrono 300 mg 30 tabl Detreomycyna 2% maść 5 g 1 31 Dexaven 4 mg/1 ml 10 amp po 1 ml Diclac 25 mg/ml 5 amp po 3 ml 5 33 Disulfiram WZF 100 mg 10 tabl. 80 Dopaminum hydrochloricum 4% 10 amp 34 po 5 ml 4 Dopaminum hydrochloridum 1% 10 amp 35 po 5 ml 1 36 Doxycyclinum kaps. 0,1g 10 kaps Duomox 1000 mg 20 tabl Ebrantil 5 mg/ml 5 amp po 5 ml 1 39 Enarenal 20 mg 60 tabl Etaproben wkład jednorazowy 1 litr Formaldehyd 35% 100 ml (Formalina) 1 42 Furaginum 50 mg 30 tabl 5 43 Furosemidum 20mg/2ml 5amp po 2 ml Furosemidum 40 mg 30 tabl Glucosum 20 % 250 ml butelka 2 46 Glucosum 20% 50 amp po 10 ml 2 47 Glucosum 40% 10 amp po 10 ml Glucosum 5% 250 ml butelka 2 49 Glucosum 5% 500 ml butelka Haloperidolum 5 mg/ml 10 amp po 1 ml Hemofer prolong. 105 mg 30 tabl Hydroxyzinum 25 mg 30 tabl Hydroxyzinum 50 mg/ml 5 amp po 2 ml HydroXyzyna - syrop 200 ml Ibuprofen 200mg 60 tabl 5 56 Iniectio Salutionis Ringeri 250 ml 5 57 Kalipoz prolongatum 30 tabl Kalium chloratum 15% 10 amp po 20 ml 5 59 Ketonal 100 mg/2ml 10 amp po 2 ml Ketonal forte 100 mg 30 tabl Krople żołądkowe 35g 5 62 Lactulosum syrop 150 ml 5 Lignocainum hydroch. 2% żel typu "U" g 5 64 Lignocainum hydroch.2% 10 amp po 2 ml Loperamid 2 mg 30 tabl Mannitol 20% 100 ml szklany flakon Metocard 50 mg 30 tabl Metoclopramidum 10 mg 50 tabl Metoclopramidum 10mg/2ml 5 amp po 2 ml 60 Naloxonum hydrochl. 0,4 mg/ml 10 amp po 70 1ml 1 Natrium bicarbonicum 8,4% amp. 10 amp ml 5 3 3

4 Natrium chloratum 0,9% 10 amp po 72 10ml 60 Natrium chloratum 0,9% 100 amp po 5 73 ml 1 74 Natrium chloratum 0,9% 250 ml butelka 2 75 Natrium chloratum 0,9% 500ml butelka 1800 Natrium chloratum 10% 100 amp po ml 1 77 Neospasmina syrop 150 g 2 78 Nifuroksazyd 200 mg 12 tabl Nitromint aerozol 8 80 No-spa 20 mg/ml 5 amp po 2ml No-spa forte 80mg 20 tabl Octenisept 250 ml 7 83 Oxycort aerozol 30 g 3 84 Panthenol aerozol 130 g 1 Papaverinum hydroch. 20 mg/ml 10amp po 85 2ml 3 86 Paracetamol 500mg 10 tabl Parafina w płynie w op. 800g 1 88 Phenazolinum 50mg/ml 10amp po 2ml 1 89 Polopiryna S 300mg 20 tabl Polprazol 20 mg 28 tabl 1 91 Promazin 25 mg 60 tabl Propranolol 1 mg/ml 10 amp po 1 ml 4 93 Propranolol 10 mg 50 tabl PWE płyn fizj.wieloelekt 500ml butelka Pyralginum 0,5 g/ml 5 amp po 2 ml 1 96 Pyralginum 0,5/ml 5 amp po 5 ml 5 97 Pyralginum 500 mg 6 tabl Ranigast 150 mg 60 tabl Rivel żel 30 g Salbutamol 0,5 mg/ml 10amp po 1 ml Scopolan 10 mg 30 tabl Scorbolamid tabl. opakow. 20 szt Silol aerozol 100 ml Spirytus salicylowy 2% płyn 100 g 65 Spirytus skażony hibitanem opakow. 0.5% litr Theofilinum 300 mg 50 tabl 10 Theophyllinum rozt.1,2 mg/ml 250 ml 107 flakon Theospirex 20 mg/ml 5amp po 10ml Tiaprid PMCS 100 mg 20 tabl Tisercin 25 mg/ml 10 amp po 1ml Vagothyl płyn 50 g Vit. B compositum 50 tabl Vit. C 0,2 50 tabl Vit. PP 200 mg 20 tabl

5 115 Woda utleniona opakow Dormicum 15 mg opakowanie 100 tabl Dormicum 7,5 mg opakowanie 10 tabl Lorafen 2,5 mg 25 drażetek 20 Luminalum 15mg czopki doodbytnicze szt Relanium 5 mg 20 tabl Relanium 5 mg/ml 50amp po 2ml 45 Relsed ( Relanium) mikrowlewka 122 doodbytnicza 2mg/ml 5 wlewek po 2,5 ml 2 5 Wartość ogółem pakietu 1 Deklarowany termin ważności produktów z pakietu: poniżej 18 miesięcy (ale nie mniej niż 12 miesięcy) powyżej 18 miesięcy b.) PAKIET 2 - ŚRODKI OPATRUNKOWE I ŚRODKI MEDYCZNE JEDNORAZOWEGO UŻYTKU Dopuszcza się zmianę wielkości opakowania z zachowaniem ogólnej ilości produktu podanego przez Zamawiającego oraz wymaganych postaci. W takim przypadku wymagane ilości należy przeliczyć w taki sposób, aby ogólna ilość produktu odpowiadała ilości (sztuk) podanej w formularzu ofertowym (np. 60 opakowań produktu po 3 sztuki = 30 opakowań produktu po 6 sztuk). Informację o zastosowaniu innej wielkości opakowania niż podane poniżej należy wyraźnie zaznaczyć w formularzu a sposób zamiany wyjaśnić w osobnym piśmie podpisanym przez osobę upoważnioną i stanowiącym załącznik do formularza. Nazwa Ilość (szt.) Cena Cena Wartość Wartość 1 Bandaż - opaska dziana 4/10 1szt 700 Cewnik do osysania górnych dróg oddechowych nr 2 10,14,16, 1 szt 30 3 Cewnik do podawania tlenu 1szt 15 4 Cewnik Foleya nr CH 18 1szt 20 5 Cewnik Foleya nr CH 20 1szt 20 6 Cytofix (utrwalacz do badań cytologicznych) 150 ml 10 7 Fartuch ochronny zielony rękaw z mankietem 1szt 10 Filtr antybakteryjny do resuscytatora, kolor czerwony 8,1 szt 2 Filtr antybakteryjny do resuscytatora, kolor granatowy 9,1 szt 2 10 Igły jednorazowego uzytku 7x30 po 100 szt Igły jednorazowego użytku 5x25 po 100 szt 20 5

6 12 Igły jednorazowego użytku 6x30 po 100 szt Igły jednorazowego użytku 7x40 po 100 szt Igły jednorazowego użytku Luer 0,8 po 100 szt Igły jednorazowego użytku Luer 0,9 po 100 szt Igły jednorazowego użytku Luer 11 po 100 szt Kaczka sanitarna jednorazowa 1 Kompresy gazowe - niejałowe 10x10, 1 op szt Kompresy gazowe jałowe 10x10, 1 op 3 szt Kompresy gazowe niejałowe 5x5, 1 op 100 szt Kompresy gazowe niejałowe 7,5 x 7,5, 1 op 100szt Lignina 150g rolka 1 szt Maseczki ochronne 1 op. po 50 szt 1 24 Maska tlenowa XL 1 szt Nakłuwacze jednorazowe 1 op. po 100 szt. ( droplet) Nici chirurgiczne niewchłanialne 1 szt Nici chirurgiczne wchłanialne 1 szt 5 28 Opaska Codofix nr 10, 1m szt Opaska elastyczna 15 cm x 5m z zapinką Opaska uciskowa STAZA z klamerką 1 Ostrza chirurgiczne nr 15 jednorazowe strerylne, 31,1 op 100 szt 2 Pakiet chirurgiczny w skład którego wchodzą: - serweta na stól narzędziowy - serweta przylepna dwuczęściowa z regulacją otworu - skalpel jednorazowy nr 10 - nożyczki proste z ostrzem 14,5 cm - imadło chirurgiczne 14 cm - pęseta chirurgiczna prosta 14 cm kleszczyki anatomiczne zagięte 12,5 cm - 10 kompresów gazowych jałowych 7,5 x 7,5 cm - 5 kompresów gazowych jałowych 5 x 5 cm - igła do szycia skóry atraumatyczna z nicią wchłanialną dł. 45 cm 32 - sterylne rękawice roz. M - 1 para 33 Pakiet do sterylizacji 140 x 280 mm 2 34 Pakiet do sterylizacji 200 x 300 mm 2 35 Papier do EKG - 60 mm dł. 25 m Papier do EKG -112 mm dł. 25 m Paski do glukometru Accu Chek Active 1op. 50 szt Paski do sterylizacji "Steam indicator STRIP" 1 szt Penseta jałowa 1 szt Pieluchomajtki rozm. L 1op 30 szt 3 41 Pipeta do biopsji z jamy macicy 1 op. 25 szt. 2 Plaster bez opatrunku w rolce 12,5 mm x 5m 42 włókninowy Plaster do Venflonów 1 szt Plaster Elastopor włókninowy w rolce 15 cm x 10 m 3 45 Plaster z opatrunkiem 6 cm x 1m Podpaski Bella Normal x 20 szt Pojemnik na odpady medyczne - igły 0,2 l ( typu

7 "miś") 48 Pojemnik na odpady medyczne 10 l 250 Pojemnik na odpady medyczne 2 l (typu 49 "miś") Pojemnik na mocz 100 ml niesterylny 1 szt Przecinacz do tabletek 1 Prześcieradła jednorazowe 160 x op. po szt 70 Prześcieradło papierowe na leżankę w rolce 50cm x m 1 54 Przyrząd do infuzji 1 szt Rękawice latex pudrowane roz. S, M, L 1 op szt Rękawice sterylne bezpudrowe roz. 8 i 8,5,1 para 20 Rękawice winylowe bezpudrowe w roz. S, M, L, XL, 57 XXL 1 op 100 szt Rurka intubacyjna rozmiar - 7,1 szt Rurka intubacyjna rozmiar - 8,1 szt 10 Rurka ustno - gardłowe 100 mm, 60 90mm,80mm,70mm,60mm, 1 szt 30 Serwety stomatologiczne bibułowo - foliowe w rolce 1 61 szt Skalpel jednorazowy 1op. 10 szt Strzykawka 10ml Strzykawka 20ml Strzykawka 2ml Strzykawka 5ml Strzykawka tuberkulinowa do BCG 20 Szczoteczki do wymazów z końc. "wachlarzyk" 68 sterylne 1 op. 100szt 10 Szkiełka do wymazów z matowym brzegiem 1 op szt Szpatułki laryngologiczne 1 op 100 szt Venflon biały 1 szt Venflon niebieski 1 szt Venflon różowy 1 szt Venflon zielony 1 szt Wata opatrunkowa 500g Woda destylowana do autoklavu 1 litr 2 77 Wzierniki jednorazowe M 1 op. 100 szt Wzierniki jednorazowe S 1 op. 100 szt Zbiornik na mocz ze spustem 2000 ml Żel do EKG 1 litr 1 7 Wartość ogółem pakietu 2 7

8 Deklarowany termin ważności produktów z pakietu 2: 8 poniżej 18 miesięcy (ale nie mniej niż 12 miesięcy) powyżej 18 miesięcy 1) niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni. 2)składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*, 3) nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej niniejszego zamówienia. 4) akceptuję w pełni bez zastrzeżeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 4 SIWZ. 5. Oświadczam(y), że oferta nie zawiera/zawiera* informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Objaśnienia: - niepotrzebne skreślić. 9. Podpis(y): l.p. Nazwa Oferenta Nazwisko i imię osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Podpis osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Pieczęć Oferenta Miejscowość i data 1) 2) 3) 8