ZP/04/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.

Transkrypt

1 ZP/04/0 Załącznik nr do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.. ZAMAWIAJĄCY: Miejskie Centrum Zdrowia Publicznego im. bł. Rafała Chylińskiego 9-0 Łódź, ul. Niciarniana 4. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez : l.p. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów). OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres 6 Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam, że: ) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, )akceptuję w pełni bez zastrzeżeń czy ograniczeń postanowienia: SIWZ dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień do tej SIWZ oraz modyfikacji tej SIWZ, ) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 7. cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: Wykonawca modeluje tabelę poniżej w zależności od swego składu.

2 W przypadku składania oferty częściowej na jeden z pakietów, należy wypełnić tabelę właściwą dla składanego pakietu. W przypadku składania oferty na oba pakiety, należy wypełnić obie tabele. a.) PAKIET - LEKI Dopuszcza się zmianę wielkości opakowania z zachowaniem ogólnej ilości leku podanej przez Zamawiającego, wymaganych dawek oraz postaci. W takim przypadku wymagane ilości należy przeliczyć w taki sposób, aby ogólna ilość leku odpowiadała ilości (sztuk) podanej w formularzu ofertowym (np. 8 opakowań leku po 0 sztuk = 4 opakowania leku po 0 sztuk). Informację o zastosowaniu innej wielkości opakowania niż podane poniżej należy wyraźnie zaznaczyć w formularzu. Leki Ilość Adipine(amlodipine,amlozek) 0 mg, tabl. opakow. 0 szt. Adrenalinum- mg/ml, amp. opakow. 0 szt. 8 Aerodesin opakow. 4 Alantan maść % tubka 5 Altacet żel tubka 5 6 Amizepin 00 mg tabl. opakow. 50 szt Andepin 0 mg tabl. opakow. 0 szt. 8 Anexate 0, mg/ml, amp. opakow. 5 szt. 9 Aqua pro iniectione - amp. 5 ml Atropini sulf. mg/ml amp. opakow. 0 0 szt. Aviomarin 50 mg tabl. opakow. 5 szt. Biseptol 960, tabl. opakow. 0 szt. 0 Calcium chloratum 0% rozt. amp. opakow. 0 szt. Calcium chloratum0% amp. 00 mg/ml 4 po 0 ml 5 Captopril 5 mg tabl. opakow. 0 szt Cardiamidum 5 mg/ml - krople 7 Chlorprotixen 5 mg tabl. opakow. 50 szt. 0 8 Chlorprotixen 50 mg tabl. opakow. 50 szt. 5 9 Cipronex 500 mg tabl. opakow. 0 szt. 5 0 Clemastin mg tabl. opakow. 0 szt. 0 Clemastin mg/ml amp. opakow. 5 szt. Cordarone 50 mg/ ml amp. opakow 6 szt. Crotamiton 0% płyn opakow. 00 g 5 Cyklonamine 50 mg/ ml amp. opakow. 5 4 szt. 5 Dalacin C 00 mg tabl. opakow. 6 szt. 0 6 Delacet płyn opakow. 00 ml 5 Depakine chrono 00 mg tabl. opakow. 0 7 szt.

3 8 Detreomycyna % maść tubka 5 g 9 Dexaven 4 mg/ ml amp. opakow. 0 szt. 7 0 Diclac 5 mg/ml - ampułki Disulfiram WZF 00 mg 0 tabl. 0 Dopaminum % 0 mg/ml amp. opakow. 0 szt. Dopaminum hydrochloricum 4% 4 Doxycyclinum kaps. 0,g 0 kaps. 5 Duomox (Amotax, Amoxicillinum) -,0 5 tabl. opakow. 0 szt. 5 6 Ebrantil 5 mg/ml amp. opakow. 5 szt. 7 Enarenal 0 mg tabl. opakow. 60 szt Etaproben płyn opakow. l 5 9 Formalina w płynie w op. 00 ml 5 40 Furaginum 50 mg tabl. opakow. 50 szt. 8 4 Furosemidum 0 mg/ml amp. opak 50 szt. Furosemidum 0mg/ml, amp,opakow. 5 4 szt 00 4 Furosemidum 40 mg tabl.opakow. 0 szt. 44 Glucosum 0% 0 ml opakow. 50 szt. 45 Glucosum 40% - 0 ml opakow. 0 szt. 46 Glucosum 5% 500 ml butelka 000 Haloperidolum 5 mg/ml amp. opakow szt. 0 Hemofer prolong. 05 mg tabl. opakow szt. Hydrocortisonum 00 mg (Corhydron ml) Hydroxyzinum (atarax) - 5 mg tabl. 50 opakow. 0 szt. 750 Hydroxyzinum 50 mg/ml amp. opakow. 5 5 szt HydroXyzyna - syrop 5 Ibuprofen 00mg 54 Iniectio Salutionis Ringeri - 50 ml 55 Kalipoz prolong tabl. opakow. 0 szt. 0 Kalium chloratum 5% amp. opakow fiolek a 0 ml 57 Ketonal 00 mg/ ml amp.opakow. 0 szt Ketonal forte 00 mg tabl. opakow. 0 szt Krople żołądkowe 60 Lactulosum syrop opakow. 500 ml 6 6 Lignocainum % - 0 mg/ml 6 LIgnocainum hydroch. % żel tuba Lignocainum hydroch.% amp ml 6 opakow. 0 szt. 64 Loperamid mg tabl. opakow. 0 szt. 40 Mannitol 0% 00 mg/00 ml opakow. 65 Flakon 5 66 Metocard 50 mg tabl. opakow. 0 szt Metoclopramidum 0,5% - ampułki 5 mg/ml

4 Metoclopramidum 0 mg tabl. opakow szt. 8 Metoclopramidum 0 mg/ ml amp. 69 opakow. 5 szt NaCl 0,9% 50 ml 7 NaCl 0,9% 5 ml Naloxonum hydrochl. 0,4 mg/ml amp. 7 opakow. 0 amp a ml Natrium bicarbonicum 8,4% amp. opakow. 7 0 szt. 5 Natrium chloratum 0,9% 0 ml opakow szt Natrium chloratum 0,9% 500ml butelka 800 Natrium chloratum 0% roztw. Opakow szt Nifuroksazyd 00 mg tabl. opakow. szt Nitromint aerozol opkow. 79 No-spa 0 mg/ml amp. opakow. 5 szt No-Spa ml ampułki 8 No-spa 80 mg tabl. opakow. 0 szt Octenisept opakow. 8 Oxycort aerozol opakow. 84 Panthenol aerozol opakow. Papaverinum hydroch. 0 mg/ml amp. 85 opakow. 0 szt. Paracetamol (Codipar) 500 mg tabl. 86 opakow. 0 szt Parafina w płynie w op. 800g 8 Phenazolinum 0,/ ml amp. opakow szt. 89 Phenazolinum 50 mg/ml - amp. 90 Polopiryna S (przy zawale) 9 Polprazol 0 mg tabl. opakow. 4 szt. 9 Promazin 5 mg tabl. opakow 60 szt. 5 9 Propranolol mg/ml amp. opakow.5 szt. 94 Propranolol 0 mg tabl. opakow. 50 szt. 5 PWE płyn fizj.wieloelekt 500ml butelka 95 opakow Pyralgimun 0,5 mg/ml ampułki - 5 ml 97 Pyralginum,5g/5ml, amp,opakow. 5 szt Pyralginum 500 mg tabl. opakow. 6 szt Ranigast 50 mg tabl. opakow. 60 szt Rivel żel opakow. 0 g 5 0 Salbutamol 0,5 mgml 0 Scopolan 0 mg tabl. opakow. 0 szt. 0 Scorbolamid tabl. opakow. 0 szt Silol płyn opakow. Spirytus salicylowy % płyn opakow g 55 Spirytus skażony hibitanem opakow %, l 0 07 Theophyllinum rozt., mg/ml opakow

5 flakon 50 ml 08 Theospirex 0 mg/ml Theovent (Theophyllinum, Theospirex) mg tabl. op. 50 szt 5 0 Tisercin 5 mg/ml amp. opakow. 0 szt. Topamax 00 mg tabl. opakow. 8 szt. Vit. B comp. tabl. opakow. 50 szt. 400 Vit. B forte tabl. 5 mg opakow. 50 szt. 0 4 Vit. C 0, tabl. 50 szt Vit. PP 00 mg tabl. opakow. 0 szt Woda utleniona opakow ogółem b.) PAKIET Leki psychotropowe Dopuszcza się zmianę wielkości opakowania z zachowaniem ogólnej ilości produktu podanego przez Zamawiającego oraz wymaganych postaci. W takim przypadku wymagane ilości należy przeliczyć w taki sposób, aby ogólna ilość produktu odpowiadała ilości (sztuk) podanej w formularzu ofertowym (np. 60 opakowań produktu po 0 sztuki = 0 opakowań produktu po 0 sztuk). Informację o zastosowaniu innej wielkości opakowania niż podane poniżej należy wyraźnie zaznaczyć w formularzu. Leki Ilość 4 Dormicum (midazolam) 5 mg tabl. opakowanie 00 szt. Dormicum (midazolam) 7,5 mg tabl. opakowanie 0 szt. Relanium 5 mg tabl. opakowanie 0 szt. Relanium 5 mg/ml amp. ml opakowanie 50 szt ogółem ) niniejsza oferta jest ważna przez 0 dni. )składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*, ) nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej niniejszego zamówienia. 4) akceptuję w pełni bez zastrzeżeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 4 SIWZ. 5. Oświadczam(y), że oferta nie zawiera/zawiera* informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Objaśnienia: - niepotrzebne skreślić. 5

6 6 9. Podpis(y): l.p. Nazwa Oferenta Nazwisko i imię osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Podpis osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Pieczęć Oferenta Miejscowość i data ) ) ) 6