Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS. jedn. op. brutto

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI Lp. Nazwa artykułu Jedn. miary Ilość Cena jedn. op. brutto Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS Odpł. jedn. brutto mieszk. Ogółem odpł. DPS brutto 4x7 Ogółem odpł, mieszk. Brutto 4x8 Ogółem odpłatność brutto DPS+mieszk Acard 75mg tabl. x60 op Acidum folicum 5 mg tabl. x30 op Agapurin 600 mg tabl. x20 op Argosulfan 40g krem op Amertil tabl. x20 op Amizepin 200 tabl. x50 op Amotax 1000 tabl. x16 op Aglan tabl.. x30 op Apo napro 250 tabl. x30 op Aspimag tabl. op Atoris 40mg tabl. op Atoris 20mg tabl. x30 op Atrovent aerozol op Axtil 0,0025 tabl. 30 op Augmentim 1,0 tabl. x14 op Bemecor 5 op Beto ZK 50 op Biofuroxym 750 amp. szt Bisocard 5 tabl. x30 op Bisohexal 5 tabl. x30 op Boldaloin op. 52

2 22. Carvedilol 12,5 tablx30 op Carvedilol 6,25 tabl. 30 op Carvedilol ratiofarm 25 op Cavinton 0,05 tabl. x30 op Cavinton forte tabl.x30 op Cerutin x 125 tabl op Chlorprotixen 50 tabl. x50 op Cipronex 0,5 tabl. x20 op Citronil 0,02 tabl. x60 op Clopixol 25 tabl. x50 op Codipar tabl. x50 op Cogiton tabl op Concor Cor 2,5 tabl. x28 op Deflegmin 75 x10 op Depakine chr 300 tabl. x30 op Depakine chr. 500 tabl. x30 op Detralex x 30 tabl op Dexamethazon 0,1 gtt 5ml op Diabrezide 80 mg tabl. x30 op Diaprel MR 30mg tabl. x60 op Diclofenac 50 czopki x10 op Digoxin 0,1 tabl. x30 op Dilatrend 0,00625 tabl. 30 op Diuresin SR tabl. x30 op Diuver 10 x 30 tabl op Donepex 0,005 tabl. x28 op Donepex 0,01 tabl x28 op. 38

3 49. Doxepin 10 caps. x30 op Doxepin 25 tabl. x30 op Duomox 1000 tabl. 20 op Duomox 750 tabl. 20 op Encorton 1mg tabl. x20 op Enaerenal 10 tabl. x60 op Enaerenal 20 tabl. x60 op Enaerenal 5 tabl. x60 op Esceven żel 30.0 op Espumisan x 100 op Estazolam 0,002 tabl. x20 op Euphyllin long 0,3 kaps x30 op Euthyrox 75 x100 tabl. op Euphyllin long 0,2 kaps x30 op Febrofen 0,2 kaps. x20 op Fraxiparine 0,03 x 10 amp op Flavamed syrop op Formetic 500 tabl. x30 op Fluanxol 0,5 x 50 op Forcid 1,0 tabl. x 14 op Furagin tabl. x30 op Furosemid 40 mg tabl. x30 op Gensulin M30 fiol. x 5 op Gentamycin 80 amp.x 10 op Glibetic 4 x 30 tabl op Glinormax 80 tabl. x60 tabl op Glipid 1 tabl. x 30 op. 33

4 76. Glipid 2 tabl. x30 op Gripex tabl. x 12 op Haloperidol 5mg tabl.x30 op Haloperidol 1mg tabl.x40 op Haloperidol krople 10 ml op Helicid 0,02x28 tabl op Hemofer prolongatum draż. x30 op Hemorectal czopki x10 op Hygroton 50 op Hydrochlorothiazid0,025tabl.x30 op Hydrochlorothiazid0,0125tabl.x30 op Hydroxyzyna 25 mg tabl. x30 op Hydroxyzyna syrop 150 ml op Ibuprofen 0,2 draż. x60 op Indapres 2,5 tabl. x30 op Inhibace 1 tabl. x30 op Inhibace 5 tabl. x28 op Insulina novo mix 30 fiol. x5 op Kamiren 4 op Nimesil sasz.x30 op Kaldyum kaps. x50 op Kalipoz draż. x30 op Klabax 0,5 x 14 tabl op Ketonal 100 tabl. x30 op Lactulosum syrop 150 ml op Lamotrix 0,50 tbl. 30 op Lansolek 15 kaps. 28 op. 147

5 103. Lanzul 30 kaps. x28 op Lorista 50 x 28 tabl op Loperamid 2mg tabl. x30 op Lucetam 1,2 tabl. x60 op Lucetam 0,8 tabl. x60 op Majamil 50 tabl. x20 op Madopar 125 x 100 kaps. op Mefacit tabl.x30 op Madopar 62,5 x 100kaps. op Memotropil 1,2 tabl. 60 op Mentowal krople 10 ml op Metoclopramid 0,01 tabl. x50 op Metindol maść 30g op Metocard 50 tabl. x30 op Metoprolol 50 tabl. x30 op Mucosolvan 30 x 20 tabl. op Multiwitamina x 50 op Naclofen inj.75 amp.x5 op Naproxen żel 10% 50g op Neomycyna aerozol 30 ml op Nolpaza 20 x 28 tabl op No-spa forte 80mg tabl. x20 op Nootropil 1200 tabl. x60 op Oftensin 0,5% krople 5 ml op Olfen 75 x 30 tabl op Olzapin 5 x 28 tabl op Organetril 0,005 x 30 tabl op. 24

6 130. Ortanol 20 kaps. x28 op Ostemax 70 x4 tabl op Oxodil 0,012 kaps 60 op Oxycardil 120 tabl. 30 op Paracetamol 500 tabl. x20 op Pentohexal 600 x30 tabl op Pernazinum 0,1 tabl. 20 op Piramil 0,0025 tabl. 30 op Piramil 5 tabl. 30 op Polfilin 0,1 tabl.x60 op Polocard 150 tabl. x50 op Polocard 75 tabl. x60 op Polprazol 20 kaps. x28 op Polpril 10 x28 op Polopiryna S x 20 tabl op Polpril 5 kaps. 28 op Polseptol maść 20g op Poltram 50 tabl. x20 op Prestarium 5 mg tabl. x30 op Pridinol 5mg tabl. x50 op Promazyna 25 draż. x60 op Promazyna 50 draż. x60 op Prostalong C kaps. 30 op Pulmoterol 50 x 60 kaps op Pyralgin czopki x5 op Pyralgin tabl. x6 op Rawel SR x 30 tabl op. 30

7 157. Ranigast 150 tabl. x60 op Relanium 5 tabl. x20 op Rutinoscorbin tabl. x90 op Sanval 10x 20 tabl op Scorbolamid draż. x20 op Selerin 5mg tabl. x 60 op Siofor 850x 30 tabl op Simvacard 20 tabl. x28 op Simvasterol 20 tabl. x28 op Sorbifer tabl. X50 op Spironol 25 tabl. 20 op Spironol 100 tabl. x20 op Staveran 120 tabl. x20 op Staveran 40 draż. x20 op Staveran 80 tabl. x20 op Sudocrem 125g maść op Sudocrem 50g maść op Tardyferon x 30 op Tanyz 0,04 kaps. 30 op Tegretol 400 tabl. x30 op Tenox 10 tabl. x30 op Tenox 5tabl. x30 op Tialorid mite 2,5 tabl. x50 op Timonil 150 tabl. x50 op Tisercin 25 tabl. x50 op Tritace 10 tabl. x28 op Tritace 5 tabl. x28 op. 48

8 184. Trileptal 0,3 x 50 op Topomax 0,025 tabl. 28 op Trental 0,4 tabl. 20 op Trusopt 2% krople 5 ml op Tussicom 200 saszetka x20 op Unidox 0,1 x 10 op Vicebrol 0,005 tabl. 50 op Vinpocetine tabl. 50 op Vinpoton 5mg tabl. x 90 op Vitamina B comp. Draż. x50 op Vitamia PP 0,05 x 20 op Venolan kaps. x50 op Verospiron 25 tabl. x20 op Verospiron 50 tabl. x20 op Velaxin 75 op Vivacor 25 x 30 tabl op Voltaren żel 100g op Quamatel 0,04 x 14 op Zocor 20 tabl. x28 op Zolafren 10 tabl. x30 op Zyrtec 0,01 tabl. 20 op. 22