Cena netto za op. Wartość netto. % Vat. Lp. Nazwa leku Ilość. Wartość brutto

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego : PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców naszego Domu na podstawie wystawionych recept /równieŝ leków złoŝonych tj. robionych/, za które DPS pokrywa opłaty ryczałtowe i częściową odpłatność do wysokości limitu ceny, przewidzianą w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ. Lp. Nazwa leku Ilość Cena netto za op. Wartość netto % Vat Wartość brutto 1 Acenocumarol 1 mg x 60 tabl 23 2 Acenocumarol 4 mg x 60 tabl 16 3 Acidum folicum 15 mg x 30 tabl 49 4 Adeksa 100 mg x 30 tabl 13 5 Agen 5mg x 30 tabl 24 6 Akineton 2 mg x 50 tabl 24 7 Amaryl 1 mg x 30 tabl 12 8 Amizepin 0,2 x 50 tabl 38 9 Amlopin 10 mg x 30 tabl Amlopin 5 mg x 30 tabl Amlozek 10 mg x 30 tabl Amlozek 5 mg x 30 tabl Amoksiklav 375 ( ) x 21 tabl Amoksiklav 625 ( g) x 14 tabl Amotaks 0,5g x 16 kaps Amotaks 1 g x 16 tabl Ampril 5 mg x 30 tabl 7 18 Anapran 0,55 g x 60 tabl Anzorin 5 mg x 28 tabl Apo-Napro 0,25 g x 30 tabl APO- POLTRAM Atoris 10 mg x 30 tabl Atoris 20 mg x 30 tabl Atoris 40 mg x 30 tabl Atrovasterol 20 x 30 tabl Atrovent N /aerozol wziewny/ Augmentin 1 g x 14 tabl Avedol 6,25 x 30 tabl Axtil 2,5 mg x 30 tabl Berodual wziewy 20 ml Betaserc 24 mg x 60 tabl Betaserc 8 mg x 60 tabl Biosotal 0,04 x 60 kaps Biosotal 80 mg x 30 tabl 25

2 35 Biotraxon 2 g proszek do sporz.roztw Captopril 12,5 mg x 30 tabl Captopril 25 mg x 30 tabl Chloroprothixen 15 mg x 50 t. p Chloroprothixen 50 mg x 50 t. p Cipronex 0,5 g x 10 tabl.powl Clabax 0,5 g x 14 tabl 5 42 Clexane 0,04 g x 10 amp Clonazepamum 2 mg x 30 tabl Coaxil 0,0125 g x 30 tabl Contour TS x 50 pasków Controloc 20 mg x 28 tabl Controloc 40 mg x 28 tabl Corator 0,02 g x 30 tabl Cusimolol 0,5% kr do oczu 5 mg/ml 8 Depacine Chrono 300 x 30 tabl powl 50 o p/działaniu 173 Depacine Chrono 500 x 30 tabl powl 51 o p/działaniu Depakine Chrono 500 x 30 saszetek Diaprel MR 0,03 g x 60 tabl Diaprel 0,06 g x 30 tabl Diclofenac GSK 100mg x 10 czopków Digoxin 0,1 mg x 30 tabl Digoxin 0,25 mg x 30 tabl Diuresin SR x 30 tabl Donepezil 10 mg x 28 tabl Doxar 2 x 30 tabl Doxycylinum 100 mg x 10 tabl Doxyratio M 100 mg x 10 tabl Duomox 0,5 g x 20 szt Duomox 1 g x 20 szt Effox Long 75 mg x 30 tabl 6 66 Effox Long 50 mg x 30 tabl Enarenal 10 mg x 60 tabl Enarenal 5 mg x 60 tabl Encorton 20 mg Endoxan 50 mg Euphyllin CR250 x 30 tabl Euphyllin Long 0,2 g x 30 kaps Euphyllin Long 0,3 g x 30 kaps Euthyrox N 25 mg x 50 tabl 25

3 75 Euthyrox N 100 mg x 50 tabl Euthyrox N 150 mg x 100 tabl 2 77 Evercare 50 pasków 8 78 Febrofen 0,2 g x 20 tabl Finlepsin 400 ret x 30 tabl Fraxiperine 0, Furaginum 0,05 g x 30 tabl Furosemidum 0,04 g x 30 tabl Gasec 20 x 28 kaps Gensulin R 11 Gentamicin inj.dom.doz. 0,08g/2ml x amp Gentamycyni 0,3% (kr. do oczu) Glibetic 1 mg x 30 tabl Gluca - Gen 1 mg HYPO - KIT le 9 89 Glucophage 500 x 30 tabl Glucophage 750 mg x 30 tabl Glucophage 850 mg x 30 tabl Haloperidol 1mg x 40 tabl Haloperidol 2mg /1 ml 10ml kr.dous Helicid 20mg x 28 kaps Hydrocortisonum 1% krem 15g Ibuprofen PABI 200 mg x 60 tabl Ins. Gensulin N Ins. Insulatard Penfil 100 j.m/ ml Ins. Mixtard 30 Penf.100 j.m/ml Ins. NovoRapid Ins.Gensulin M30 (30/70)100j.m/ml Iruxol Mono maść 20g Kalipoz prolong. 0,75g x 30 tabl Ketipinor 25 x 30 tabl Ketonal 0,05g x 30 kaps Ketonal 50 mg/ml-amp 2 ml Ketonal Duo 150 mg x 30 tabl Ketonal forte 0,1g x 30 tabl Ketonal żel Ketrel 25 mg x 30 tabl Klabax 0,5 g x 14 tabl 30

4 112 Kwateplex 25 mg Lacipil 4mg Lisiprol HCT x 28 tabl Loperamid 2 mg x 20 tabl Luminal 100 mg Madopar 250 x 100 tabl Madopar 62,5 mg x 100 tabl Madopar 125 mg x 100 tabl Madopar HBS 125 0,125 g x 100 kaps Maść składowa z cholesterolem 100g Maść składowa z gentamycyną 100g Maść tranowa 20 g Maść witaminowa lek robiony 100 ml Metformax 500 mg x 30 tabl Metformax 850 mg x 30 tabl Metizol 5 mg x 30 tabl Metocard 50 mg x 30 tabl Metocard ZK23,75 x 28 tabl Miflonide 400 x 60 kaps. wziewnych Mizodin 0,25 g x 60 tabl Mononit RETH 60 x 30 tabl NaCl 5% płyn robiony 500,0 20 l 134 NaCl 10% NaCl 0,9% amp 50 amp 136 Naproxen żel Nebilet 5 mg x 28 tabl Neomycyna 0,5% płyn robiony 500,0 15 l 139 Neomycyna 2% - płyn robiony 500,0 22 l 140 Neurotop ret.300 mg x 50 tabl Nimesil 100 mg x 30 saszetek Novate Oftensin 0,25% kr.do oczu 5ml Oftensin 0,5% kr.do oczu 5ml Omnic Ocas 0,4 x 30 tabl Omsal 0,4 mg x 30 kaps One Touch Select x 50 pasków Opacorden 200 mg x 60 tabl Optimum Xido x 50 pasków Oriven 37,5 x 28 tabl Ortanol 20 plus x 28 tabl 28

5 152 Ostenil 70 mg x 4 tabl Oxodil 0,012/wziewny/ Pantopraz 20 x 30 tabl Panzol 20 mg x 28 tabl Panazol 40 mg x 28 tabl Penester 5 x 30 tabl Pernazinum 100 mg x 30 tabl Pernazinum 25 mg x 20 tabl Phenytoinum WZF 100 mg x 60 tabl Pinexet 25 mg x 30 tabl Piramil 2,5 g x 30 tabl Piramil 5 g x 30 tabl Piramil 10 g x 28 tabl Płyn skład: 0,9% NaCl 500,0 20 l 166 Polpril 5 mg x 28 tabl Polpril 2,5 mg x 28 tabl Prenessa 4 mg x 30 tabl Proxacin 500 x 6 tabl Puder składowy z cynkiem 100, Pulmoterol (wziew) Ranigast 150 mg x 60 tabl.powl Ranlosin 0,4 x 30 tabl Ranloc 20 x 28 tabl Rawel SR x 30 tabl Refastin 100 mg x 30 tabl Rispolept 1 mg x 20 tabl Rivaldo 1,5 mg x 30 tabl Rozacom 5 ml Rozaprost 2,5 ml Rulid 0,15 g x 10 tabl Simcovas 0,02 g x 28 tabl Simvacard 20 mg x 28 tabl Simvacor 20 mg x 30 tabl Simvagen 0,02 g x 28 tabl SimvaHEXAL 20 mg x 30 tabl Simvasterol 20 mg x 28 tabl Sinemet CR250 x 100 tabl Sorbalgon 10cm/10 cm 1op=10 szt Spironal 100 mg x 20 tabl.powl Spironal 25 mg x 20 tabl Staveran 40 mg x 60 tabl Sulpiryd 0,05 g x 24 kaps 32

6 194 Symasteride 5 x 30 tabl Tamaxifen 20 mg x 30 tabl Tegretol CR 200 mg x 50 tabl Tertensif SR 1,5 mg x 30 tabl Tezo 0,04 g x 28 tabl Theospirex retard 150 mg x 50 tabl Theospirex retard 300 mg x 50 tabl Thyrozol 10 mg x 50 tabl Tialorid 50 tabl Tisercin 0,025 g x 50 tabl Tramal 0,05 x 20 kaps Tramal 150 x 30 tabl Tramal ret.100 x 30 tabl Tritace 10 mg x 28 tabl Tritace 5 mg x 28 tabl Tritace 2,5 mg x 28 tabl Trittico CR 75 x 30 tabl Trosicam 7,5 mg x 20 tabl Trosicam 15 mg x 20 tabl Unidox 100 mg x 10 tabl Uprox 0,4 g x 30 tabl Valzek 80 x 28 tabl Vanatex 160 mg x 28 tabl Vanatex 80+12,5 x 28 tabl Vastan 0,02 x 28 tabl Venlectine 75 x 30 kaps Ventolin aerozol Viregyt K 100 mg x 50 tabl Vit B x 10 amp Vit B x 10 amp Vivace 10 mg x 30 tabl Vivace 2,5 mg x 30 tabl Vivace 5 mg x 30 tabl Vivace 6,25 mg x 30 tabl Vivacor 6,25 x 30 tabl Ximve 20 x 30 tabl Yasnal 10 x 28 tabl Zafiron /wziewny/ 12 x 60 kaps Zasterid 5 mg x 28 tabl Zinacef 1,5 g x 10 amp Zinacef 750 mg x 10 amp Zinat 250 x 16 tabl Zinat 500 x 16 tabl 5

7 237 Zinat 1000 x 16 tabl Zyrtec 0,01 g x 20 tabl. powlek 28 Wartość ogółem netto i brutto: Pieczęć i podpis Wykonawcy: Miejscowość i data: