Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń.

Transkrypt

1 Znak sprawy: EO/LA-2722/VII/12 ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ- Formularz oferty - Formularz cenowy. - Zadanie nr 5 Dane WYKONAWCY*: ( * wypełnia Wykonawca) 1. Nazwa wykonawcy: NIP wykonawcy: REGON wykonawcy: Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów: adres wykonawcy: kod pocztowy i miejscowość: województwo: telefon: faks: poczta elektroniczna (e- mail ): adres internetowy (URL): kapitał zakładowy:... Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń. Lp Przedmiot zamówienia Zapotrzebowana ilość na okres 12 miesięcy w op. 1 Espumisan, 40 mg, kaps.,100szt,bl(4x25) 87 2 Simvastatinum Accord, 10 mg,tabl.p.,28szt,bl(2x14) Jodyna, płyn, ( L.G.Olsztyn), 100 g Solu Medrol, 125 mg, inj.,1fiol(s.sub)+2ml rozp Solu Medrol, 40 mg, inj.,1 fiol(s.sub)+1ml rozp Rivanolum,subst,(Aethacrid.lact)(Amara),50 g 2 7 Scopolan, 10 mg, draż., 30 szt 9 8 Solcoseryl, żel, na skórę, 20 g 87 9 Sulpiryd Pliva, 100 mg, kaps., 24 szt, blistry Solu Medrol, 500 mg, inj.,1fiol(s.sub)+8ml rozp Somatostatin-Eumedica(Somat.UCB),3 mg,inj,1 f.ss Spironol 100, 100mg,tabl.powl.,20szt,blistry Spironol, 25 mg, tabl., 20 szt Etanol 96%, płyn, (Pharma Cosmetic), 800 g Spir. kamforowy 10%, płyn, (L.G.Olszt), 100 g Spir. salicylowy, 2%,płyn, (L.G.Olszt), 100g Spir. skażony hibitanem, 0,5% (Coel), 1000ml Sudocrem, krem,aseptycz.dla dzieci, 60 g Sulfacetamidum Natr.Polpharma,10%,0,5ml,krople,12szt Sulfasalazin EN KRKA, 500 mg, tabl.dojelit., 50szt Sulfur praecipitatum,subst,(pharma),1000 g Sulpiryd Pliva, 50 mg, kaps., 24 szt, blistry Solu Medrol,1000 mg, inj.,1fiol(s.sub)+16ml rozp Tantum Verde, 0,15%, płyn, 120 ml Tears Naturale II, krople, do oczu, 15 ml 17 Nazwa proponowanego leku (handlowa)/ producent* Proponowana wielkość opakowania* Cena jednostkowa NETTO (zł) Wartość netto (PLN)* Stawka VAT %* Wartość VAT* Wartość brutto (PLN)* Strona 1 z 5

2 26 Theospirex retard, 300 mg, tabl.powl.,50 szt Tetracainum h/chlor., subst, (Pharma), 10 g 2 28 Theophyllinum Baxter,1,2 mg/ml, roztw.d/inf,250 ml,but.pe Thiocodin, tabl., 10 szt Tialorid, tabl., 50 szt, pojemnik Tisercin, 25 mg/1 ml, inj., 10 amp Tisercin, 25 mg, tabl.powl., 50 szt Tobradex, krople, do oczu, 5 ml Tobrex, 0,3%, krople,do oczu(i.rów)inph,grecja,5ml Mydocalm, 50 mg, tabl.powl., 30 szt, blistry Topamax,100 mg, tabl.powl., 28 szt,butelka Topamax, 25 mg, tabl.powl., 28 szt,but.tw Torecan, 6,5 mg, czop., 6 szt Torecan, 6,5 mg, tabl.powl., 50 szt Torecan, 6,5 mg/1 ml, inj., 5 amp Tormentiol, maść, 20 g Poltram 100, 100 mg/2 ml, inj., 5 amp Tobrex, 0,3%, maść, do oczu(i.rów)delf,grecja,3,5g Vit. A Hasco, ( jm/ml), krople, 10 ml 9 45 Vit. B 1 Pliva, 25 mg/1 ml, inj.,10 amp Poltram, 50 mg, kaps., 20 szt Vesanoid, 10 mg, kaps.,miękkie, 100 szt Trilafon enanthate, 100 mg/1 ml, inj.,10 amp Trilafon, 4 mg, tabl.powl.,100 szt Trilafon, 8 mg, tabl.powl., 100 szt Tropicamidum WZF 1%,(10mg/ml),krop.do oczu,2x5ml Trusopt, 2%, krople, do oczu, 5 ml Ulgastran, (1 g/5 ml), zaw.,doustna, 250 ml Alantavit, maść, 500 g, pojemnik Maść cholesterolowa, (Amara),1000 g Urea pura, subst, (Pharma), 250 g Ulgastran, 1 g, tabl., 50 szt Urosept, tabl., drażowane, 60 szt,bl(4x15) Vagothyl, 36%, płyn,do stos.zewn., 50 g Wazelina biała, maść, ( L.G.Olsztyn),1000g,pud.PP Wazelina żółta, podł.,( L.G.Olsztyn),1000 g Venescin, żel, 40 g Vessel Due F, 600 j.ls, inj., 10 amp Vidisic, (2 mg/g), żel, do oczu, 10 g Vicebrol, 5 mg, tabl., 100 szt,blistry Vit. B12 WZF,1000 mcg/2 ml, inj., 5 amp Vit. B 6 Pliva, 50 mg/2 ml, inj., 5 amp Vit. B 6 Polfarmex, 50 mg, tabl., 50 szt Vit. C Pliva, 500 mg/5 ml, inj., 10 amp Vit. A+D3 Medana,(20000jmA+10000jmD3/ml),krop,10ml Vit. B compositum, draż,(p.w-wa),50szt,bl(2x25) Vit. E Hasco, 100 mg, kaps., 30 szt,bl Vit. PP Polfarmex, 200 mg, tabl.,20 szt,bl(2x10) Vitacon,10 mg/1 ml, inj.dom.,(vit.k), 10 amp Vitacon,10mg,tabl.powl.,(Vit.K),30szt,blist 26 Strona 2 z 5

3 76 Staveran 40, 40 mg, tabl.powl., 20 szt Cavinton, 10 mg/2 ml, inj., 10 amp Woda utleniona, 3%, ( L.G.Olsztyn), 100 g Xaloptic, 0,005%, krople, do oczu, 2,5 ml Zentel, 400 mg, tabl., do rozgr.i żucia, 1 szt Vit. B 1 Polfarmex, 3 mg, tabl., 50 szt Vit. B 2 Pliva, 3 mg, draż., 50 szt Xylometazolin VP 0.1%, krople do nosa,(p.rz),10 ml GelitaSpon Stand,gąbka,hemost,80x50x10mm,10szt,GS GelitaSpon Spec,gąbka,hemost,80x50x1mm,20szt,GS Cebion, (100 mg/ml), krople, doustne, 30 ml Espumisan,(40mg/ml),krople,doust,emul, 30 ml Cebionmulti, krople, doustne, 10 ml Ranigast,150 mg, tabl.powl., 60 szt Dysport,Toksyna botulin.typu A,500j,inj,1fiol Abilify, 7,5 mg/ml; 1,3 ml, inj.dom., 1 fiol Abilify, 15 mg, tabl., 28 szt, blist Adenocor, 6mg/2ml, inj., 6 fiol Alpicort, roztw., 100 ml Amantix, 200mg/500ml,inj.doż,r.do wlewów,10 but 4 96 Celestone, 4 mg/1 ml, inj., 1 amp Citronil, 20 mg, tabl.powl., 28 szt,bl(2x14) Cocois, maść, 40 g Davercin, 2,5%, żel, 30 g Decaldol, 50 mg/1 ml, inj., 5 amp Dicoflor kropl. a 5 ml Doxonex, 4 mg, tabl., 30 szt,bl(3x10) Ecalta, 100 mg, inj., 1 fiol(s.subst) Elocom, 0,1%, maść, 15 g Granuflex opatr.h/kol,10x10cm x 1szt Invanz, 1 g, prosz,przyg.konc.d/sp.r.d/inf, 1 fiol Iporel, 75 mcg, tabl., 50 szt Ketilept 25 mg, 25 mg, tabl.powl., 30 szt,bl(3x10) Ketonal,100 mg/2 ml, inj.dom.doż., 10 amp Macmiror complex 500, glob.,dopochw., 12 szt Olzapin, 10 mg, tabl.powl., 28 szt,bl Olzapin, 5 mg, tabl.powl., 28 szt,bl Protefix Protect,żel,kojąco-regen,do dziąseł,10 ml Pulmicort,(0,5 mg/ml);2ml,zaw.do inh.z neb,20poj Budiair,(200mcg/d), aer,wziewny,200 dawek+ ustnik Rispolept, 2 mg, tabl.powl., 20 szt Rispolept Consta 37,5 mg inj, 1fiol+rozp+Alaris+igła Ventolin, (100mcg/dawkę), aer, b/freonu, 200 dawek Salicylol, 5%, płyn, do stos.na skórę, 100 g Solian, 400 mg, tabl.powl., 30 szt Sorbifer Durules, tabl.powl., 50 szt Thiogamma 600, 600 mg/20 ml, inj.doż.konc, 5 amp Travocort, krem, 15 g Trittico CR,150 mg,tabl.o przedł.uw,20szt,bl(2x10) Velafax XL, 75 mg, kaps., o zmod.uwal., 28 szt 217 Strona 3 z 5

4 126 VitA-Pos,250IE/g,maść oczna,z vita,steryl,5g Warfin, 3 mg, tabl., 100 szt,poj Warfin, 5 mg, tabl., 100 szt,poj Xalacom,(0,05mg+5mg)/ml,krople,d/oczu,2,5 ml Olanzaran, 5mg,tabl.uleg.rozp.w j.ust,28szt,bl(4x7) Zolafren-swift, 10mg,tabl.uleg.rozp.w j.ustn,28szt Fluanxol Depot, 20 mg/1 ml, inj.,10 amp Ventolin, 0,2%,5mg/2,5ml, płyn,do inh.,20amp Zeldox, 80 mg, kaps., 56 szt Minirin, 4 mcg/1 ml, inj., 10 amp Sandostatin 0,1 mg/1 ml x 5 amp Sapo Kalinus a 1,0 kg Noxafil, (40 mg/ml), zaw.,doustna, 105 ml Caphosol,płyn,d/pł.j.ust,60fiol.a 15ml(30f.A+30f.B) Protopic, 0,1%, maść, 10 g Vfend, 200 mg, tabl.powl., 20 szt Xifaxan 200 mg x 12 tabl Dobutamin-Hexal, 250 mg, inj., 1 fiol (liof) Thiopental, 500 mg, inj., 25 fiol Venofer, 100 mg Fe 3+/5 ml, inj.doż., 5 amp Adavin, 10 mg, tabl.drażow., 50 szt Pabal, 100 mcg/1 ml, inj.doż., 5 amp Solco Kerasal, maść, 50 g Hepa-Merz 0,5 g/ml x 10 amp Tachosil, gąbka,p/krwot.,9,5 x 4,8 cm, 1 szt Hydrocortison 20 mg x 20 tabl Presartan 50 mg x 30 tabl Laticort 0,1% krem 15 g Zyrtec, 1% (10mg/ml), krople doustne, 20 ml Glucosum 20% x 50 amp. 10 ml Abseamed, j.m./1 ml, inj., 6 amp-strzyk Nasivin 0.01%,(0,1mg/g),krople,do nosa, 5 ml Pedea, 10 mg/2 ml, inj.doż., 4 amp Bebilon Nutriton, proszek, 135 g VitaK krople wycisk.z kaps.(vitak)dla niemow,30szt Dolcontral, 50 mg/1 ml, inj., 10 amp Prostin VR, 0,5 mg/1 ml, inj., 5 amp Antithrombin III Baxter,1000jm,inj,1f+20ml rozp+zest Nutramigen 1, prosz.do sporz.roztw., 425 g Proursan, 250 mg, kaps.twarde, 50 szt Epanutin Parenteral, 50 mg/ml; 5 ml, inj.,5 amp Bactigras,10cm x 10cm,opatr.,paraf.jałowy,10 szt Calcium Resonium,1,2g Ca2+/15g, prosz.,300 g Aescin, 20 mg, tabl.powl., 30 szt Actilyse 20, 20 mg, inj.,1 fiol (liof)+20 ml rozp Actilyse 50, 50 mg, inj.,1 fiol (liof)+50 ml rozp Emla, (25 mg+25 mg)/g, krem, 5 g Aethoxysklerol 2%, 20mg/ml; 2 ml, inj.,5 amp Arechin, 250 mg, tabl., 30 szt Carvedilol 6,25 x 30 tabl. 104 Strona 4 z 5

5 176 Convulex 300, 300 mg, kaps.miękkie, 100 szt Convulex 150, 150 mg, kaps. miękkie,100 szt Cytotec, 0,2 mg, tabl., 30 szt Clemstin syrop Diosminex x 60 tabl Ketanest 50, 500 mg/10 ml, inj., 5 fiol Lamotrix, 100 mg, tabl., 30 szt Myolastan, 50 mg, tabl.powl., 20 szt Neurotop Retard 300, 300 mg,tabl.przedł.uw, 50 szt Nipas-wkładka dozębodołowa, tabl., 50 szt Novoseven, 2 mg(100 Kj.m.),inj.,1 fiol(liof)+rozp Orgametril, 5 mg, tabl., 30 szt K-vitum 2mg x 20 kaps. twis-off 21 CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi: Słownie:...* PLN netto Słownie:...* PLN brutto Wartość VAT wynosi słownie:... *PLN xxx * wypełnia Wykonawca 1. Płatność realizowana będzie przelewem bankowym na konto wykonawcy w ciągu 30 dni (słownie: trzydziestu dni) po zrealizowaniu dostawy cząstkowej wg zamówienia do umowy i złożeniu prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego. 2. Termin realizacji umowy: umowa na okres 12 miesiecy 3. Realizacja zamówień cząstkowych następować będzie w terminie (max. 3 dni roboczych)*...dni, w przypadku dostaw na "CITO" w terminie (max. 16 h)..., licząc od otrzymania zamówienia. 4. Informacja o podwykonawcach (należy wskazać, wykonanie której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. Jeżeli zamówienie Wykonawca zrealizuje w całości samodzielnie wówczas należy wpisać NIE DOTYCZY )*: Wadium w kwocie...zł zostało wniesione w dniu... w formie (podać w jakiej) * Oświadczamy, że: a) oświadczamy, że oferujemy asortyment posiadający aktualne pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na rynku polskim b) zapewniamy oznakowanie towaru zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z r. w sprawie wymagań dotyczących oznakowania produktu leczniczego, oraz treści ulotek (DZ.U.Nr39 poz.321.) c) zapewniamy termin ważności oferowanego / dostarczonego asortymentu (min. 12 miesięcy) *... miesięcy licząc od daty dostawy do Zamawiającego; d) zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń; e) uważamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ; f) zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.... Miejscowość, Data *... Podpis i pieczęć imienna upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy* Strona 5 z 5