ilośc w opakowaniu ilość odpłatność odpłatność % Razem zł rec. P LP Nazwa leku dawka jm postać leku cena jednostkowa leku dla mieszkańca

Transkrypt

1 LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Kalkulacja cenowa rec. P odpłatność % Równoważnik leku z ilością w opakowaniu cena jednostkowa leku dla mieszkańca załącznik nr 1A cena jednostkowa leku dla Domu ilość odpłatność opakowań mieszkańca zł odpłatność Domu zł Razem zł a b c d axc=d e bxc=e f d+e=f 1 Ac folicum 5 mg tab 30 R 30 2 Ac folicum 15 mg tab 30 R 30 3 Acard 0,075 g tab Accupro 20 mg tab 30 R 10 5 Acidolac 3 g saszetki Afobam 0,25 mg tab Altacet 1 g tab Altacet 1% 75 g żel Amertil 10 mg tab Amitryptylinum VP 10 mg tab Amizepin 10 mg tab 50 P R Amlopin 10 mg tab Amlopin 5 mg tab Amlozek 5 mg tab Amoksiklav 625 mg tab Amoksiklav 1000 mg tab Amotaks 500 mg tab 16 R Amotaks 1000 mg tab 16 R Apap 500 mg tab Apap 500 mg tab Apap 500 mg tab Apap noc 500 mg tab Apo Rispenid 30 ml krople Apo-Amlo 5 5 mg tab Apo-Indap 2,5 mg tab Aqua pro inj. 5 ml amp Aqua pro inj. 10 ml amp Aqua pro inj. 250 ml butelka Arechin 250 mg tab 30 R Arechin 0,25 g tab 60 R Areplex 75 mg tab Asamax mg tab 100 P 30 20

2 33 Ascensia Entrust szt paski 50 P R Asertin mg tab 30 P Aspargin szt tab Atarax 25 mg tab Atenolol mg tab 60 R Atoris 10 mg tab Atoris 20 mg tab Atrovent N 20 mcg aer 1 P R Augmentin 1000 mg tab Augmentin 625 mg tab Aulin 100 mg tab Avedol 12,5 mg tab 30 P Avedol 6,25 mg tab 30 P Axtil 10 mg tab 30 R Azopt 1% 10 mg/ml krople 1 P R Baclofen 10 mg tab 50 R Bemecor 0,1 mg tab 30 R Biofuroksym 750 mg fiolka Bioprazol 20 mg kaps Biotropil 1200 mg tab 60 P R Biotropil 800 mg tab 60 P R Bi-Profenid 150 mg tab Biseptol 480 mg tab Biseptol 960 mg tab Bisocard 10 mg tab 30 R Bisocard 5 mg tab 30 R Bisoratio 5 5 mg tab 30 R 3 60 Borasol 3% 100 ml butelka tab musujące Calcium 300 szt 62 Captopril 12,5 mg tab 30 R Captopril 25 mg tab 30 R Captopril 50 mg tab 30 R 2 65 Cardilopin 5 mg tab 30 R Cardin mg tab Cardonit prolongatum 40 mg tab 30 R Carvediol 12,5 12,5 mg tab Carvediol 6,25 6,25 mg tab

3 70 Cilan 0,5 mg tab 30 R 1 71 Cinarizinum 25 mg tab Cipronex 250 mg tab Cipronex 500 mg tab Cital 0,02 g tab Clexane 40 mg ampstrz 10 R 5 76 Clexane 60 mg ampstrz 10 R 5 77 Clexane 80 mg ampstrz 10 R 5 78 Clonazepam TZF 2 mg tab 30 P R Coaxil 12,5 mg tab 30 P R Cogiton mg tab 28 P R Controloc mg tab Cortineff 0,1 % 3 g maść 1 R 1 83 Coxtral 100 mg tab Cutivate 0,05 mg/g maść Deflegamin 30 mg tab Deflegamin 120 ml syrop Depakine Chrono mg tab 30 P R Depakine Chrono mg tab 30 P R Depo Medrol 40 mg/ml fiolka Debridat 250 ml syrop Dermazin 1 mg/g krem Dexapolcort 55 ml aer Dexaven 4 mg amp 10 R 3 94 Diaprel MR 30 mg tab 60 P R Diaprel retard 80 mg tab 60 P R Diaril 1 mg tab 30 P R Diaril 2 mg tab 30 P R Diaril 4 mg tab 30 P R Diazidan 80 mg tab 60 P R Diclac 75 mg amp Diclac mg tab Diclac 75 Duo 75 mg tab Diclofenac GSK 100 mg czopki Diclofenac GSK 50 mg czopki Dicloratio Uno 150 mg tab Dicortineff 2,5 mg/ml maść Difadol 0,1% 5 ml krople

4 108 Digoxin 100 mg tab 30 R Dilatrend 6,25 mg tab 30 P R Diosminex 500 mg tab Diuresin SR 1,5 mg tab Doxar 2 mg tab 30 P R Doxycyclinum TZF 100 mg kaps Driptane 5 mg tab Duomox 1000 mg tab 20 R Duomox 500 mg tab 20 R Duomox 750 mg tab 20 R Duracef 1000 mg tab Effox mg tab 60 R Effox long mg tab 30 R Effox long mg tab 30 R Elocom 0,1% 15 g maść Elosone 30 mg/g krem Enarenal 10 mg tab 60 R Enarenal 20 mg tab 60 R Enarenal 5 mg tab 60 R Encorton 1 mg tab 20 P R Encorton 5 mg tab 20 P R Estazolam 2 mg tab Euphylin CR retard 250 mg tab 30 R Euphylin long 200 mg kaps 30 R Euphylin long 300 mg kaps 30 R Euthyrox mg tab 50 P R Euthyrox mg tab 50 P R Euthyrox mg tab 50 P R Euthyrox mg tab 50 P R Euthyrox mg tab 50 P R Exelon 3 mg tab Exelon 6 mg tab Famogast 20 mg tab 30 R Febrofen 200 mg tab Ferrum lek 0,1 g tab Flonidan 10 mg tab Fluanxol 0,5 mg tab 50 P R Flumycon 50 mg kaps

5 146 Foradil 0,012 mg kaps 60 P R Forcid mg tab Fraxiparina 0,4 ml ampstrz 10 R Fraxiparina 0,3 ml ampstrz 10 R Fraxiparina 0,6 ml ampstrz 10 R Fraxiparina 0,8 ml ampstrz 10 R Fraxodi 0,6 ml ampstrz 10 R Furaginum 50 mg tab Furosemidum 40 mg tab 30 R Gasec 20 Gastrocaps 20 mg kaps Gastrolit szt sasz 15 R Gentamycin 40 mg amp Gentamycin 80 mg amp Glibetic 1 1 mg tab 30 P R Glibetic 2 2 mg tab 30 P R GlimeHexal 1 1 mg tab 30 P R Glucobay 100 mg tab 30 P R Glucophage 500 mg tab 30 P R Glucosense szt paski 50 P R Glukoza 10% 10 ml amp Glukoza 20% 10 ml amp Glukoza 40% 10 ml amp Glukoza 5% 250 ml butelka Haloperidol 1 mg tab Helicid mg kaps Hemofer krople 10 ml krople Hemofer prolongatum szt tab Heviran 200 mg tab Heviran 400 mg tab Hydrochlorotiazid 12,5 mg tab 30 R Hydrochlorotiazid 25 mg tab 30 R Hydrocotisonum 1 % 15 g krem Hydroxyzyna 25 mg tab Hydroxyzyna 10 mg tab Hydroxyzyna 250 ml syrop Ibuprom 200 mg tab Ibuprom zatoki mg tab Indapen 2,5 mg tab

6 184 Indix SR 1,5 mg tab Inhibace 1 mg tab 30 R Inhibace 2,5 mg tab 28 R Inhibace 5 mg tab 28 R Inhibace 1 mg tab 30 P R Ins Actrapid Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Gensulin M jm/ml wkł 5 P R Ins Gensulin M jm/ml wkł 5 P R Ins Gensulin N 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Gensulin R 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Humalog MIX jm/ml wkł 5 P R Ins Humalog MIX jm/ml wkł 5 P R Ins Humulin M jm/ml wkł 5 P R Ins Humulin N 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Mixtard 30 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Mixtard 40 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Mixtard 50 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R Ins NovoMix 30 Penfi 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Novorapid 100 jm/ml wkł 5 P R IPP 20 mg tab Ipres long 1,5 mg tab Isoptin SR 120 mg tab 40 R Isoptin SR-E mg tab 20 R Kalipoz prol. 750 mg tab 60 R Kalium effervescens 5 g sasz Kamiren 4 mg tab 30 P R Keflex 500 mg kaps Ketokonazol 200 mg tab Ketonal 50 mg/ml amp Ketonal 50 mg tab Ketonal 2,5% 100 g żel Ketonal forte 100 mg tab Ketores 100 mg kaps Ketrel 100 mg tab 60 P R Ketrel 25 mg tab 30 P R Klarmin 250 mg tab Klarmin 500 mg tab Lacidofil szt kaps

7 222 Laticort 0,1% 15 g krem Laticort 0,1% 20 ml lotio Lerivon 10 mg tab 30 P Lerivon 30 mg tab 30 P R Lerivon 60 mg tab 30 P R Letrox mg tab 50 P R Letrox mg tab 50 P R Letrox mg tab 50 P R Lisinoratio mg tab 30 R Lisinoratio mg tab 30 R Loperamid WZF 2 mg tab Lorafen 1 mg tab Loratan 10 mg kaps Lorista 50 mg tab Losartic 50 mg tab Lozap mg tab Madopar mg tab 100 P R Madopar mg tab 100 P R Madopar 62,5 62,5 mg tab 100 P R Madopar HBS 125 mg kaps 100 P R Majamil 50 mg tab Majamil prolongatum 100 mg tab Maść cholesterolowa 250 g maść Maść z witaminą A 30 g maść Mecortolon 0,5% 10 g krem Memotropil 1200 mg tab 60 P R Metazydyna 0,02 g tab Metformax mg tab 30 P R Metformax mg tab 30 P R Metizol 5 mg tab 50 R Metocard 50 mg tab 30 R Metoclopramidum 10 mg tab 50 R Metoprolol 50 mg tab 30 R Metronidazol 1% 10 mg/g żel Metronidazol 1% 10 mg/g krem Miansemerck mg tab Milurit 300 mg tab 30 R Mirtor 0,03 g tab

8 260 Mononit mg tab 60 R Mononit mg tab 60 R Mononit mg tab 30 R Mononit mg tab 30 R Mucosolvan 30 mg/5ml syrop NaCl 0,9% 10 ml amp NaCl 0,9% 250 ml butelka NaCl 0,9% 500 ml butelka NaCl 10% 10 ml amp Naclofen Duo 75 mg kaps Naklofen 75 mg amp Naproxen 250 mg tab Naproxen 500 mg tab Naproxen 1,2% 50 g żel Nasen 0,01 g tab Neurotop retard 300 mg tab 50 P R Nimesil 0,1 g sasz Nitrendypina 10 mg tab 30 R Nitroglicerynum 0,5 mg tab 20 R No spa ampułki 20 mg/ml amp No spa forte 80 mg tab Nolicin 400 mg tab Nolpaza mg tab Nolpaza mg tab Octanisept 1000 ml płyn Oftensin 0,5% 5 ml krople 1 P R Olfen 75 mg amp Olfen SR mg tab Omeprazol EGIS 20 mg kaps Optium Xido szt paski 50 P R Ortanol 20 mg kaps Ostemax 70 comfort 70 mg tab Ostenil mg tab 4 P Ostolek 70 mg tab 4 P Oxodil 0,012 mg kaps 60 P R Pentaerythritol compo20+0,5 mg tab Pernazinum 25 mg tab 20 P R Piramil 2,5 2,5 mg mg 30 R 8

9 298 Piramil 5 5 mg tab 30 R Płyn PWE 250 ml butelka Polocard 150 mg tab Polopiryna S 300 mg tab Polprazol 20 mg kaps Polpril 5 mg kaps 28 R Poltram 100 mg amp Poltram 50 mg kaps Poltram 0,1 g/ml krople Poltram mg amp Poltram retard 100 mg tab Prazol 20 mg kaps Prenessa 4 mg tab 30 R Prestarium 5 mg tab 30 R Profenid 0,05 g/ml amp Promazyna 25 mg tab Promazyna 50 mg tab Promazyna 100 mg tab Propranolol 10 mg tab 50 R Propranolol 40 mg tab 50 R Proxacin mg tab Pulmicort 100 mg aer 1 P R Pyoctanina roztwór sp 20 ml butelka Pyoctanina roztwór w 20 ml butelka Ramicor 2,5 mg kaps 30 R Ramicor 5 mg kaps 30 R Ranigast mg tab 60 R Rawel SR 1,5 mg tab Refastin 100 mg tab Relanium 10 mg amp Relanium 2 mg tab Relanium 5 mg tab Renazol 15 mg kaps Rifampicyna TZF 300 mg kaps 100 P R Rispolept 1 mg tab 20 P R Rispolept 2 mg tab 20 P R Rivanol 100 mg tab Rivostigmina Teva 1,5 g tab

10 336 Rytmonorm mg tab 20 R Selerin 5 mg tab 60 P R Sensor Elektrodes APD szt paski 50 P R Serewent 120 dawek 0,025 mg/d aer 1 P R Serewent Dysk 60 da 0,05 mg/d dysk 1 P R Simvacard mg tab Simvacard mg tab SimvaHEXAL mg tab SimvaHEXAL mg tab Simvasterol 10 mg tab Simvasterol 40 mg tab Siofor mg tab 30 P R Siofor mg tab 30 P R Smecta szt sasz Sora Forte szt szampon Sorbonit 10 mg tab 60 R Sorbonit prol 0,02 g tab 40 R Sortis 40 mg tab Spiriva + aparat 18 mg kaps 30 P R Spironol 25 mg tab Spironol mg tab Spirytus salicylowy 100 g butelka Staveran 40 mg tab 20 R Staveran 80 mg tab 20 R Sulpiryd 100 mg kaps 24 P R Tegretol CR mg tab 50 P R Tegretol CR mg tab 30 P R Tertensif SR 1,5 mg tab Theovent mg tab 50 R Thiocodin 10 mg tab Tialorid 50 mg tab Tialorid mite 25 mg tab Ticlo 250 mg tab Tisercin 25 mg tab 50 P R Tolperis 50 mg tab Torvacard mg tab Torvalipin mg tab Tramadol 50 mg tab

11 374 Tramal 0,1 g/ml amp Tramal 50 mg kaps Tramal 50 mg/ml amp Tramal 10 ml krople Tramal ret 200 mg tab Tramal ret 100 mg tab Tribux 100 mg tab Tribux 100 mg tab Tritace mg tab 28 R Tritace 2,5 2,5 mg tab 28 R Tritace 5 5 mg tab 28 R Trusopt 2% 5 ml krople 1 P R Tulip 10 mg tab Tulip 20 mg tab Urinal szt kaps Vasilip 20 mg tab Vastan 10 mg tab Ventolin 0,1 mg/d aer 1 R Verospiron 100 mg kaps Verospiron 25 mg tab Vilpin 10 mg tab Virlix 10 mg tab Vitaminum B mg amp Vitaminum PP 50 mg tab Vitaminum PP 200 mg tab Vitaral szt tab Vivace mg tab 30 R Vivace 2,5 2,5 mg tab 30 R Vivace 5 5 mg tab 30 R Vivacor 12,5 mg tab 30 P R Vivacor 6,25 mg tab 30 P R Xalantan 2,5 ml krople 1 P R Zalasta 10 mg kaps 28 P R Zalasta 5 mg kaps 28 P R Zinacef 750 mg fiolka Zinnat 500 mg tab Zolaxa 5 mg tab 30 P R Zotral 50 mg tab

12 412 Zyllt 75 mg tab 28 P Zyrtec 10 mg tab suma cen z poszczególnych pozycji: Cena netto łącznie: Podatek Vat Cena brutto łącznie: podpis i pieczęć wykonawcy