ZP/03/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.:

Transkrypt

1 ZP/0/20 Załącznik nr do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków, środków opatrunkowych i środków medycznych jednorazowego użytku dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.. ZAMAWIAJĄCY: Miejskie Centrum Zdrowia Publicznego im. bł. Rafała Chylińskiego Łódź, ul. Niciarniana 4 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez : l.p. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów). OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres 6 Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam, że: ) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, 2 )akceptuję w pełni bez zastrzeżeń czy ograniczeń postanowienia: SIWZ dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień do tej SIWZ oraz modyfikacji tej SIWZ, ) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, Wykonawca modeluje tabelę poniżej w zależności od swego składu.

2 2 7. cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: W przypadku składania oferty częściowej na jeden z pakietów, należy wypełnić tabelę właściwą dla składanego pakietu. W przypadku składania oferty na oba pakiety, należy wypełnić obie tabele. a.) PAKIET - LEKI Dopuszcza się zmianę wielkości opakowania z zachowaniem ogólnej ilości leku podanej przez Zamawiającego, wymaganych dawek oraz postaci. W takim przypadku wymagane ilości należy przeliczyć w taki sposób, aby ogólna ilość leku odpowiadała ilości (sztuk) podanej w formularzu ofertowym (np. 8 opakowań leku po 0 sztuk = 4 opakowania leku po 20 sztuk). Informację o zastosowaniu innej wielkości opakowania niż podane poniżej należy wyraźnie zaznaczyć w formularzu. Leki Ilość Adipine(amlodipine,amlozek) 0 mg, tabl. opakow. 0 szt. 2 2 Adrenalinum- mg/ml, amp. opakow. 0 szt. 8 Aerodesin opakow. 2 4 Alantan maść 2% tubka 5 Altacet żel tubka 5 6 Amizepin 200 mg tabl. opakow. 50 szt Andepin 20 mg tabl. opakow. 0 szt. 2 8 Anexate 0, mg/ml, amp. opakow. 5 szt. 9 Aqua pro iniectione - amp. 5 ml wykreślony Atropini sulf. mg/ml amp. opakow. 0 szt. 2 2 Aviomarin 50 mg tabl. opakow. 5 szt. 2 Biseptol 960, tabl. opakow. 0 szt. 0 Calcium chloratum 0% rozt. amp. opakow. 4 0 szt. 2 Calcium chloratum0% amp. 00 mg/ml po 5 0 ml 6 Captopril 25 mg tabl. opakow. 0 szt Cardiamidum 25 mg/ml - krople 2 8 Disulfiram WZF 00 mg 0 tabl Chlorprotixen 5 mg tabl. opakow. 50 szt Chlorprotixen 50 mg tabl. opakow. 50 szt. 5 2 Cipronex 500 mg tabl. opakow. 0 szt Clemastin mg tabl. opakow. 0 szt Clemastin 2 mg/ml amp. opakow. 5 szt Cordarone 50 mg/ ml amp. opakow 6 szt Crotamiton 0% płyn opakow. 00 g 25 Cyklonamine 250 mg/2 ml amp. opakow szt. 27 Dalacin C 00 mg tabl. opakow. 6 szt Delacet płyn opakow. 00 ml 5 Cena Cena Wartość Wartość 2

3 Depakine chrono 00 mg tabl. opakow szt. 2 0 Detreomycyna 2% maść tubka 5 g 2 Dexaven 4 mg/ ml amp. opakow. 0 szt Diclac 25 mg/ml - ampułki 2 Dopaminum % 0 mg/ml amp. opakow. 0 szt. 4 Dopaminum hydrochloricum 4% Dormicum (midazolam) 5 mg tabl. opakow 5 00 szt. Dormicum (midazolam) 7,5 mg tabl. opakow. 6 0 szt Doxycyclinum kaps. 0,g 0 kaps. 25 Duomox (Amotax, Amoxicillinum) -,0 tabl. 8 opakow. 20 szt. 5 9 Ebrantil 25 mg/ml amp. opakow. 5 szt. 40 Enarenal 20 mg tabl. opakow. 60 szt Etaproben płyn opakow. l 5 42 Furaginum 50 mg tabl. opakow. 50 szt. 8 4 Furosemidum 00 mg/ml 44 Furosemidum 20mg/2ml, amp,opakow. 5 szt Furosemidum 40 mg tabl.opakow. 0 szt Glucosum 20% 0 ml opakow. 50 szt. 47 Glucosum 40% - 0 ml opakow. 0 szt Glucosum 5% 500 ml butelka Haloperidolum 5 mg/ml amp. opakow. 0 szt. 0 Hemofer prolong. 05 mg tabl. opakow szt. 5 Hydrocortisonum 00 mg (Corhydron 00 ml) Hydroxyzinum (atarax) - 25 mg tabl. opakow szt Hydroxyzinum 50 mg/ml amp. opakow. 5 szt Ibuprofen 200mg 2 55 Iniectio Salutionis Ringeri ml 56 Kalipoz prolong tabl. opakow. 0 szt. 20 Kalium chloratum 5% amp. opakow fiolek a 20 ml 2 58 Ketonal 00 mg/2 ml amp.opakow. 0 szt Ketonal forte 00 mg tabl. opakow. 0 szt Krople żołądkowe 2 6 Formalina w płynie w op. 00 ml 5 62 Lactulosum syrop opakow. 500 ml 6 6 Lignocainum 2% - 20 mg/ml 64 LIgnocainum hydroch. 2% żel tuba Lignocainum hydroch.2% amp 2ml opakow szt. 66 Loperamid 2 mg tabl. opakow. 0 szt Mannitol 20% 200 mg/00 ml opakow. Flakon 5 68 Metocard 50 mg tabl. opakow. 0 szt Metoclopramidum 0,5% - ampułki 5 mg/ml 2

4 Metoclopramidum 0 mg tabl. opakow szt. 8 Metoclopramidum 0 mg/2 ml amp. opakow. 7 5 szt NaCl 0,9% 250 ml 7 NaCl 0,9% 5 ml Naloxonum hydrochl. 0,4 mg/ml amp. 74 opakow. 0 amp a ml Natrium bicarbonicum 8,4% amp. opakow szt. 5 Natrium chloratum 0,9% 0 ml opakow szt Natrium chloratum 0,9% 500ml butelka 800 Natrium chloratum 0% roztw. Opakow szt HydroXyzyna - syrop 2 80 Nifuroksazyd 200 mg tabl. opakow. 2 szt. 0 wykreślony 82 Nitromint aerozol opkow. 2 8 No-spa 20 mg/ml amp. opakow. 5 szt No-Spa 2ml ampułki 2 85 No-spa 80 mg tabl. opakow. 20 szt Octenisept opakow. 87 Oxycort aerozol opakow. 88 Panthenol aerozol opakow. Papaverinum hydroch. 20 mg/ml amp. 89 opakow. 0 szt. Paracetamol (Codipar) 500 mg tabl. opakow szt Phenazolinum 0,/2 ml amp. opakow. 0 szt. 92 Phenazolinum 50 mg/ml - amp. 9 Polopiryna S (przy zawale) 2 94 Polprazol 20 mg tabl. opakow. 4 szt Promazin 25 mg tabl. opakow 60 szt Propranolol mg/ml amp. opakow.5 szt. 97 Propranolol 0 mg tabl. opakow. 50 szt. 5 PWE płyn fizj.wieloelekt 500ml butelka 98 opakow Pyralgimun 0,5 mg/ml ampułki - 5 ml 2 00 Pyralginum 2,5g/5ml, amp,opakow. 5 szt. 5 0 Pyralginum 500 mg tabl. opakow. 6 szt Ranigast 50 mg tabl. opakow. 60 szt. 5 0 Relanium 5 mg tabl. opakow. 20 szt Relanium 5 mg/ml amp. 2 ml opakow. 50 szt Rivel żel opakow. 0 g 5 06 Salbutamol 0,5 mgml 07 Scopolan 0 mg tabl. opakow. 0 szt. 08 Scorbolamid tabl. opakow. 20 szt Silol płyn opakow. 2 0 Spirytus salicylowy 2% płyn opakow. 00 g

5 Spirytus skażony hibitanem opakow. 0.5%, l 0 Theophyllinum rozt.,2 mg/ml opakow. flakon ml 6 Theospirex 20 mg/ml Theovent (Theophyllinum, Theospirex) 00 4 mg tabl. op. 50 szt 5 5 Tisercin 25 mg/ml amp. opakow. 0 szt. 2 6 Topamax 00 mg tabl. opakow. 28 szt. 2 7 Vit. B comp. tabl. opakow. 50 szt Vit. B forte tabl. 25 mg opakow. 50 szt. 0 9 Vit. C 0,2 tabl. 50 szt Vit. PP 200 mg tabl. opakow. 20 szt Woda utleniona opakow Parafina w płynie w op. 800g 8 5 Wartość ogółem b.) PAKIET 2 - ŚRODKI OPATRUNKOWE I ŚRODKI MEDYCZNE JEDNORAZOWEGO UŻYTKU Dopuszcza się zmianę wielkości opakowania z zachowaniem ogólnej ilości produktu podanego przez Zamawiającego oraz wymaganych postaci. W takim przypadku wymagane ilości należy przeliczyć w taki sposób, aby ogólna ilość produktu odpowiadała ilości (sztuk) podanej w formularzu ofertowym (np. 60 opakowań produktu po sztuki = 0 opakowań produktu po 6 sztuk). Informację o zastosowaniu innej wielkości opakowania niż podane poniżej należy wyraźnie zaznaczyć w formularzu. Nazwa Ilość (szt.) Cena Cena Wartość Wartość Bandaże - opaska dziana 4/0 770 Cewnik do osysania górnych dróg 2 oddechowych 6 Cewnik do podawania tlenu 0 4 Cewnik Foleya nr CH Igły jednorazowego uzytku 7x Igły jednorazowego użytku 5x Igły jednorazowego użytku 6x Igły jednorazowego użytku 7x Igły jednorazowego użytku Luer 0, Igły jednorazowego użytku Luer 0, Igły jednorazowego użytku Luer Kompresy gazowe - niejałowe 0 x 0 0 Kompresy gazowe jałowe 0 x 0 ( szt. w opakow.) 60 4 Kompresy gazowe niejał.5x Kompresy gazowe niejałowe 7,5 x 7, Kubki do badania moczu - niesterylne 500 5

6 7 Lignina 50g 40 8 Maska tlenowa 0 9 Opaska Codofix nr Opaska elastyczna nr Opaska uciskowa STAZA z zapinką 4 Paski do glukometru (Accu Chek Active) op szt Pieluchomajtki opakow. 0 szt. rozm. L 24 Plaster bez opatrunku Plaster do Venflonów Plaster z opatrunkiem 6 cm Plaster z opatrunkiem opakow. m Podpaski 5 op. 29 Przecinacz do tabletek 2 0 Przyrząd do przetaczania krwi (do infuzji) 4000 Rurki intubacyjne rozmiar Rurki intubacyjne rozmiar Rurki ustno - gardłowe czerwone 5 4 Rurki ustno - gardłowe żółte 5 Rurki ustno-gardłowe dla dorosłych do z. 5 przeciww 24 Rurki ustno-gardłowe dla dzieci do z. 6 przeciwwstrz 24 7 Strzykawki 0ml Strzykawki 20ml Strzykawki 2ml Strzykawki 5ml Szpatułki laryngologiczne Venflon biały Venflon niebieski Venflon różowy Venflon zielony Wata opatrunkowa 200g Wata opatrunkowa 500g 2 48 Zbiornik na mocz ze spustem 2000 ml 0 Rękawice latex pudrowane w op. po 00 szt. 0 - zgodnie z normą EN PN 455-,2,,4 siła zrywania min.,6 N w całym okresie przechowywania - materiał odporny na 49 uszkodzenia o grubości pojedyńczej ścianki, palce min.0,mmm, dłoń min. 0,08 mm 6 6

7 50 Rekawice winylowe bezpudrowe w roz. XL, L, M, S - zgodnie z normą EN PN 455-,2,,4 siła zrywania min.,6 N w całym okresie przechowywania - materiał odporny na uszkodzenia o grubości pojedyńczej ścianki, palce min.0,mmm, dłoń min. 0,08 mm -pakowane po 00 szt Pojemniki na odpady medyczne - igły 0,2 l Pojemniki na odpady medyczne 2 l Pojemniki na odpady medyczne 0 l 200 Papier do EKG -2 mm, dł. 25 m, gilza -2,5 54 w op. 0 szt Serwety stomatologiczne bibułowo - foliowe Prześcieradła jednorazowe 60 x Szczoteczki do wymazów z końc. 57 "wachlarzyk" sterylne Szkiełka do wymazów z matowym brzegiem Wzierniki jednorazowe S Wzierniki jednorazowe M 2000 Cytofix (utrwalacz do badań cytologicznych) 6 50 ml 5 62 Pakiety do sterylizacji 200 x 00 mm Pakiety do sterylizacji 40 x 280 mm Paski do sterylizacji "Steam indicator STRIP" Strzykawki tuberkulinowe do BCG 20 Fartuchy ochronne zielone rękaw z 66 mankietem Woda destylowana do autoklavu w po. l Penseta Pakiet chirurgiczny w skład którego wchodzą: - serweta na stól narzędziowy - serweta przylepna dwuczęściowa z regulacją otworu - skalpel jednorazowy nr 0 - nożyczki proste z ostrzem 4,5 cm - imadło chirurgiczne 4 cm -pęseta chirurgiczna prosta 4 cm - kleszczyki anatomiczne zagięte 2,5 cm - narzędzia plastikowe do pola operacyjnego 4 cm - 0 kompresów gazowych 7,5 x 7,5 cm - 5 kompresów gazowych 5 x 5 cm - igła do szycia skóry atraumatyczna z nicią wchłanialną dł. 45 cm - sterylne rękawice roz. M - para Maseczki ochronne Rekawice sterylne roz. M, L, XL 40 7

8 8 Wartość ogółem ) niniejsza oferta jest ważna przez 0 dni. 2)składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*, ) nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej niniejszego zamówienia. 4) akceptuję w pełni bez zastrzeżeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 4 SIWZ. 5. Oświadczam(y), że oferta nie zawiera/zawiera* informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Objaśnienia: - niepotrzebne skreślić. 9. Podpis(y): l.p. Nazwa Oferenta Nazwisko i imię osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Podpis osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Pieczęć Oferenta Miejscowość i data ) 2) ) 8