Załącznik nr 2 do Specyfikacji. ( Pieczęć Wykonawcy) Formularz asortymentowo - cenowy

Transkrypt

1 ( Pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 2 do Specyfikacji Formularz asortymentowo - cenowy cena Lp. Artykuł, opis J.m. ilość jedn.netto % VAT podatku netto j.m. VAT brutto nazwa handlowa/ producent* wielkość opakowania* 1 Atropinum Sulfuricum 1 mg/ml 1 op po 10 amp. op. 5 2 Adrenalini 0,1% 1 op. po 10 amp. op Adrenalini 0,1% 300 mikrogramów 0,3 ml ampułkostrzykawki szt Altacet tabl. po 6 tabl. op Altacet ICE op Altacet żel op Alantan zasypka 100 g op. 2 8 APAP tabl. 0,5g po 50 szt op Agua pro iniektione 10ml. op - 100amp. op Agua pro iniektione 5ml. op - 100amp. op Berodual N areosol op Berodual roztwór do nebulizacji 20 ml. op Buscolysin (0.02 g /1ml) op- 10amp. op Aspiryn 0,5 g tabl. op. - 20szt. op Argosulfan krem 2,0% tuba 40 g. op Aviomarin 50 mg tabl op Arcalen maść op Calcium "Polfa" tabl.musujące op. -12 szt. op Calcium "Polfa" 10% amp. 10ml. op amp. op Carbo medicinalis tabl.0,3g op.- 20szt op Captopril tabl. 0,0125g op.- 20szt. op Captopril tabl. 0,025g op.- 20szt. op Captopril tabl. 0,05g op.- 20szt. op Claritine tabl.0,01g op.-10szt. op Claritine syrop 0,01g/1ml. flakon 120ml. op Cyclonamine 0,25g /2 ml. amp. Op. - 5 amp. op Corhydron 100mg /2ml op. 5 fiol. + 5 amp. op. 15

2 28 Corhydron 25mg /2ml op. 5 fiol. + 5 amp. op Cordarone 150mg/3ml. Op. X 5 amp. op Clemastinum 0,002 g/2 ml op. - 5 amp.2 ml. op Clemastinum tabl.0,001g op. - 30szt. op Clemastinum syrop 0,5mg/5ml. Flakon 100ml. op Diclofenac 50mg. amp. - op. 5 amp. op Dermatol 2g proszek op Dertreomycyna 2% maść op Dexaven 0,004g/1ml op amp. po 1ml op Dexaven 0,008g/2ml op amp. po 2ml op Dexapolcort areosol 55 ml. op Dopamina 4% amp. 40mg/1ml. op Efferalgan czopki (0,3 g) po 10 szt Efferalgan czopki (0,15g) po 10 szt. op Ephedrynum 25 mg op. 10 amp op Enarenal tabl. 0,005g op. - 20szt. op Elocam maść 0,1% op.- po 15g op Fenistil żel op Furosemidum amp.0,02g/2ml. op. - 5 amp. op Furosemidum tabl. 0,04g op. - 20szt. op Glucogan Noro 1 mg Hypokit op Glucosum 5% inj. po 250ml. op Glucosum 5% inj. po 500ml. op Glucosum 20% amp.10ml op. po 10 amp. op Glucosum 40% amp.10ml op. po 10 amp. op Hydrocortisonum krem op Hydroxyzinum tabl. 10 mg. - op. x 30 tabl. op Hydroxyzinum 5 amp. 2 ml. op Hydroxyzinum 1,5 mg/ml. op. 150 ml. op Ibuprofen tabl. 0,2g op tabl. op Ibufen zawiesina 200mg/5ml. op Kalium effervescens saszetki op Kalipoz Prolongatum, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 391 mg op. X 30 szt. op Ketonal, kaps. twarde, 50 mg op. X 30 tabl. op Ketonal amp. 0,1g/2ml op amp. po 2ml. op Krople miętowe 35 g op Krople nervosol 35 g op Krople walerianowe op. 2

3 66 Krople żołądkowe op Lignocainum hydrochloricum 2% op amp. po 2ml. op Lignocainum hydrochloricum 2% z noradrenaliną op amp. po 2ml. op Lignocainum hydrochloricum 2% areosol op. 75 g op Lignocainum hydrochloricum żel A 2% tuba - 30 g op Lignocainum hydrochloricum WZF 2% 5 x 20 ml. op Linomag krem op Linomag maść op Metoclopramidum tabl. (0,01g.) po 50 szt. op Metoclopramidum amp. (0,01/2 ml.) po 5 amp. op Metypred 16 mg tabl op. 30 tabl. op Metocard - prolongatum tabl. (0,05g) po 30 tabl. op Natrium Bicarbonicum 8,4% 20ml. op amp. op Nurofen zawiesina 40 mg/1ml. op Nurofen czopki 125 mg op szt. op Levonar amp. 0,001g/1ml. op amp. po 1ml. op Levonar amp. 0,004g/4ml. op. - 5 amp. po 4ml. op Natrium Chloratum 0,9% po 5ml. op amp. op Natrium Chloratum 0,9% po 10ml. op Natrium Chloratum 0,9% po 100ml. op Natrium Chloratum 0,9% po 500 ml. op Natrium Chloratum 10% po 10ml. op amp. op Neomecyna aresol 55 ml. op Neospasmina syrop 150 g. op No - spa tabl. 0,04 g op. - 20szt. op No - spa amp. 0,04 g/2ml op. - 5 amp. op Nitrendypina tabl. 0,01g op. x 30 tabl. op Nitromit areosol (0,4 mg/1 dawkę) 180dawek op Oxycort areosl 55 ml. op Oxycort 3% maść po 10g op Paracetamol syrop 0,12g/5 ml op. 150 ml. op Paracetamol czopki 125mg. op. 10 szt.. op Paracetamol czopki 250mg. op. 10 szt.. op. 5

4 98 Paski do glukometru Contour PLUS op. 50 szt. op Paski do glukometru Contour TS op. 50 szt. op Pyralginum tabl. 0,5g op.-10 szt. op Pyralginum amp. 2,5g/5ml. op.-5 amp. Po 5ml. op Pyralginum czopki 0,75 g op szt. op. 3 Papverinum hydrochloricum 0,04g/2ml op amp. op Phenazolinum amp. 0,1g/2ml. op amp. op Panthenol aerosol 4,26g/100g op g op. 5 Pulmicort 0,25mg/ml - zawiesina do inhalacji z 106 nebulizatora op Pulmicort 0,125mg/ml - zawiesina do inhalacji z nebulizatora op Propranolol tabl.0,01g. op. - 50szt. op Płyn wieloelktrolitowy op. - po 500 ml. op Natrii chloridum+kalii chloridum+calcii chloridum Dihydricum-(8,6mg+0,3mg+0,33mg)ml-płyn do infuzji dożylnej 250 ml op Scopolan compositum drażetki op szt op Salbutamol amp.0,005g/5ml. op amp.po 5ml. op Solu Medrol 40 mg amp. op Spongostan standard op. -2 szt. op Torecan czopki (6,5 mg) po 6 tabl. op Tramal kaps. 0,05g op. - 20szt. op Tramal amp. 0,1g/2ml op. - 5amp. po 2ml. op Spirytus Salicylowy op. - po 100 g op % Woda utleniona op. - po 100g op % Woda utleniona op. - po 1000g op Wazelina op Ventolin aerosol - preparat do inhalacji op Zyrtec tabl. 0,01g op szt. op Ventolin 1mg/ml (0,1%) płyn do inhalacji op. 5 RAZEM x słownie:. zł. brutto

5 Data.. ( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)