DPS Załącznik nr 2 Formularz cenowy

Transkrypt

1 sztuk opakowań Cena Leki wydawane bezpłatne do wysokości limitu finansowania 1 ABSENOR 300 tabl ANAFRANIL SR 75 tabl ARIMIDEX 1 tabl DEPAKINE CH 300 tabl DEPAKINE CH 250 saszetki PERNAZINUM 25 tabl PERNAZINUM 100 tabl SULPIRYD 50 tabl SULDALUD 4 tabl 30 9 Leki za odpłatnością ryczałtową do wysokości limitu finansowania 1 ABSENOR 300 tabl AC.FOLICUM 5 tabl SUMA 1

2 sztuk opakowań Cena 3 ACENOCUMAROL 4 tabl ALFABAX 10 tabl ALFADIOL 0,25 tabl AMIZEPIN 200 tabl AMLODIPINE 10 tabl AMPRIL 5 tabl APO-RAMI 2,5 tabl APO-TAMIS 40 tabl ATROVENT 200 wziew BERODUAL 0,25+0,5 płyn 20ml 8 13 BIONIME paski BISORATIO 5 tabl BISORATIO 10 tabl BONOGREN 25 tabl CACHEXAN 40 zawiesina CARDURA XL 4 tabl

3 sztuk opakowań Cena 19 CELLCEPT 500 tabl CLEXANE 0,04g/0,4ml płyn CLONAZEPAM 2 tabl CLONAZEPAM 0,5 tabl CONVULEX 300 tabl CONVULEX 500 tabl CONVULEX 150 tabl CYCLOID 50 tabl CYCLOID 100 tabl DEPAKINE 500 tabl DEPAKINE CH 1000 tabl DEPAKINE CH 250 saszetki DIAPREL MR tabl DIGOXIN 0,1 tabl

4 sztuk opakowań Cena 33 DOXAR 2 tabl DOXAR 4 tabl DUOMOX 1 tabl EFFOX LONG 50 tabl ENARENAL 5 tabl ENARENAL 10 tabl ENCORTON 5 tabl ENCORTON 10 tabl EUPHYLINA LONG 300 tabl EUTHYROX 100 tabl EUTHYROX 25 tabl EUTHYROX 175 tabl EUTYROX 50 tabl EUTYROX 75 tabl EUTYROX 125 tabl

5 sztuk opakowań Cena 48 FINLEPSIN 200 tabl FINLEPSIN 400 tabl FOSTEX wziew FUROSEMID 40 tabl GABITRIL 10 tabl GLIBETIC 1 tabl GLUCOPHAGE 850 tabl GLUCOPHAGE 500 tabl INS.ACTRAPID amp INS.GENSULIN M 30 amp INS.GENSULIN M 50 amp INS.HUMALOG MIX 25 amp INS.INSULATARD amp INS.INSUMAN REPID SOLOSTAR amp INS.MIXTARD 50 amp

6 sztuk opakowań Cena 63 INS.NOVOMIX 30 amp INS.NOVO-MIX 50 amp INS.NOVO-RAPID amp KALIPOZ PROL. tabl KARBAGEN 600 tabl KEPPRA 500 tabl KETILEPT 25 tabl KETILEPT 100 tabl KETIPINOR 25 tabl KETREL 25 tabl KETREL 100 tabl KWETAPLEX 25 tabl KWETAPLEX 100 tabl KWETAPLEX 200 tabl

7 sztuk opakowań Cena 77 LAMITRIN 50 tabl LEK NIEJAŁOWY maść LETROX 50 tabl LETROX 75 tabl LEVETIRACETAM 500 tabl LISINORATIO 10 tabl LISIPROL HCT 10+12,5 tabl MADOPAR 62,5 tabl MADOPAR 250 tabl MADOPAR HBS 125 tabl MADOPAR rozpuszczalny 125 tabl MATRIFEN 100 plaster MEGALIA 250ml zawiesina MESTINON 60 tabl METFORMAX 500 tabl

8 sztuk opakowań Cena 92 METFORMAX 850 tabl METFORMAX 1000 tabl METOCARD 50 tabl METOCARD ZK 100 tabl METYPRED 4 tabl MIFLONIDE 200 tabl MILURIT 100 tabl MIZODIN 250 tabl MONONIT RET. 60 tabl MST CONTINUS 30 tabl MST CONTINUS 60 tabl NEBBUD 0,5mg/ml roztwór NEBILEPT 5 tabl NEBILET 5 tabl

9 sztuk opakowań Cena 106 NEBILET 5 tabl NEDAL 5 tabl NEUROTOP 300 tabl NITRENDYPINA 10 tabl NITROMIT 11G aerozol OMSAL 400 tabl OXODIL PPH 0,012mg tabl OXYCARDIL 120 tabl PENESTER 5 tabl PIRAMIL 5 tabl POLFENON 150 tabl POLPRIL 2,5 tabl POLPRIL 5 tabl PRENESSA 4 tabl PRESTARIUM 5 tabl

10 sztuk opakowań Cena 121 PROPRANOL0L 10 tabl PULMICORT 0,25/1ml amp RAMPRIL 10 tabl RAMPRIL 5 tabl RANIGAST 150 tabl RANOFREN 5 tabl RISPERON 1 tabl RISPOLEPT 1mg/ml płyn RISPOLEPT 37,5 amp SALMEX 0,5+0,05 wziew SEGAN 5 tabl SERETIDE 500 dysk SERETIDE 250 dysk STAVERAN 80 tabl TEGRETOL 200 tabl

11 sztuk opakowań Cena 136 THEOSPIREX 150 tabl THEOSPIREX 300 tabl TISERCIN 25 tabl TRANSEC 35 plaster TRITACE 2,5 tabl TRITACE 5 tabl TRITACE 10 tabl TRUND 500 tabl VENTOLIN wziew 1 27 SUMA Leki wydawane za odpłatnością 30% do wysokości limitu finansowania 1 ACLOTIN 250 tabl ACTELSAR HCT 0,08+0,025 tabl ADIPINE 5 tabl

12 sztuk opakowań Cena 4 AGEN 10 tabl AGREGEX 75 tabl AKINETON 2 tabl ALDAN 5 tabl AMERTIL 5 tabl AMLOMYL 10 tabl AMLOPIN 5 tabl AMLOPIN 10 tabl AMLOZEK 5 tabl AMLOZEK 10 tabl ANDEPIN 20 tabl APO-ATORVA 10 tabl APO-ATORVA 20 tabl APO-CLODIN 250 tabl APO-DOXAN 1 tabl

13 sztuk opakowań Cena 19 APO-PATRAM 37,5 tabl AQUAGEL 2X45 plaster ARKETIS 20 tabl ASENTRA 50 tabl ASERTIN 50 tabl ATORIS 20 tabl ATORIS 20 tabl ATORIS 40 tabl ATORVASTEROL 20 tabl ATORVASTEROL 40 tabl ATRAM 6,25 tabl ATRAM 12,5 tabl AVEDOL 6,25 tabl AVEDOL 12,5 tabl BIOSOTAL 40 tabl

14 sztuk opakowań Cena 34 BIOSOTAL 80 tabl CARDILOPIN 2,5 tabl CHLORPROTIXEN 15 tabl CHLORPROTIXEN 50 tabl CLOPIDIX 75 tabl COAXIL 12,5 tabl COGITON 5 tabl COGITON 10 tabl CONTOUR TS paski DITROPAN 5 tabl DIURESIN SR 1,5 tabl DONECEPT 10 tabl DONESYN 10 tabl DORETA 37,5+325 tabl EFEVELON SR 150 tabl

15 sztuk opakowań Cena 49 EGIRAMLON 10 tabl EXELON 9,5 plaster FINOSPIR 25 tabl FLUXEMED 20 tabl GRANUGEL 15g plaster HALOPERIDOL 2mg/ml krople INDAPEN SR 1,5 tabl INDIX SR 1,5 tabl IPOREL 75 tabl JOVESTO 5 tabl KARBIS 16 tabl LACIPRIL 2 tabl LACIPRIL 4 tabl LERIVON 10 tabl LERIVON 30 tabl

16 sztuk opakowań Cena 64 LIPROX 20 tabl LORATADYNA 10 tabl LORISTA 50 tabl LOZAP 50 tabl LUMIGAN 0,1mg/ml krople MENTELUKAST BLUEFISH 10 tabl MIANSEC 10 tabl NIMVASTID 1,5 kaps NIMVASTID 3 kaps NINVASTID 6 tabl NORMODIPIRYNA 5 tabl OSTOLEK 70 tabl PADOLTEN tabl PADOLTEN 37,5/322 tabl PAROXINOR 20 tabl

17 sztuk opakowań Cena 79 PLENDIL 5 tabl POLPIX 2 tabl POLSART 40 tabl POLSART 80 tabl POLTRAM 50 kaps POLTRAM 100 tabl POLTRAM 200 tabl POLTRAM COMBO 37,5+325 tabl RAMIZEK COMBI tabl RAWEL SR 1,5 tabl REXETIN 20 tabl RIVALDO 3 kaps ROLPRYNA SR 4 tabl ROSUTROX 10 tabl

18 sztuk opakowań Cena 93 ROSWERA 10 tabl ROVASTYGMINE 3 kaps SETALOFT 50 tabl SETALOFT 100 tabl SIMGAL 20 tabl SIMVACARD 20 tabl SIMVACARD 40 tabl SIMVACARD 10 tabl SIMVASTATIN 20 tabl SIMVASTEROL 10 tabl SIMVASTEROL 20 tabl SIRDALUD 4 tabl SPIRIVA 0,018/mg proszek do inhalacji w kapsułkach SPIRONOL 25 tabl

19 sztuk opakowań Cena 107 SPIRONOL 100 tabl STIMULOTON 50 tabl SUVARDIO 5 tabl TELMIZEK 80 tabl TERTENSIF 150 tabl TIALORID 5mg+0,05g tabl TIANESAL 12,5 tabl TISERCIN 25 tabl TORECAN 6,5 tabl TORVALIPIN 20 tabl TRAMAL 50 tabl TRAMAL 100 tabl TRAMAL 200 tabl TRAMAL 10 ml 100mg/ml krople TRITTICO CR 75 tabl

20 sztuk opakowań Cena 122 TULIP 20 tabl TULIP 40 tabl URIMPER 2 kaps VALSACOR 160 tabl VANATEX 80 tabl VENATEX HCT 80 tabl VENATEX HCT 160 tabl VIVACOR 6,25 tabl VIVACOR 12,5 tabl XERELTO 15 tabl XERELTO 20 tabl XYZAL 5 tabl ZANACODAR COMBI 100 tabl ZOCOR 20 tabl ZOCOR 10 tabl

21 sztuk opakowań Cena SUMA Leki wydawane za odpłatnością 50% do wysokości limitu finansowania 1 ALGAN 15 tabl AM0TAX 1000 tabl AMOKSIKLAV tabl ANESTELOC 20 tabl ASPIKAM 15 tabl AULIN 100 tabl BIOPRAZOL 20 tabl BI-PROFENID 150 tabl BISEPTOL 480 tabl CIPRONEX 500 tabl CIPRONEX 250 tabl CONTROLOC 20 tabl CONTROLOC 40 tabl

22 sztuk opakowań Cena DICLO-DUO 75 tabl 30 9 DOXYCYCLINA TZF 100 tabl EMANERA 40 tabl EXACYL 10mg/ml amp 5 23 FEBROFEN 200 tabl FURAGIN 50 tabl GENTAMYCYNA 0,30% krople 5ml 9 HELICID 20 tabl IPP 20 tabl IPP 40 tabl KETONAL 50 tabl KETONAL 100 tabl MAJAMIL 100 tabl MESOPRAL 20 tabl MESOPRAL 40 tabl

23 sztuk opakowań Cena NACLOFEN 0,075g amp 5 8 NAPROXEN 250 tabl NAPROXEN 500 tabl NIMESIL 100 saszetki NOLICIN 400 tabl 20 9 NOLPAZA 20 tabl NOLPAZA 40 tabl OLFEN 100 tabl ORNOL 20 tabl ORTANOL PLUS 40 tabl PABI-NAPROXEN 500 tabl PANZOL 20 tabl PANZOL 40 tabl POLPRAZOL 40 tabl 28 8 POLPRAZOL 20 kaps

24 sztuk opakowań Cena PRAZOL 20 tabl PRESTARIUM 10 tabl VENTER 100 tabl 50 5 ZINNAT 0,5 tabl SUMA Leki wydawane za odpłatnością 100% do wysokości limitu finansowania ACARD 75 tabl ACARD 150 tabl 40 8 ACIPREX 5 tabl 28 9 AGAPURIN 600 tabl ALAX tabl ALTAZIAJA 75 g 1% żel 1 6 AMERTIL 10 tabl ANESTELOC 20 tabl 56 5 APO-PENTOX 400 tabl

25 sztuk opakowań Cena 10 AQUA PRO INECTIONE 5 ml amp ARCALEN 30 g maść ARGOSULFAN 2% krem ARTRESAN 1,5 tabl ASPARGIN 0,017+0,054 tabl ATARAX 25 tabl ATARAX 10 tabl BACLOFEN 10 tabl BACLOFEN 25 tabl BEDICORT G ZK 50 tabl BETALOC ZOK 25 tabl BETALOC ZOK 50 tabl BETASERC 24 tabl BETO ZK 50 tabl BIBLOC 5 tabl

26 sztuk opakowań Cena BIOMENTIN 10 tabl 56 8 BIOTROPIL 1200 tabl BISACODYL 10 czop BISACODYL 5 tabl BISOCARD 5 tabl BISOCARD 2,5 tabl 30 8 CALCIUM 250 tabl CALPEROS 1000 tabl CARDIAMID 250/ml krople 1 19 CARDIAMIDUM 250mg/ml krople 1 18 CARDIOL 40 g krople 1 31 CAVINTON 10 tabl CITABAX 20 tabl CLATRA 200 tabl

27 sztuk opakowań Cena CLONAZEPAM 2 tabl CON-COR 2,5 tabl CYCLO 3 FORT tabl CYNAREX 250 tabl 30 8 DEBRETIN 100 tabl DICLOBERL 100 tabl DICORTINEF 10ml zawiesina 1 13 DIPHERGAN 10 tabl DITROPAN 5 tabl DIURED 5 tabl DIUVER 5 tabl DOBROSON 7,5 tabl DOXEPIN 10 tabl DUSPATALIN 200 tabl EMANERA 20 tabl

28 sztuk opakowań Cena ESPUMISAN 40 tabl ESTAZOLAM 2 tabl FUROSEMID 10mg/ml amp 5 13 GINKOFAR 400 tabl 60 4 GLUKOZA 5% płyn 1 31 GLUKOZA 20% amp 5 3 GLUKOZA 40% amp 5 3 GOPTEN 0,5 tabl HALIDOR 100 tabl 60 4 HEMOFER 105 tabl HISTIGEN 16 tabl HYDROXYZINUM VP 10 tabl HYDROXYZINUM VP 25 tabl IBUPROFEN 200 tabl IBUPROM 200 tabl

29 sztuk opakowań Cena JODYNA 10g płyn 1 6 KALDYUM 600 tabl KEEON tabl 28 9 KMNO 4 tabl KROPLE ŻOŁĄDKOWE 35 g krople LACTULOSE MIP 650mg syrop LIGNOCAINUM 30 g gel LINOMAG 30 g maść LOPERAMID 2 tabl LORAMID 2 tabl LUCETAM 1200 tabl MEMOTROPIL 1200 tabl MEMOTROPIL 800 tabl METACLOPRAMIDUM 10mg/2ml amp METACLOPRAMIDUM 10 tabl

30 sztuk opakowań Cena METAZYDYNA 20 tabl 60 8 MILGAMMA 2 ml amp 5 5 MOLSIDOMINA 2 tabl 30 8 MOLSIDOMINA 4 tabl 30 8 MYDOCALM 150 tabl MYDOCALM 50 tabl 30 8 NA CL 0,90% płyn 1 31 NA CL 10ml amp NASEN 10 tabl NEO- PANKREATYNINUM 10 tabl NERVOSOL 35 ml krople NIFUROKSAZYD 100 tabl NOOTROPIL 1200 tabl NO-SPA 80 tabl

31 sztuk opakowań Cena OCTENISEPT 250ml płyn 1 13 ONIREX 10 tabl OSŁONIK MAX tabl 20 8 OSTEOGENON 830 tabl OXAZEPAM 10 tabl OXYCORT 55ml aerozol 1 16 PANTHENOL 46,3mg/g aerozol 1 6 PARACETAMOL 500 tabl PENTAERYTHRITOL 20mg+0,5mg tabl POLFILIN 400 tabl POLOCARD 75 tabl POLOCARD 150 tabl POLOPIRYNA S 300mg tabl POLSEN 10 tabl

32 sztuk opakowań Cena PREDUCTAL MR 35 tabl 60 8 PROMAZIN 25 tabl 60 8 PROSCAR 5 tabl 60 4 PYRALGINA 500 tabl PYRALGINA 5mg/ml amp 5 19 PYRALGINA 2mg/ml amp 5 19 RELANIUM 5 tabl RELANIUM 5mg/ml amp 5 19 RELANIUM 2 tabl RIVANOL 100 tabl 5 31 ROZTWÓR GENCJANY 2% płyn RUTINACEA tabl RUTINOSCORBIN tabl SCORBOLAMID tabl SENZOP 7,5 tabl

33 sztuk opakowań Cena 127 SORBIFER DURULES 100mg Fe(II) +60mg tabl SPIRYTUS SALICYLOWY 2% płyn STILNOX 10 tabl SULFACETAMIDUM 10% krople 1 13 SYLIMAROL 70 tabl SYR.PRAWOŚLAZOWY 125G syrop 1 6 TARDYFERON 80mgFe2+ tabl TORAMIDE 5 tabl 30 8 TRIDERM 15g maść 1 13 URO UP tabl 60 8 UROFLOW 1,1 tabl UROSEPT tabl VICEBROL 5 tabl

34 sztuk opakowań Cena 140 WODA UTLENIONA 100g płyn XYLOMETAZOLIN 0,10% krople 1 13 SUMA 34