Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie FORMULARZ OFERTOWY

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie FORMULARZ OFERTOWY"

Transkrypt

1 ZP Załącznik nr 1 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Skrzynnie Skrzynno Ostrówek FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonego na: Sprzedaż i Dostawę leków na indywidualne recepty dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie zobowiązuję się wykonać całość zamówienia zgodnie z wymogami SIWZ na podstawie formularza cenowego - załącznik nr 2 do SIWZ, za: Łączną cenę brutto naliczoną zgodnie z obowiązującym podatkiem VAT: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 9 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 468, kolumna 7).. zł (Słownie.../100 zł), tj. : W tym: 1. Odpłatność mieszkańców brutto: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 10 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 468, kolumna 7) zł (słownie ) 2. Odpłatność Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie brutto (kwota z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 11) zł (słownie ) W cenie dostawy zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. Cena zgodna z Formularzem cenowym.

2 Na leki 100 % płatne niewymienione w Formularzu cenowym zobowiązujemy się stosować upust w wysokości nie mniejszej niż % ceny detalicznej brutto obowiązującej w dniu sprzedaży. Oświadczam, że: 1. Zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. 2. Oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny ze wszystkimi wymaganiami zawartymi w SIWZ. 3. Uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje konieczne do przygotowania oferty. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ 5. Projekt umowy został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Zrealizujemy sukcesywne dostawy w ciągu 12 miesięcy od daty podpisania umowy. 7. Dostarczany przedmiot zamówienia spełniania wszystkie powszechnie obowiązujące wymagania i odpowiada wymogom określonym przepisami prawa w przedmiocie zamówienia. 8. Akceptuję termin płatności określony w pkt 3.14 SIWZ. 9. Wykonam przedmiot zamówienia sam / przy pomocy podwykonawców* a) Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następującego zakresu rzeczowego zamówienia*: b) Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej*: Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon... Fax... Zakres*: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: Zastrzeżenie Wykonawcy Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zastrzega, że niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: Inne informacje wykonawcy: Osobą / osobami do kontaktów z zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie zobowiązań umowy jest/są:..tel. (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego uprawnionego przedstawiciela)., dnia.. * niepotrzebne skreślić

3 ZP Załącznik nr 2A do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych. (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo- ilościowy Produkty farmaceutyczne refundowane Lp. Nazwa leku Gram (Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Ilość sztuk w opakowani u Ilość opakowań Cena jednostkowa brutto Cena jedn. do zapłaty przez mieszkańc a Cena jedn. do zapłaty przez DPS Ogółem wartość brutto (kolumny 4 x 6) Ogółem wartość brutto w tym Do zapłaty przez mieszkańca Abilify 15 mg 28 tab Acenocumarol WZF 4 mg 60 tab. 4 3 Acidum folicum 5 mg 30 tab Acidum folicum 15 mg 30 tab Actrapid Penfill 100 j.m/3ml 5 wkładów 10 6 Agastin 20 mg 28 tab Agen mg 30 tab Agen 5 5 mg 30 tab Akineton 2 mg 50 tab Alendrogen 70 mg 4 tab Alermed 10 mg 20 tab Alfadiol 0,25 µg 100 kaps Alfadiol 1 µg 100 kaps. 3 Do zapłaty przez DPS

4 14 Allertec 10 mg 30 tab Allertec 10 mg 30 tab Ametril 10 mg 30 tab Amisan 200 mg 30 tab Amizepin 200 mg 50 tab Amlonor 5 mg 30 tab Amlonor 10 mg 30 tab Amlopin 5 mg 30 tab Amlozek 5 mg 30 tab Amoksiklav 1 g ( QT) 1000 mg 14 tab Amoksiklav 457 mg/ mg + 57/ 70 ml 2 ml 5 ml 25 Amoksiklav 625 mg 625 mg 14 tab Amotaks 500 mg 16 kaps Amotaks 1 g 16 tab Amotaks dis 1 g 16 tab Ampril 5 mg 30 tab Anapran 275 mg 20 tab Andepin 20 mg 30 kaps Anesteloc 20 mg 28 tab Aqua - gel opatrunek 6x12 1 szt 20 hydrożelowy 10x12 34 Aqua Pro Injection 5 ml 100 amp. 0,15 35 Aqua Pro Injection 10 ml 100 amp. 3,26 36 Aquacel Ag opatrunek 10x10 1 szt cmx10cm 37 Aquacel Hydrofiber 10 cmx10 cm 1 szt. 5 dressing opatrunek 38 Asertin mg 30 tab Asmenol 10 mg 28 tab Atenolol 25 mg 60 tab Atoris 10 mg 30 tab. 8

5 42 Atorvasterol 20 mg 30 tab Atram 12,5 12,5 mg 30 tab Atram 6,25 6,25 mg 30 tab Atrovent N aerozol 20 mcg/dawka inh. 10 ml (200 dawek) 46 Atrox mg 30 tab Augmentin mg 14 tab Augmentin mg 14 tab Aulin 100 mg 30 tab Avedol 12,5 mg 30 tab Avedol 6,25 mg 30 tab Axtil 5 mg 30 tab Axtil 2,5 mg 30 tab Axtil 10 mg 30 tab Berotec N dawek 1 µm/dawka (10 ml) 56 Biofuroksym 750 mg 1 fiolka Biofuroksym 1,5 g 1 fiolka Bioprazol 20 mg 28 tab Bioracef 500 mg 10 tab Bioracef 500 mg 14 tab Biseptol mg 10 tab Bisoratio 5 5 mg 30 tab Candela 400 mg 30 tab Candela 200 mg 30 tab Captopril 12,5 mg 30 tab Captopril 25 mg 30 tab Carvedilol - 6,25 mg 30 tab. 6 rariopharm 68 Carvedilol - 12,5 mg 30 tab. 1 rariopharm 69 Ceroxim 500 mg 10 tab. 4 3

6 70 CetAlergin 10 mg 20 tab Chlorprothixen 50 mg 50 tab Chlorprothixen 15 mg 50 tab Cilan 0,5 mg 30 tab Cipronex 500 mg 10 tab Claritine 10 mg 30 tab Clexane 40 mg/0,4 ml 10 amp Clexane 60 mg/ 0,6 ml 10 amp Clindamycin - mip mg 12 tab Clonazepamum TZF 2 mg 30 tab Clonazepamum TZF 0,5 mg 30 tab Clopidogrel Apotex 75 mg 28 tab Clopixol 25 mg 100 tab Clopixol depot 200 mg/ 1 ml 10 amp Clotrimazolum GSK 100 mg 6 tab Co - nortivan 80 mg + 12,5 28 tab. 4 mg 86 Coaxil 12,5 mg 30 tab Colistin TZF j.m 20 fiolek 1 88 Controloc mg 28 tab Controloc mg 28 tab Convulex 500 mg 100 kaps Convulex mg 100 kaps Convulex mg 100 kaps Dalacin C 300 mg 16 kaps Dalfaz uno 10 mg 30 tab Depakine chrono mg 30 tab Depakine chrono mg 30 tab Depakine granulat 30 saszetek 3 Chronosphere Depo - Provera 150 mg/ ml 1 fiolka Dermovate maść 0,5 mg/g 25 g 1 tuba Diclac 75 DUO 75 mg 20 tab. 14

7 101 DicloDuo 75 mg 30 kaps Diclofenac GSK 100 mg 10 czopków Diffumax Easyhaler 12 mcg 1 poj. ( proszek do inhalacji dawek) 104 Digoxin 100 mcg 30 tab Ditropan 5 mg 30 tab Doxagen 4 mg 30 tab Doxar 1 mg 30 tab Doxar 2 mg 30 tab Doxycyclinum 100 mg 10 kaps Driptane 5 mg 60 tab Duomox 1 g 20 tab Duracef 500 mg 12 kaps Effox long mg 30 tab Enarenal 5 mg 60 tab Enarenal 10 mg 60 tab Epiramat 25 mg 28 tab Epiramat 50 mg 28 tab Epiramat 100 mg 28 tab Erfin 250 mg 28 tab Etopro 25 mg 28 tab Etopro 100 mg 28 tab Etopro 50 mg 28 tab Euphylin Long 200 mg 30 kaps Euphylin Long 300 mg 30 kaps Euphyllin CR Retard 250 mg 30 tab Euthyrox N mcg 100 tab Euthyrox N mcg 100 tab Euthyrox N mcg 100 tab Euthyrox N mcg 50 tab Febrofen 200 mg 20 kaps Fenactil krople 40 mg/g 10 g 1 butel Finanorm 5 mg 30 tab. 6

8 133 Finaster 5 mg 30 tab Finlepsin 200 Retard 200 mg 50 tab Finlepsin 400 Retard 400 mg 50 tab Finlepsin 400 Retard 400 mg 30 tab Flixotide dysk proszek do inhalacji 250 µg 1 pojemnik 60 dawek 138 Fluanxol 0,5 mg 50 tab Fluanxol Depot 20 mg/ ml 1 amp Flucofast 150 mg 1 kaps Fokusin 0,4 mg 30 kaps Fokusin 0,4 mg 90 kaps Formetic 500 mg 30 tab Formetic 850 mg 30 tab Formetic 1000 mg 60 tab Formetic 1000 mg 30 tab Formetic 850 mg 60 tab Fraxiparine 5700 j.m/0, ml amp./0,6ml 149 Fraxiparine 2850j.m./0, ml amp./0,3ml 150 Fraxiparine 3800 j.m./0, ml amp./0,4ml 151 Fraxiparine j.m/0,8ml amp./0,8ml 152 Furaginum 50 mg 30 tab Furosemidum 40 mg 30 tab Gentamicin WZF 0,3% Krople do 5 ml 68 oczu 3g/ml 155 Glibetic 1 mg 30 tab Glibetic 2 mg 30 tab Glibetic 4 mg 30 tab Gliclada 30 mg 60 tab Glidiamid 1 mg 30 tab. 2

9 160 Glucophage XR 500 mg 30 tab Glucosense test 50 pasków 27 paskowy 162 Gyno - Femidazol 100 mg 15 tab Haloperidol 5 mg 30 tab Haloperidol 1 mg 40 tab Haloperidol WZF 2g/ml 10 ml 1 22 krople 2 % butelka 166 Hypoten 12,5 mg 100 tab Indapen SR 1,5 mg 30 tab Insulatard penfill 100 jm/ 1 ml 5 wkładów 2 x3ml 169 Iruxol mono maść 1,2 jm./g 20 g Ixell test paskowy 50 pasków Kalipoz Prolongatum 391 mg K + 30 tab Keflex 500 mg 12 kaps Kefrenex 100 mg 60 tab Kefrenex 200 mg 60 tab Ketonal 50 mg/ml 10 amp.2 ml Ketonal 50 mg 30 kaps Ketonal Forte 100 mg 30 tab Ketores 100 mg 14 kaps Ketrel 25 mg 30 tab Klarmin 500 mg 14 tab Klozapol 100 mg 50 tab Klozapol 25 mg 50 tab Kventiax 200 mg 60 tab Kwetax 200 mg 60 tab Kwetax 25 mg 30 tab Kwetax 100 mg 60 tab Kwetaplex 100 mg 60 tab Lamitrin 100 mg 30 tab Lanzul 30 mg 28 kaps. 20

10 191 Lerivon 60 mg 30 tab Letrox mcg 50 tab Letrox mcg 50 tab Lignocainum 2 % 20 mg/ml 10 amp. 2 1 ml 195 Lipanthyl 100 mg 50 kaps Lipanthyl Supra mg 30 tab Liprox 20 mg 28 tab Lisinoratio mg 30 tab Lisiprol 10 mg 28 tab Lisiprol HCT ,5 mg 30 tab Lithium Carbonicum 250 mg 60 tab Loperamid WZF 2 mg 30 tab Lovastin 20 mg 28 tab Madopar mg 100 kaps Madopar mg 100 kaps Madopar HBS kaps. 57 mg+25mg 207 Metard Prolongatum 100 mg 20 tab Mamostrol 1 mg 28 tab Matrifen 50 µg/h 5 plastrów Metard zawiesina 40 mg/ml 240 ml Metformax mg 30 tab Metformax mg 30 tab Metformax mg 30 tab Metformax SR mg 30 tab Metocard 50 mg 30 tab Metypred 4 mg 30 tab Metypred 16 mg 30 tab Miansegen 30 mg 20 tab Miansegen 30 mg 30 tab Miansec mg 20 tab Miflonide 200 mcg 60 kaps. 1

11 222 Miflonide 400 mcg 60 kaps Milukante 10 mg 28 tab Milurit 100 mg 50 tab Milurit 300 mg 30 tab Minirin Melt Liofilizat 60 mcg 30 tab. 8 doustny 227 Mitrip 2,5 mg 30 tab Mixtard 30 Penfill 100jm/ ml 5 wkładów 2 x 3 ml 229 Mizodin 250 mg 60 tab Mononit mg 60 tab Montest 10 mg 28 tab Movalis 15 mg 20 tab Mycosolon maść 20+2,5mg/g 15 g Naklofen Duo 75 mg 20 kaps Naklofen 25 mg/ml 5 amp. 3 ml Neurotop Retard mg 50 tab mg 0,6 g 50 tab Nimesil granulat 100 mg 30 sasz. 2 g Nimvastid 1,5 mg 28 kap Nitromint aerozol 0,4mg/dawka 11g (200 4 dawek) 241 Nobaxin 500 mg 3 tab Nolpaza 20 mg 20 mg 28 tab Nolpaza 40 mg 40 mg 28 tab Nolvadex D 20 mg 30 tab Olanzapine Teva 10 mg 28 tab Olzapin 5 mg 28 tab Olzapin 10 mg 28 tab Omnic ocas 0,4 mg 30 tab Omsal 0,4 mg 30 kaps Ortanol mg 28 kaps Ospamox 1000 mg 16 tab. 6

12 252 Ospamox 750 mg 16 tab Ospen j.m 12 tab Oxodil 12 mcg 60 kaps Pantogen 20 mg 20 mg 28 tab Pantogen 40 mg 40 mg 28 tab Penester 5 mg 90 tab Perazin 100 mg 30 tab Perazin 25 mg 20 tab Phenytoinum 100 mg 60 tab Piramil 2,5 mg 30 tab Piramil 5 mg 30 tab Piramil 10 mg 28 tab Polprazol 20 mg 28 kaps Polpril 10 mg 28 kaps Polpril 5 mg 28 kaps Poltram Retard mg 50 tab Poltram Retard mg 30 tab Prestarium 10 mg 10 mg 30 tab Prestarium 5 mg 5 mg 30 tab Profenid 100 mg 30 tab Progastim 20 mg 28 kaps Propranolol 10 mg 50 tab Proxacin mg 10 tab Pulmicort zawiesina 0,5 mg/ ml 20 poj Pulmicort Turbuhaler 100 mcg/daw 1 pojemnik 2 (200 dawek) 277 Quentapil 100 mg 60 tab Quentapil 25 mg 30 tab Quentapil 200 mg 60 tab Ramicor 2,5 mg 30 kaps Ranigast 150 mg 30 tab Ranigast 150 mg 60 tab Ranlosin 0,4 mg 30 kaps. 16

13 284 Ranofren 10 mg 28 tab Refastin 100 mg 30 tab Risperon 2 mg 20 tab Risperon 3 mg 20 tab Risperon 4 mg 20 tab Risperon 1 mg 20 tab Rispolept 4 mg 20 tab Rispolept 2 mg 20 tab Rispolept 1 mg/1 ml 100 ml Rispolept 1 mg/1 ml 30 ml Rispolept 1 mg 20 tab Rispolept 3 mg 20 tab Rispolept Consta 50 mg 1 fiolka Rispolept Consta 37,5 mg 1 fiolka Risset 2 mg 20 tab Rivastigimine teva 2 mg/ ml 120 ml 93 płyn 300 Rovamycine 1,5 mln j.m 16 tab Rovamycine 30 mln j.m 10 tab Ryspolit 1 mg/1ml 100 ml Ryspolit 1 mg/ 1 ml 30 ml Salazopyrin EN 500 mg 50 tab Sanza 10 mg 28 tab Segan 5 mg 60 tab Selgres 5 mg 50 tab Seretide Dysk µg 60 dawek Serevent dysk proszek 50µg 1 szt. 1 do inhalacji 310 Seronil 10 mg 30 tab Setaloft 50 mg 30 tab Sevredol 20 mg 60 tab Simcovas 20 mg 28 tab Simvacard mg 28 tab. 7

14 315 Simvagen mg 28 tab Simvasterol 10 mg 28 tab Sinemet CR 200/ tab Siofor mg 30 tab Siofor mg 30 tab Siofor mg 30 tab Solian 400 mg 30 tab Solian 200 mg 30 tab Spamilan 5 mg 60 tab Speridan 2 mg 20 tab Spiriva 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 inhalacyjną 326 Spiriva + Hendihaler 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 inhalacyjną 327 Spironol 25 mg 20 tab Spironol 25 mg 100 tab Steri - neb ipratropium 250 mcg/ml 20 amp. 6 roztwór 330 steri - neb salamol płyn 2 mg/ml 20 amp.a 14 2,5 ml 331 Sulfasalazin EN 500 mg 100 tab Sulpiryd TEVA 100 mg 24 kaps Sulpiryd TEVA 50 mg 24 kaps Symbicort Turbuhaler 160+4,5 mcg 1 pojemnik 1 60 dawek 335 Symquel 100 mg 60 tab Symquel 200 mg 60 tab Tamoxifen 20 mg 30 tab Tamoxifen - egis 20 mg 30 tab Tamsudil 0,4 mg 30 kaps Tamsugen 0,4 mg 60 kaps Tamsunorm 0,4 mg 30 kap Tanyz 0,4 mg 30 tab. 4

15 343 Tegretol CR mg 50 tab Tender Wet 24 1 szt 5 opatrunek 7,5 cmx 7,5 cm 345 Tertensif SR 1,5 mg 30 tab Theospirex retard 300 mg 50 tab Theovent mg 50 tab Tialorid 5+50 mg 50 tab Tisercin 25 mg 50 tab Topamax 100 mg 28 tab Topamax 50 mg 28 tab Torvalipin 20 mg 30 tab Torvalipin 10 mg 30 tab Tramal krople 100 mg/ml 96 ml Tramal krople 100 mg/ml 10 ml Tramal Retard mg 50 tab Trifas mg 30 tab Trilafon enanthate 100 mg/ml 10 amp Trileptal 600 mg 50 tab Tritace 2,5 mg 28 tab Tritace 5 mg 28 tab Tropicamidum 1 % 10 mg/ml 10 ml 3 krople (2x5ml) 363 Tulip 0,01 g 30 tab Unidox Solutab 100 mg 10 tab Valprolek 300 0,3 g 30 tab Valprolek 500 0,5 g 30 tab Vasilip 20 mg 28 tab Vasilip 10 mg 28 tab Vastan 10 mg 28 tab Ventolin aerozol 100µg/dawkę 1 poj. a wziewny dawek 371 Verospiron 50 mg 30 kaps. 26

16 372 Vilpin 5 mg 30 tab Vitaminum B µg/ml 10 amp Vitaminum PP 200 mg 20 tab Vivace 2,5 mg 30 tab Xorimax mg 10 tab Xotepic 20 mg 28 tabl Zafiron + inhalator 12 mcg 60 kaps Zalasta mg 28 tab Zalasta 5 5 mg 28 tab Zamur mg 10 tab Zapilux 10 mg 28 tab Zasterid 5 mg 28 tab Zelefion 250 mg 14 tab Zenaro 5 mg 28 tab Zinacef 1,5 g 10 fiolek Zinnat 500 mg 10 tab Zofran 8 mg 10 tab Zolafren - Swift mg 28 tab Zolafren - switf 5 5 mg 28 tab Zolafren swift mg 28 tab Zolafren swift mg 28 tab Zolaxa 10 mg 30 tab Zolaxa 5 mg 30 tab Zotral 50 mg 28 tab Zoxon 2 2 mg 30 tab Zoxon 4 4 mg 30 tab Zypsila 80 mg 56 kaps Zyrtec 10 mg 20 tabl Razem, dnia (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)

17 ZP Załącznik nr 2B do SIWZ Przetarg nieograniczony: Sprzedaż i dostawa produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie... (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo - ilościowy Produktów farmaceutycznych 100 % płatnych (Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Cena Ilość sztuk w Ilość jednostkowa opakowaniu opakowań brutto Lp. Nazwa leku Gramatura Ogółem wartość brutto [kolumny 5x6] do zapłaty przez mieszkańców A - cerumen krople do uszu 2 ml 4 amp 4 2 Abaktal 400 mg 10 tab. 1 3 Acard 75 mg 60 tab Acc 600 hot 600 mg 10 tabl 7 5 Acc max 200 mg 20 tab. 6 6 Additiva witamina C 0,2 g 20 tab. 4 7 Aescin 20 mg 90 tab. 3 8 Aescin żel ( 20 mg g -1 op. 7 m+50 j.m)/g 9 Aesculan maść (50 mg+5 30 g -1 tuba 4 mg)/g 10 Aflavic 600 mg 30 tab Afobam 0,5 mg 30 tab Aglan mg 30 tab Alantan maść 20 mg/g 30 g -1 op Alantan maść plus (20 30 g 1 op. 14

18 mg+50mg)/g 15 Alax 20 tab Alprox 0,5 mg 30 tab Altacet 1 g 6 tab Altacet żel 10 mg/g 75 g -1 tuba Alugastrin 340 mg 20 tab Alugastrin zawiesina 1,02 g/15 ml 250 ml 1 4 butelka 21 Amantix 100 mg 30 tab Amlaxopin 5 mg 30 tab Amlomyl 10 mg 30 tab Amlomyl 5 mg 30 tab Amoksiklav 1 g + 200mg 5 fiolek Ambrosol syrop 30 mg/5 ml 120 ml 1 7 butelka 27 Apap 500 mg 12 tab Aphtin płyn 200 mg/g 10 g 1 1 butelka 29 Apo - Pentox 400 SR 400 mg 30 tab Agapurin 100 mg 60 tab Agapurin SR mg 20 tab Agapurin SR mg 20 tab Aquacel Ag opatrunek 5cmx5cm 5 cmx5cm 1 szt Argosulfan krem 20 mg/g 40 g 1op Arthrostop plus 100 tab Artresan 90 kaps Ascofer 200 mg 50 tab Asmag 20 mg Mg tab Asmag forte 34 mg Mg tab Asparagin 250 mg mg (17 mg Mg mg K + ) 50 tab. 34

19 41 Aspirin 500 mg 100 tab Aspirin complex granulat 500 mg+30 10sasz. 1 mg 43 Atarax 25 mg 25 tab Atarax 10 mg 25 tab Augmentin 1 g + 0,2 g 10 fiolek 6 46 Avilin Balsam szostakowskiego 100 ml Aviomarin 50 mg 5 tab 4 48 Bactroban krem 200 mg/g 15 g 1 op Bellergot 0,3 mg + 30 tab. 9 0,1mg+ 20 mg 50 Belogent maść (0,5mg+1 15 g 1 tuba 1 mg)/g 51 Bepanthen maść 50 mg/g 100 g 1 op Berodual N areozol ( 50 mcg dawek mcg)/dawk ę inh. pojemnik 53 Betadrin krople do oczu (1 mg+0,33 5 ml- 2 3 mg)/ml flokaniki 54 Betaloc ZOK mg 28 tab Betaloc ZOK 50 47,5 mg 28 tab Betaserc 8 mg 100 tab Beto 25 ZK 23,75 mg 28 tab Beto 50 ZK 47,5 mg 28 tab Bibloc 5 mg 30 tab Bio - magnez 0,2 g 30 tab Biodacyna 250 mg/ml 1 fiolka 4 ml Biodacyna Ophthalmicum 0,3 % 3mg/ml 5 ml 3 krople do oczu 63 Bioprazol BIO 10 mg 14 kaps Biotrakson 1 g 1 fiolka Biotropil mg 60 tab. 2

20 66 Biotyk 400 mg 15 tab Bisacodyl VP 5 mg 30 tab Bisacodyl GKS 10 mg 5 czopków 1 69 Bisocard 5 mg 30 tab Bisocard 10 mg 30 tab Bisocard 2,5 mg 30 tab BisoHexal mg 30 tab Bisopromerck 5 5 mg 30 tab Boldaloin 30 tab Calcenato 30 tab Calcium + Vit.C 260 mg Ca tab mg 77 Calcium Dobesilate 250 mg 30 tab Calcium Osteo D3+ 60 tab Calperos mg Ca kaps Calperos mg Ca kaps Capivit A + E forte system 30 kaps Carbo Medicinalis VP 300 mg 20 tab Cardiol C krople krople 40 g 1 1 butelka 84 Cavinton 5 mg 50 tab Cavinton forte 10 mg 90 tab Centrum od A do Z silver tab Cerkobalm 200 ml 2 88 Cerkoderm 15 krem 75 ml 3 89 Cerkoderm 30 krem 50 ml 1 90 Cerkosol płyn 10 % 75 g 4 91 Cerutin 100 mg tab. 8 mg 92 Chibroxin krople do oczu 3 mg/ml 5 ml 1 1 butelka 93 Chlorocyclinum 3 % maść 30 mg/g 10 g 1 tuba Cholamid 500 mg 30 tab. 15

21 95 Cholestil 200 mg 50 tab Cholinex 150 mg 16 pastylek 1 97 Cinnarizinum WZF 25 mg 50 tab Cirrus 5 mg+120mg 14 tab Cirrus 5 mg+120mg 6 tab Citropepsin płyn 1 mg/g 180 g 1 6 butelka 101 Clogrel 75 mg 28 tab Clonazepamum TZF 1 mg/ml 10 amp Clotrimazolum krem 10 mg/g 20 g 1 tuba Coldrex HotRem Proszek do 5 szaszetek 2 przygot.roztw oru 105 Coldrex maxgrip c 24 tab Coldrex maxgrip płyn Proszek do 5 szaszetek 4 przygot.roztw oru 107 Comfell podst. opatrunek 10 cm x 10 1 szt. 17 cm 108 Corneregel żel do oczu 50 mg/g 10 g 1 tuba Cusicrom 4 % krople do oczu 40 mg/ml 10 ml 1 2 butelka 110 Czopki glicerynowe 2 g 10 czopków Daktarin krem 20 mg/g 15 g 1 op Davercin płyn na skórę 25 mg/ml 30 ml 1 butel Debretin 100 mg 30 tab Debridat 100 mg 30 tab Debridat granulat 7,87 mg/g 250 ml 1 2 butelka 116 Decaldol 50 mg/ ml 5 amp Deflegmin 75 mg 10 kaps Deflegmin 30 mg 20 tab Dermazin krem 1 % 0,01 g/g 50 g 4

22 120 Detromycyna 1 % maść 10 mg/g 5 gr 1 tuba Detromycyna 2 % maść 20 mg/g 5 gr 1 tuba DexaCaps 167 mg 10 kaps mg +20mg 123 Dexak 25 mg 10 tab Dexak 25 mg 30 tab Dexamytrex krople do oczu (5 mg 5 ml mg)/ml butelka 126 Dexaven 4 mg/ml 10 amp Diclac mg 50 tab Dicloberl Retard 100 mg 20 kaps Dicloratio mg 20 tab Dicortineff krople zawiesina do oczu (2500j.m+25 5 ml 1 7 i uszu j.m+1mg)/ml butelka 131 Diohespan Forte 600 mg 30 tab Diosminal 300 mg 50 kaps Diosminex 500 mg 60 tab Diphergan 25 mg 20 tab Diphergan syrop 5 mg/5 ml 150 ml 1 8 butelka 136 Donectil 10 mg 28 tab Doreta 37,5 mg + 30 tab mg 138 Doreta 75 mg + 10 tab mg 139 Doxepin mg 30 kaps Doxepin TEVA 25 mg 30 tab Duphalac 667 mg/ml 300 ml 1 4 butelka 142 Duspatalin 135 mg 30 tab Duspatalin Retard 200 mg 30 kaps Echinacea Ratiopharm max 100 mg 50 tab. 1

23 145 Efferalgan 500 mg 16 tab Effortil - krople 7,5 mg/g 15 g 1 6 butelka 147 Elocom maść 1 mg/g 15 g 1 op Elocom maść 1 mg/g 30 g-1op Emolium krem specjalny 75 ml Endiex 200 mg 12 kaps Engerix B 200 mcg 1 amp Erdomed 300 mg 20 kaps Espumisan 40 mg 100 kaps Esseliv Forte 300 mg 50 kaps Essentiale Forte 300 mg 50 kaps Estazolam TZF 2 mg 20 tab Estazolam Espefa 2 mg 20 tab Eurespal 80 mg 30 tab Euvax B 20 mcg 1 fiolka Falvit 30 tab Fastex aerozol (100+6mcg)/d 180 dawek 1 awka 162 Fastum gel 25 mg/g 50 g 1 tuba Fastum gel 25 mg/g 100 g 1 tuba Feminella Vagi C 250 mg 6 tab Flavamed 15 mg/5 ml 100 ml- 1 but Flavamed 30 mg 20 tab Flegamina 8 mg 40 tab Flegamina 8 mg 20 tab Flegamina miętowa 4 mg/5 ml 120 ml 1 14 butelka 170 Floxal krople 3 mg/ml 5 ml 1 3 (0,3%) butelka 171 Flucinar maść 0,25 mg/g 15 g 1 op Fluimucil 600 mg 10 tab Fluimucil MUKO 200 ml 20 sasz.1 g 4

24 174 Furoxin 60 tab Galpent 100 mg 30 tab Gaspris 5 mg 30 tab Glosa spray na 25 ml 2 suche gardło 250 dawek 179 Glucosum 10 % 100 mg/ml 500 ml Glucosum 10 % 100 mg/ml 250 ml Glucosum 5 % 50 mg/ml 500 ml Glukozamina 400 mg 90 kaps Gutron 2,5 mg 20 tab Gynalgin 250 mg 10 tab mg 185 Gynoflor 50 mg + 0,03 12 tab. 3 mg 186 Gynoflor 50 mg + 0,03 6 tab. 1 mg 187 Haloperidol krople 2 mg/ml 100 ml Heparegen 0,1 g 100 tab Hascofungin krem 1 g/100 g 30 g 1 tuba Hascosept roztwór 1,5 mg/g 30 g 1 butel Hascovir pro krem 50 mg/g 5 gr 1 tuba Hemofer Prolongatum 105 mg Fe tab Hemorectal 10 czopków Heparinum krem 300 jm/ 1g 20 g 1 op Hepatil 0,15 g 40 tab Hydrochlorothiazidum 12,5 mg 30 tab Hydrochlorothiazidum 25 mg 30 tab Hydroxyzinum VP 25 mg 30 tab Hydroxyzinum VP 10 mg 30 tab Hydroxyzinum Espefa - syrop 10 mg/5 ml 250 g Ibalgin 200 mg 12 tab. 7

25 202 Ibalgin 200 mg 24 tab Ibalgin maxi 400 mg 24 tab Ibalgin sport krem (50 mg g 1 tuba 2 j.m)/g 205 Ibum 200 mg 60 kaps Ibuprom 200 mg 10 tab Immuno up 30 tab Indipam SR 1,5 mg 30 tab Indix SR 1,5 mg 30 tab Indocollyre 0,1 % krople do oczu 1 mg/1 ml 5 ml 1 butel Influvac 15 mcg 1 amp Kaldyum 600 mg K + 50 kaps Kaldyum 600 mg K kaps Ketonal Lek żel 25 mg/g 50 g 1 tuba 1 (2,5%) 215 Ketoxin forte szampon 2 % 200 ml Kreon j. Ph. 50 kaps. 1 Eur. lipazy 217 Krople nasercowe 35 g Krople żołądkowe 35 g LaciBios femina 10 kaps LacidoEnter 20 kaps Lacidofil 2 mld CFV 20 kaps Lacidofil 2 mld CFV 60 kaps Lacidozone 20 kaps Lactovaginal 10 kaps Lactulose - MIP 9,75 g/ 15 ml 500 ml Lactulosum syrop 7,5 g/ 15 ml 150 ml Laremid 2 mg 10 tab Laryng UP 16 tab Latan żel 40 g Laticort 0,1 % krem 1 mg/g 15 g Lek recepturowy 44

26 232 Lignacainum Hydrochloricum 2 % 20 mg/g 30 g 1 żel 233 Lincocin 300 mg/ml 1 fiolka 2ml Linex forte 20 kaps Linomag maść 200 mg/g 30 g 1 tuba Lioton 1000 żel 8,5 mg/g 30 g Lipancrea j. 20 kaps. 11 Ph.Eur. lipaza 238 Lorafen 1 mg 25 tab Lorafen 2,5 mg 25 tab Lorinden A - krem (0,2 mg g 7 mg)/g 241 Lutezan omega 3 30 kaps Macmiror complex mg + 12 globulek j.m 243 Mag B6 60 tab Maglek B6 51 mg Mg tab mg 245 Magne B6 470 mg Mg tab mg 246 Magnefar B6 60 tab Majamil PPH 50 mg 30 tab Maść komforowa 10 % 20 g Maść na odciski (100mg tubka 1 op. 3 mg)/g 250 Maść propolisowa 3 % 30 mg/g 20 g 1 tuba Maść tranowa 20 g Maxitral maść do oczu (1 mg ,5 g 1 j.m j.m)/ml 253 Maxivision Total 30 kaps Mecortolon krem 5 mg/g 10 g- 1 tuba Mefacit 250 mg 30 tab. 3

27 256 Meloxicam Arrow 7,5 mg 7,5 mg 20 tab Meloxicam Arrow 15 mg 15 mg 20 tab Memotropil 800 mg 60 tab Memotropil 1200 mg 60 tab Metizol 5 mg 50 tab Metocard ZK 23,75 mg 28 tab Metocard ZK 47,5 mg 28 tab Metoclopramidium 0,5 % 5 mg/ml 5 amp.2 ml Metoclopramidum 10 mg 50 tab Metronidazol 500 mg 10 tab Metronidazol 250 mg 20 tab Metronidazol Jelfa krem 10 mg/g 15 g 1 tuba Metronidazol maść 100 mg/g 5 gr 1 tuba MIG 400 mg 20 tab Milgamma mg 30 draż mg 271 Milgamma N (50 mg amp. 2 ml 4 mg + 0,5 mg)/ml 272 Milocardin krople (300 mg + 15 g mg)/15 g butelka 273 Mirtastad Oro 30 mg 30 tab Mirzaten 30 mg 30 mg 30 tab Molsidomina WZF 4 mg 30 tab Momarid maść 1 mg/g 15 g 1 tubka Momarid maść 1 mg/g 30 g-1 tubka Monovitan C 200 mg 50 draż Movalis 7,5 mg 20 tab Mucosolvan 30 mg/5 ml 100 ml 1 butel Mucosolvan 30 mg 20 tab Mucosolvan inhalacje płyn 15 mg/2 ml 100 ml 1 butel Mupiro maść 20 mg/g 15 g 1 tuba Mupiro maść 20 mg/g 8 g 1 tuba 3

28 285 Mydocalm 50 mg 30 tab Mydocalm forte 150 mg 30 tab Myolastan 50 mg 20 tab Naproxen żel 12 mg/g 50 g 1 tuba Naproxen emo żel 100 mg/g 55 g 1 tuba Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5 mg/ml 15 ml Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5mg/ml 10 ml Natrium Chloratum 0,9 % roztwór do 500 ml 55 infuzji 293 Nebilet 5 mg 28 tab NebivoLek 5 mg 28 tab Nedal 5 mg 28 tab Neo - Angin 24 tab Neoazarina 316 mg tab. 1 mg 298 Neomycinum Aerozol 1172 mg/g 32 g 1 poj Neosine syrop 250 mg/5ml 150 ml 1 1 butelka 300 Nicerin 10 mg 30 tab Nifuroksazyd Richter 200 mg 12 kaps Nifuroksazyd 100 mg 24 tab Nifuroksazyd 200 Hasco 200 mg 12 tab Nifuroksazyd Hasco 100 mg 24 tab Nilogrin 10 mg 30 tab Nitrazepam 5 mg 20 tab No - spa 40 mg 40 tab No - spa 40 mg 20 tab No - spa Forte 80 mg 20 tab Noell szampon 2 % 100 ml Normodiab MR 30 mg 60 tab Nursea Urextra 20 tab Nutridrink - płyn 200 ml Nutrof total 30 kaps. 11

29 315 Nystatyna Teva j.m. 16 draż Nystatyna granulat - zawiesina 2,4 mln j.m/ 1 słoik 5 g 1 5g (24 ml) 317 Oculosan krople do oczu (0,05mg+0,2 10 ml 1 mg)/ml 318 Ocuvite Lutein 30 tab Olfen żel 10 mg/g 50 g 1 butelka Oliprox shampoo & conditioner 1 antidandruff 321 Onyster zestaw 40 % 10 g maść + 20 plastrów Optive krople do oczu 10 ml Orofar 1 mg+1mg 8 tab Osteogenon 800 mg 40 tab Ostowap D3 250 mg Ca tab j.m 326 Ostrecal 1250 D 60 tab Otrex mg 30 tab Otrivin 0,05 % 0,5mg/ml 10 ml Otrivin 0,1 % areozol 1 mg/ml 10 ml Oxalin 0,025 % żel do nosa 0,25mg/g 10 g Oxalin 0,05 % krople do nosa 0,5mg/ml 10 ml Oxazepam 10 mg 20 tab Oxycort A maść do oczu (10mg + 3 g 4 10mg)/g 334 Oxycort aerozol 55 ml Oxycort aerozol 32,25 g Oxycort maść (30mg 10 g 4 +10mg)/g 337 Palin 200 mg 20 kaps Pangrol kaps. 1 j.ph.eur. lipazy 339 Panprazox 40 mg 28 tab. 2

30 340 Panprazox 20 mg 28 tab Panthenol 46,3mg/g 130 g Paracetamol 500 mg 20 tab Paracetamol 500 mg 10 tab Pentaerythritol compositum 0,5 mg 20 tab mg 345 Pentohexal Retard mg 30 tab Peritol syrop 2mg/5 ml 100 ml Phlebodia 600 mg 30 tab Pimafucin 100 mg 3 globulki Pimafucort krem 20 mg/g 30 g-1 op Pirolam szampon 60 ml Płyn fizjologiczny wieloelektolitowy roztwór do 500 ml 28 infuzji 352 Polfilin Prolongatum 100 mg 20 tab Polfilin Prolongatum 400 mg 60 tab Polfungicid płyn (50 mg + 10 ml 4 10mg)/ 1 ml 355 Polocard 75 mg 60 tab Polocard 150 mg 60 tab Polpril 2,5mg 28 kaps Polsen 10 mg 20 tab Poltram Cambo 37,5 mg + 60 tab mg 360 Polvertic 8 mg 100 tab Polvertic 16 mg 60 tab Polytar szampon 1 % 150 ml 1 1 butelka 363 Pramolan 50 mg 20 tab Pridinol 5 mg 50 tab Probioset 16 kaps Profenid 50 mg 24 kaps Promazin Jelfa 100 mg 60 tab. 28

31 368 Promazin Jelfa 50 mg 60 tab Promazin Jelfa 25 mg 60 tab Prostamol Uno 320 mg 30 kaps Prouro 15 kaps Pulneo syrop 2 mg 150 ml Pyralgin 500 mg/ml 5 amp Pyralgina 500 mg 6 tab Radirex 10 tab Ramipril -Teva 2,5 mg 28 tab Ramipril actavis 10 mg 28 tab Rantudil forte 60 mg 21 kaps Raphacholin C 30 tab Ratiogel 1 % żel 40 g Relanium 5 mg/ml 5 amp Relanium 5 mg 20 tab Reparil 20 mg 40 tab Rivaldo 1,5 mg 28 kaps Rivaldo 3 mg 28 kaps Rivanolum 100 mg 5 tab Rivanolum płyn 0,1% 0,1% 100 ml Rutina C 20 mg tab. 4 mg + 40 mg 389 Rutinoscorbin 25 mg + 90 tab mg 390 Sachol 10 g Sal Ems Factitium 40 tab Salvequick corn na odciski 6 szt Scopolan 10 mg 30 tab Scorbolamid 100 mg + 20 tab. 4 5mg + 300mg 395 Sebidin 50 mg +5mg 20 tab Sebidin Plus 75 mg + 5mg 16 tab Seboren płyn roztwór na 165 g 1 1

32 skorę butelka 398 Selerin 0,005 g 60 tab Sinupret 100 tab Sirdalud 4 mg 30 tab Skrzyp w tabletkach 30 tab Smecta zawiesina proszek 3 g 30 szaszetek Smecta zawiesina proszek 10 saszetek Sorbifer Durules 100 mg + 50 tab mg 405 Spasmolina 60 mg 20 kaps Starazolin krople do oczu 0,5mg/ml 10 ml Stoperan 2 mg 8 kaps Strepsils Intensive 8,75 mg 8 tab Sudafed 60 mg 12 tab Sudocrem 250 g Sulfacetamidum 10 % krople do 100 mg/ml 1 op. 12 szt. 9 oczu 412 Sulfarinol krople do nosa (1mg 20 ml 1 op mg)/ml 413 Superoptic 60 kaps Suvardio 5 mg 28 tab Sylimarol 35 mg 60 tab Szałwia Fix 30 torebek Tabcin trend 250 mg kaps. 9 mg + 2 mg 418 Tamoxifen 10 mg 30 tab Tardyferon Fol 80 mg + 0,35 30 tab. 29 mg 420 Thiocodin 10 tab Tizanor 4 mg 30 tab Tobrex krople do oczu 3 mg/ml 5 ml Tobrosopt 0,3 % krople do oczu 3 mg/ml 5 ml Tolperis 50 mg 30 tab. 34

33 425 Tolperis 50 mg 90 tab Tormentiol maść 20 g Tranxene 5 mg 30 kap Travogen krem 10 mg/g 20 g 1 tuba Tribux 100 mg 60 tab Triderm maść (0,5 mg + 15 g 10 10mg + 1mg)/g 431 Trifas cor 5 mg 30 tab Tulip 40 mg 40 mg 30 tab Tussipect syrop 140 g Tuxedon 7,5 mg 28 tab Undofen atomizer aerozol 50 g Upsarin C 330 mg + 20 tab mg 437 Urosept 60 tab Ursofalk 250 mg 100 kaps Venoruton żel 20 mg/g 40 g Verrumal płyn (100mg + 13 ml 1 5mg)/g 441 Vertix 24 mg 50 tab Vessel Due F 250 LSU 50 kaps Vicebrol 5 mg 50 tab Vicebrol 5 mg 100 tab Vicebrol Forte 1 mg/1ml 90 tab Vinpocetine 5 mg 100 tab Vitamina C 500 mg 10 kaps Vitaminum A + E 30 kaps Vitaminum B Compositum 50 tab Vitaminum B1 3 mg 50 tab Vitaminum B1 25 mg 50 tab Vitaminum B6 50 mg 50 tab Vitaminum C 200 mg 30 tab. 10

34 454 Vitaminum PP 50 mg 50 mg 20 tab Vitrium calcium Vit. D3 60 tab Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 100 g Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 50 g Voredanin 20 mg 30 tab Voredanin 10 mg 30 tab Xefo rapid 8 mg 20 tab Xylogel 0,1 % 1 mg/g 10 g (15 ml) Xylometazolin 0,1 % krople 1 mg/g 10 ml Zaldiar 37,5 mg + 30 tab mg 464 Zaldiar 37,5 mg + 20 tab mg 465 Zeldox 80 mg 56 kaps Zenostig 16 mg 30 tab Zoxin szampon 2 % 6 ml Razem, dnia. (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)

35 ZP Załącznik nr 3 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie pieczęć firmy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa wykonawcy: Siedziba wykonawcy : Oświadczam, że firma, którą reprezentuję spełnia warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego określone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, a w szczególności: 1. Posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności stanowiącej przedmiotem zamówienia; 2. Posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. Dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. Znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, Wykonawca spełnia również warunki wymienione w ogłoszeniu i SIWZ. Na każde żądanie zamawiającego dostarczymy niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość każdej z kwestii zawartych w oświadczeniu. Oświadczamy, że wszystkie podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. miejscowość i data podpisy i pieczątki osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

36 ZP Załącznik nr 4 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA......, dnia. (Pieczęć firmy) Nazwa Wykonawcy: Siedziba Wykonawcy: Oświadczam, że w stosunku do Firmy, którą reprezentuję, brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez Zamawiającego w SIWZ.... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego upełnomocnionego przedstawiciela)

37 ZP Załącznik nr 5 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy POTENCJAŁ TECHNICZNY Wykaz niezbędnych do wykonania zamówienia narzędzi, urządzeń, jakimi dysponuje Wykonawca lub pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia. Nazwa sprzętu Liczba jednostek Forma władania (własny, wynajęty, w leasingu, itp.) Wpisać minimum jeden pojazd a także program do fakturowania odpłatności za leki z podziałem na odpłatność dla DPS oraz dla mieszkańca zgodnie z art. 58 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (Dz.U. 2009, Nr 175, poz. 1362). Wykonawca, który samodzielnie nie dysponuje wiedzą i doświadczeniem, a będzie nim dysponował na podstawie pisemnego zobowiązania innych podmiotów, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, załącza do niniejszego wykazu pisemne zobowiązanie innych podmiotów (załącznik nr 7)... podpis uprawnionego przedstawiciela/i wykonawcy...dnia...

38 ZP Załącznik nr 6 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy OŚWIADCZENIE O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Nazwa Wykonawcy: Siedziba Wykonawcy: Oświadczam/oświadczamy, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, mają wymagane wykształcenie niezbędne do wykonania przedmiotu niniejszego postępowania.... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego upełnomocnionego przedstawiciela), dnia..

39 ZP Załącznik nr 7 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie pieczęć firmy ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA OKRES KORZYSTANIA Z NICH PRZY WYKONANIU ZAMÓWIENIA w trybie art. 26 ust. 2b ustawy - Prawo zamówień publicznych. Nazwa Wykonawcy: Siedziba Wykonawcy: W przypadku wyboru Wykonawcy (nazwa, adres) Oświadczam, że ww. Wykonawca może polegać na mojej: - wiedzy i doświadczeniu * - osobach zdolnych do wykonania zamówienia* i zobowiązuje się do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu niniejszego zamówienia.... (podpis i pieczątka podmiotu udostępniającego swoje zasoby lub jego upełnomocnionego przedstawiciela)., dnia.. Uwaga! W przypadku korzystania z wiedzy, doświadczenia przez więcej niż jedną firmę, powyższe zobowiązanie jest drukiem do wielokrotnego wykorzystania. * niepotrzebne skreślić

40 ZP Załącznik nr 8 do SIWZ UMOWA O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE wzór na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Zawarta w Skrzynnie, dnia... kwietnia 2012 r. w wyniku przeprowadzonego postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego pomiędzy Domem Pomocy Społecznej w Skrzynnie, Skrzynno 13, Ostrówek, w którego imieniu działa: p.o. Dyrektora Aleksander Owczarek, zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym, a... reprezentowanym przez:.., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą. Niniejsza umowa zostaje zawarta w rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w trybie przetargu nieograniczonego w oparciu o ustawę Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) Przedmiotem umowy jest sprzedaż i sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie zgodnie z bieżącymi potrzebami Zamawiającego: 1) w asortymencie i ilościach zbliżonych do określonych w Formularzach cenowych (Załącznik nr 2A i 2B); 2) innych nieprzewidzianych w Formularzach cenowych produktów, w tym także leków recepturowych. 2. Ilości poszczególnych produktów podane w Formularzach cenowych są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od aktualnych potrzeb Zamawiającego, wynikających ze stanu zdrowia mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie. 3. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany wielkości dostaw lub rezygnacji z wcześniej złożonego zamówienia. 4. Zamawiający zastrzega sobie również możliwość zmniejszenia szacowanych ilości w sytuacjach, których Zamawiający nie mógł przewidzieć w chwili zawarcia umowy (np. przekształcenia jednostki, likwidacji itp.). Wartością umowy, będzie wówczas końcowa wartość faktycznie zrealizowanych dostaw. 5. Zamawiający nie będzie ponosił ujemnych skutków spowodowanych zmniejszeniem ilości i wartości dostaw przewidzianych w Formularzach cenowych, tj. Wykonawca nie będzie dochodził roszczeń odszkodowawczych ze strony Wykonawcy. 2 Umowa zostaje zawarta na okres 12 miesięcy, tj od dnia 2012 r. do dnia r.

41 3 1. Zakup i dostawa przedmiotu umowy odbywać się będzie sukcesywnie według potrzeb Zamawiającego, począwszy od dnia r. 2. Osobą upoważnioną do realizacji przedmiotu umowy w zakresie złożenia zapotrzebowania i uzgodnienia terminu dostawy jest Joanna Kolanek, tel wew Termin dostawy oraz jej rodzaj uzgadniany będzie przez Zamawiającego telefonicznie, faxem lub drogą pisemną. 4. Dostawa przedmiotu umowy musi być terminowa i zgodna ze złożonymi receptami i zapotrzebowaniem pod względem ilości i jakości, a także nie może zawierać zamienników bez uzgodnienia z Zamawiającym. 5. Wykonawca zobowiązuje się, że dostarczy leki robione zgodnie z potrzebami wynikającymi z decyzji lekarza i zapotrzebowania. 6 Wykonawca zobowiązuje się do realizacji zamówienia w ciągu 24 godzin od momentu otrzymania zapotrzebowania. Zamawiający dopuszcza jednak możliwość dodatkowych uzgodnień dotyczących terminu dostawy tylko za jego zgodą. 7. Wykonawca zobowiązuje się do realizacji recept cito w ciągu od 1 do 4 godzin od momentu powiadomienia przez Zamawiającego 8. Dostawy przedmiotu zamówienia odbywać się będą również w niedzielę, święta i dni wolne od pracy. 9. Zobowiązuje się Wykonawcę do odbioru recept i dostawy przedmiotu umowy transportem własnym i na koszt Wykonawcy. 10. Dopuszcza się również możliwość dostarczania recept przez Zamawiającego na koszt Zamawiającego. 11. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć przedmiot umowy w odpowiednich opakowaniach fabrycznych transportem zapewniającym należyte zabezpieczenie jakościowe dostarczanego przedmiotu zamówienia. 12. Przedmiot umowy winien posiadać wyraźnie oznaczony terminem przydatności do użycia. Termin ten w dniu odbioru dostawy nie może być krótszy niż 6 miesięcy. 13. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczania przedmiotu umowy dopuszczonego do stosowania na rynku polskim i posiadającego świadectwa rejestracji Ministerstwa Zdrowia oraz spełniającego warunki dopuszczenia do obrotu i do stosowania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej określone w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.). 4 W okresie trwania umowy Wykonawca realizujący recepty może zaproponować lek zastępczy w przypadku wycofania danego preparatu z rynku lub wstrzymania jego produkcji, a także jeżeli: 1) brak jest zamawianego leku, 2) nie ma na recepcie adnotacji nie zamieniać, a cena leku zastępczego nie przewyższa ceny leku ofertowego, z zastrzeżeniem że lek zastępczy jest rozwiązaniem opcjonalnym i ma na celu zapewnienie Zamawiającemu ciągłości dostaw leków niezbędnych do leczenia mieszkańców Zamawiający dopuszcza możliwość złożenia zapotrzebowania na produkty inne niż wymienione w Załącznikach nr 2A i 2 B. 2. W przypadku dostawy produktów, o których mowa wyżej w ust. 1 Wykonawca dostarcza je za cenę jednostkową nie wyższą niż obowiązująca u niego cena detaliczna w dniu sprzedaży. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo sprawdzenia i weryfikacji cen detalicznych obowiązujących u Wykonawcy. 4. Jeśli ceny jednostkowe na przedmiotowe produkty ujęte na fakturach okażą się wyższe niż średnie ceny ustalone na podstawie rozeznania Zamawiającego z 3. wieluńskich aptek,

42 Wykonawca zobowiązany będzie do wystawienia korekty faktury uwzględniającej ww. średnie ceny ustalone przez Zamawiającego W razie stwierdzenia: 1) niezgodności dostarczonych leków z zleceniami na recepcie, tj.: a) zamienników leków o cenach przewyższających cenę leku głównego z Formularzy cenowych, b) braków ilościowych, c) nieodpowiednich dawek leków, 2) niespełnienia warunku dotyczącego terminu przydatności, 3) złej jakości towaru Zamawiający niezwłocznie zawiadomi Wykonawcę, przesyłając protokół stwierdzający niezgodności. 2. Wykonawca zobowiązany jest uzupełnić braki ilościowe i dostarczyć towar właściwej jakości zgodnie z zleceniami na recepcie w terminie 1 dnia od daty otrzymania zawiadomienia. 3. Zamawiający dopuszcza możliwość niedotrzymania powyższego terminu w szczególnych przypadkach z przyczyn niezależnych od Wykonawcy (np. brak leku w hurtowni) i nie przewiduje naliczania kar umownych. 4. Jeżeli Wykonawca nie dopełni czynności, o których mowa wyżej w ust. 2, Zamawiający naliczy karę za nienależyte wykonanie zobowiązań umownych w wysokości określonej w 9 ust. 1 pkt Wartość zamówienia z tytułu realizacji niniejszej umowy wynosi netto zł (słownie zł:.. ), powiększona o podatek od towarów i usług VAT naliczony zgodnie z obowiązującymi przepisami, stanowi kwotę brutto. zł (słownie zł:.. ). 2. Wartość przedmiotu umowy określona w formularzu ofertowym stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy uwzględnia wszystkie koszty i składniki związane z wykonaniem zamówienia. 3. Wykonawca będzie wystawiał faktury częściowe, za poszczególne dostawy na podstawie zrealizowanych recept i pisemnego zapotrzebowania w oparciu o ceny jednostkowe, określone w załącznikach nr 2A i 2B do umowy. 4. Na fakturze za dostarczony przedmiot umowy Wykonawca dokona podziału ceny na tą część, którą płaci mieszkaniec Domu Pomocy Społecznej i tą część, którą płaci Dom Pomocy Społecznej zgodnie z art. 58 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. 2009, Nr 175, poz. 1362). 5. Wykonawca wystawiał będzie faktury imiennie na poszczególnych mieszkańców DPS zgodnie z podziałem, o którym mowa wyżej w ust Faktury za leki winny być dostarczone Zamawiającemu razem z lekami. 7. Najpóźniej do 4 dnia następnego miesiąca po zakończonym miesiącu, w którym realizowane było zamówienie, Wykonawca zobowiązany jest do przesłania na adres emaliowy: dpsskrzynno@wp.pl zbiorczego zestawienia zapisów na koncie rozrachunkowym Zamawiającego celem uzgodnienia salda. 8. Zapłata wynagrodzenia Wykonawcy następować będzie najpóźniej w terminie do 14 dnia następnego miesiąca po uprzednim uzgodnieniu z Wykonawcą zestawienia indywidualnych faktur obejmujących dany miesiąc, przelewem na konto bankowe nr. 9. Ceny jednostkowe towaru określone w załącznikach nr 2A i 2B do niniejszej umowy są niezmienne przez okres obowiązywania umowy poza przypadkami określonymi w 8.

43 10. W sytuacji nie wywiązania się przez Wykonawcę z zobowiązania utrzymania stałości cen Zamawiający ma prawo odstąpić od umowy ze skutkiem natychmiastowym. 8 Zamawiający dopuszcza możliwość dokonania następujących zmian do niniejszej umowy: 1) Ze względu na asortyment towaru zmiana ceny zawartej w Formularzu cenowym jest możliwa z powodu czynników obiektywnych, niezależnych od Wykonawcy, powodujących wzrost jego elementów kalkulacyjnych np. zmiany podatku VAT, zmiany cen urzędowych, których nie można było przewidzieć w chwili składania oferty. 2) Zmianę cen polegającą na ich podwyższeniu z powodu czynników obiektywnych, o których mowa wyżej w ppkt 1, Wykonawca zastosuje począwszy od następnej dostawy, po uprzednim podpisaniu aneksu do umowy sporządzonego na podstawie pisemnej informacji o zmianie cen wraz z uzasadnieniem. 3) Zmiana cen polegająca na ich obniżeniu może nastąpić w każdym czasie trwania umowy po uprzednim pisemnym poinformowaniu Zamawiającego. 4) Zamawiający dopuszcza zmiany w niniejszej umowie, których nie można było przewidzieć w chwili wszczynania postępowania o zamówienie publiczne, spowodowanych okolicznościami, których przy zachowaniu należytej staranności nie można było przewidzieć Strony ustanawiają, że Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary za: 1) odstąpienie od umowy z przyczyn zależnych od Wykonawcy w wysokości zł 2) nie dopełnienie w terminie czynności określonych w 6 ust. 2 za wyjątkiem sytuacji określonej niżej - lit. c w wysokości 100 zł 3) nie zrealizowanie zamówienia zgodnie z dyspozycja zawartą na recepcie, tj sprzedaż leków zastępczych, których cena jest wyższa od ceny leku głównego przedstawionej w Formularzach cenowych w wysokości 200 zł za każdy lek zastępczy o cenie przewyższającej cenę leku głównego. 4) za nie dotrzymanie terminu dostarczenia zamówionej partii przedmiotu zamówienia Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 500 zł za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia. 2. W przypadku niedotrzymania terminu zapłaty faktur Wykonawca ma prawo naliczyć odsetki ustawowe za każdy dzień opóźnienia. 3. Należności z tytułu kary, o której mowa wyżej w ust. 1, płatne będą na podstawie noty obciążającej wystawionej przez Zamawiającego w terminie 14 dni od daty jej otrzymania na wskazany rachunek bankowy. 10*. 1. Wykonawca we własnym zakresie powierza usługi Podwykonawcom, za działanie, których bierze pełną odpowiedzialność. Wykonawca winien przedstawić Zamawiającemu umowy z Podwykonawcą, realizującym zadanie w jego imieniu, najpóźniej w dacie podpisania niniejszej umowy. 2. Do zawarcia przez Wykonawcę umowy o usługę z Podwykonawcą wymagana jest zgoda Zamawiającego zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego. Zamawiającemu przysługuje prawo żądania od Wykonawcy zmiany Podwykonawcy, jeżeli ten realizuje usługi w sposób wadliwy, niezgodny z założeniami i przepisami. 3. Zlecenie części przedmiotu umowy Podwykonawcy nie zmieni zobowiązań Wykonawcy wobec Zamawiającego, który jest odpowiedzialny za wykonanie tej części dostaw. 4. Podwykonawca realizował będzie następujący zakres rzeczowy:.

ZP.361.1.2012 FORMULARZ OFERTOWY. Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... (Słownie.../100 zł), tj.

ZP.361.1.2012 FORMULARZ OFERTOWY. Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... (Słownie.../100 zł), tj. ZP.361.1.2012 Załącznik nr 1 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy)

SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy) Oznaczenie sprawy 40.721.6.2012 Załącznik SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy) Zamawiający zastrzega sobie, że ceny urzędowe leków

Bardziej szczegółowo

Formularz ofertowy. odpłatność 100% odpłatność 50% odpłatność 30% Lp Nazwa leku Jm. Ryczałt Bezpłatne

Formularz ofertowy. odpłatność 100% odpłatność 50% odpłatność 30% Lp Nazwa leku Jm. Ryczałt Bezpłatne Formularz ofertowy Załącznik nr 1 Lp Nazwa leku Jm odpłatność 100% odpłatność 50% odpłatność 30% Ryczałt Bezpłatne 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Apap 500mg (12 tabl.) op. 2. Amlopin 5mg (30 tabl.) op. 3. Amlopin

Bardziej szczegółowo

(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Cena jedn.do zapłaty przez DPS

(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Cena jedn.do zapłaty przez DPS FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 A dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków refundowanych dla Domu Pomocy Społecznej w Pabianicach w okresie od 1.01.17 do 31.12.17r. (prosimy

Bardziej szczegółowo

Cena jednostkowa brutto. Poziom odpłatności. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Allertec 10mg 30 Tabl. 6 30% 2. Amoksiklav 457/5ml 3.

Cena jednostkowa brutto. Poziom odpłatności. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Allertec 10mg 30 Tabl. 6 30% 2. Amoksiklav 457/5ml 3. Formularz cenowy Załącznik nr 2A Dotyczy: DPS ul. Norwida 3, 67-200 Głogów Lp. Nazwa leku/dawka Jednostka miary Szacunkow a ilość opakowań Ilość w opakowaniu Postać leku Cena jednostkowa brutto Poziom

Bardziej szczegółowo

(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty)

(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 B dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków 100% płatnych przez mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Pabianicach w okresie od 1.04.14 do 31.12.14r.

Bardziej szczegółowo

Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ

Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ Dotyczy: DPS ul. Neptuna 22/24 W kolumnie nr 5 tabeli POZIOM ODOŁATNOŚCI, oznaczenie: * X oznacza odpłatność za lek na receptę z listy podstawowej i uzupełniającej

Bardziej szczegółowo

Formularz asortymentowo- cenowy. Ilość szacunkowa Cena jedn. netto. (zł)

Formularz asortymentowo- cenowy. Ilość szacunkowa Cena jedn. netto. (zł) Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. netto (zł) Stawka podatkuvat % Wartość jednostkowa podatku VAT( zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita

Bardziej szczegółowo

Cena netto za op. Wartość netto. Wartość brutto. Lp. Nazwa leku Ilość. % Vat

Cena netto za op. Wartość netto. Wartość brutto. Lp. Nazwa leku Ilość. % Vat Załącznik nr 3 : Przybliżony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców naszego Domu na podstawie wystawionych recept /również leków złożonych tj. robionych/, za które DPS pokrywa opłaty ryczałtowe

Bardziej szczegółowo

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ ZAŁĄCZNIK NR 2. 1 DO REGULAMINU UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH O WARTOŚCI PONIŻEJ 30 000 EURO W DPS DN W BIELSKU-BIAŁEJ Bielsko-Biała, dn. 25.11.2014 r. ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ DOM POMOCY

Bardziej szczegółowo

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w II połowie 2014 roku.

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w II połowie 2014 roku. Brzóza Królewska, dnia 16.06.2014 r. Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w II połowie 2014 roku. I. Przedmiot zamówienia.

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. (pieczęć zamawiającego) Znak sprawy: Olsztyn, dnia 02 grudnia 2014 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE. (pieczęć zamawiającego) Znak sprawy: Olsztyn, dnia 02 grudnia 2014 r. (pieczęć zamawiającego) Znak sprawy: Olsztyn, dnia 02 grudnia 2014 r..... ZAPYTANIE OFERTOWE 1. Zamawiający DOM POMOCY SPOŁECZNEJ KOMBATANT W OLSZTYNIE ul. Fałata 23 K, 10 211 Olsztyn NIP: 739-11-77-679

Bardziej szczegółowo

Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS. jedn. op. brutto

Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS. jedn. op. brutto Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI Lp. Nazwa artykułu Jedn. miary Ilość Cena jedn. op. brutto Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS Odpł. jedn. brutto mieszk. Ogółem odpł. DPS brutto 4x7 Ogółem odpł,

Bardziej szczegółowo

ZP/04/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.

ZP/04/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi. ZP/04/0 Załącznik nr do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.. ZAMAWIAJĄCY: Miejskie Centrum Zdrowia Publicznego im. bł. Rafała Chylińskiego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. 1. Oferuję wykonanie dostaw będących przedmiotem niniejszego zamówienia za cenę :

FORMULARZ OFERTOWY. 1. Oferuję wykonanie dostaw będących przedmiotem niniejszego zamówienia za cenę : Załącznik nr 1 do SIWZ......... (nazwa i adres Wykonawcy)... (miejscowość i data) FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na Dostawy leków poprzez realizację recept do Domu Pomocy Społecznej

Bardziej szczegółowo

Zał.nr 1. PAKIET nr 1. Liczba opakowań. L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu

Zał.nr 1. PAKIET nr 1. Liczba opakowań. L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu Zał.nr 1. PAKIET nr 1 L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu Liczba opakowań 1 Acard 75mg 60szt. 50 2 Acenocumarol 4mg 60szt. 10 3 Acenol 300mg 20szt. 100 4 Acidum folicum 5mg 30szt. 50 5 Acidum folicum 15mg 30szt.

Bardziej szczegółowo

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł) Jedn. miary Ilość szacun. Cena jednostkowa netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) Wartość jednostkowa podatku VAT (zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł)

Bardziej szczegółowo

Lp. Nazwa leku Ilość. Cena netto za op. Wartość netto. % Vat

Lp. Nazwa leku Ilość. Cena netto za op. Wartość netto. % Vat Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców na podstawie wystawionych recept, których w 100% odpłatność ponoszą sami mieszkańcy Lp. Nazwa leku Ilość

Bardziej szczegółowo

- 1 - Załącznik nr 1 PAKIET NR 1

- 1 - Załącznik nr 1 PAKIET NR 1 PAKIET NR 1 Załącznik nr 1 L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu Liczba opakowań 1 Acard 25mg 60szt. 50 2 Acenocumarol 4mg 60szt. 10 3 Acidum folicum 5mg 30szt. 50 4 Acidum folicum 15mg 30szt. 50 5 Adrenalinum

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do Specyfikacji. ( Pieczęć Wykonawcy) Formularz asortymentowo - cenowy

Załącznik nr 2 do Specyfikacji. ( Pieczęć Wykonawcy) Formularz asortymentowo - cenowy ( Pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 2 do Specyfikacji Formularz asortymentowo - cenowy 1 2 3 4 5 6 cena Lp. Artykuł, opis J.m. ilość jedn.netto % VAT podatku netto j.m. VAT brutto nazwa handlowa/ producent*

Bardziej szczegółowo

Arkusz1 ZAŁĄCZNIK NR I. PAKIET nr 1. Strona 1

Arkusz1 ZAŁĄCZNIK NR I. PAKIET nr 1. Strona 1 ZAŁĄCZNIK NR I PAKIET nr 1 1 2 3 4 5 6 Lp. Nazwa Opakowanie Ilość Vat Cena netto Cena brutto Wartość netto Wartość brutto 1 Acard 75 60 30 2 Accu - chek paski 50 sztuk 12 3 Acenocumarol 4 60 3 4 Acidum

Bardziej szczegółowo

Cena netto za op. Wartość netto. % Vat. Lp. Nazwa leku Ilość. Wartość brutto

Cena netto za op. Wartość netto. % Vat. Lp. Nazwa leku Ilość. Wartość brutto Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego : PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców naszego Domu na podstawie wystawionych recept /równieŝ leków złoŝonych tj. robionych/, za które DPS

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA ZATWIERDZAM: Sieradz, dnia 25.08.2011 r.... Nr postępowania: DP.ZP. 3411/5/11 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ PONIŻEJ

Bardziej szczegółowo

Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto

Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto 1 ACARD 75 mg x 60 tabletek 5 op. 2 AESCIN 20 mg x 30 tabletek 5 op. 3 AGAPURIN 400 mg x 20tabl 5 op. 4 AKINETON 2 mg x 50 tabletek 1 op. 5 ALERMED,10mg,tabl.x20 250 op. 6 ALTACET x 6 tabletek 60 op. 7

Bardziej szczegółowo

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2015 roku.

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2015 roku. Brzóza Królewska, dnia 05.12.2014 r. Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2015 roku. I. Przedmiot zamówienia. Przedmiotem

Bardziej szczegółowo

Morphini sulfas 10 mg /1ml x 10 amp. Morphini h/chlor. Substancja 1 g Dolcontral 50 mg/1 ml x 10 amp. Fentanyl 0,1 mg/2 ml x 50 amp.

Morphini sulfas 10 mg /1ml x 10 amp. Morphini h/chlor. Substancja 1 g Dolcontral 50 mg/1 ml x 10 amp. Fentanyl 0,1 mg/2 ml x 50 amp. Zał.nr 3 Pakiet I Morphini sulfas 10 mg /1ml x 10 amp. Morphini h/chlor. Substancja 1 g Dolcontral 50 mg/1 ml x 10 amp. Fentanyl 0,5 mg/10 ml x 50 amp. Fentanyl 0,1 mg/2 ml x 50 amp. Ketanest 10 mg/ ml

Bardziej szczegółowo

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2017 roku.

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2017 roku. Brzóza Królewska, dnia 22.12.2016 r. Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2017 roku. I. Przedmiot zamówienia. Przedmiotem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1. Nr. Sprawy DPS.AG.DPS. AG. 02/17 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (op- opakowanie)

ZAŁĄCZNIK NR 1. Nr. Sprawy DPS.AG.DPS. AG. 02/17 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (op- opakowanie) Nr. Sprawy DPS.AG.DPS. AG. 02/17 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (op- opakowanie) Ilość w Lp Nazwa Ilość Cena netto Cena brutto (Wartość netto) (Wartość brutto) opakowaniu 1 ACARD 150 mg 60 tabl.

Bardziej szczegółowo

Cena netto za op. Wartość netto. % Vat. Lp. Nazwa leku Ilość. Wartość brutto

Cena netto za op. Wartość netto. % Vat. Lp. Nazwa leku Ilość. Wartość brutto Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego Przybliżony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców naszego Domu na podstawie wystawionych recept /również leków złożonych tj. robionych/, za które DPS

Bardziej szczegółowo

Wartość brutto. SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Formularz cenowy - Pakiet nr 1 - modyfikacja Załacznik nr 2 do SIWZ

Wartość brutto. SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Formularz cenowy - Pakiet nr 1 - modyfikacja Załacznik nr 2 do SIWZ 1 ACARD 75 mg x 60 tabletek 5 op. 2 ACC 100mg x 20 saszetek 5 op. 3 ACC 600 mg x 20 tabl musujących 10 op. 4 ACTIFEROL 30 mg x 30 saszetek 10 op 5 ACTIFEROL 7 mg x 30 saszetek 25 op. 6 AESCIN 20 mg x 90

Bardziej szczegółowo

Formularz cenowy - zał cznik nr 2, dla potrzeb prównania ofert nie dopuszcza si stosowania zamienników.

Formularz cenowy - zał cznik nr 2, dla potrzeb prównania ofert nie dopuszcza si stosowania zamienników. Formularz cenowy - zał cznik nr 2, dla potrzeb prównania ofert nie dopuszcza si stosowania zamienników. Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA ILO W OP, 1 ACENOCUMAROL 4mg tabl 60 10 2 ADAMON SR 50mg tabl 50 10 3

Bardziej szczegółowo

Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA

Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA Formularz cenowy - zał. nr 2 Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA Dla potrzeb porównania ofert nie dopuszcza si stosowania innych leków ni ILO W OP, 1 ACENOCUMAROL 4mg tabl 60 8 2 ADAMON SR 50mg tabl 50 11 3 ADIPINE

Bardziej szczegółowo

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Szacunkowa ilość opakowań Zapłata Mieszkańca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Jednostka miary Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Cena jednostkowa brutto Załącznik nr1 do

Bardziej szczegółowo

Tabela załącznik do oferty cenowej

Tabela załącznik do oferty cenowej Tabela załącznik do oferty cenowej Uwaga: w kolumnach: Cena jednostkowa brutto wynikająca z poziomu odpłatności prosimy o podanie przez Oferenta tylko jednej ceny wybranej z czterech poziomów odpłatności

Bardziej szczegółowo

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Szacunkowa ilośd opakowao Zapłata Mieszkaoca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Załącznik nr1 do SWIZ Jednostka miary Cena jednostkowa netto

Bardziej szczegółowo

Nazwa, postać i dawka, opakowanie Odp. EAN

Nazwa, postać i dawka, opakowanie Odp. EAN Absenor tabl.zm.uw.300mg 100 tabl. Ch-0% 5909990042371 limit,cena 43,64-22,73% 56,48 44,01-29,05% 62,03 0,37 5,55 Absenor tabl.zm.uw.500mg 100 tabl. Ch-0% 5909990042364 limit,cena 72,74-4,99% 76,56 72,74-14,67%

Bardziej szczegółowo

Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń.

Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń. Znak sprawy: EO/LA-2722/VII/12 ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ- Formularz oferty - Formularz cenowy. - Zadanie nr 5 Dane WYKONAWCY*: ( * wypełnia Wykonawca) 1. Nazwa wykonawcy:... 2. NIP wykonawcy:... 3. REGON

Bardziej szczegółowo

pakiet 1 data wydruku

pakiet 1 data wydruku 1 ACESAN 30 mg x 60 tabletek 5 op. 2 AESCIN 20 mg x 30 tabletek 5 op. 3 AGAPURIN 400 mg x 20tabl 5 op. 4 AKINETON 2 mg x 50 tabletek 1 op. 5 ALLERTEC 10 mg x 30 tabletek 200 op. 6 ALLUPOL 100mg x 50 tabletek

Bardziej szczegółowo

UMOWA DOSTAWY SUKCESYWNEJ LEKÓW (Wzór)

UMOWA DOSTAWY SUKCESYWNEJ LEKÓW (Wzór) UMOWA DOSTAWY SUKCESYWNEJ LEKÓW (Wzór) Nr /2014 Załącznik Nr 9 Zawarta w dniu 11 kwietnia 2013 r. w Wielkiej Nieszawce pomiędzy: Domem Pomocy Społecznej w Wielkiej Nieszawce, ul. Toruńska 18, 87-165 Cierpice

Bardziej szczegółowo

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł) Jedn. miary Ilość szacun. Cena jednostkowa netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) Wartość jednostkowa podatku VAT (zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł)

Bardziej szczegółowo

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jedn. brutto w

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jedn. brutto w Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. brutto w zł Wartość brutto w zł VAT % Kwota VAT w zł. Wartość netto w zł Arkusz1 Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie

Bardziej szczegółowo

Średnie zapotrzebowanie ilościowe w stosunku miesięcznym na leki psychotropowe i uspokajające

Średnie zapotrzebowanie ilościowe w stosunku miesięcznym na leki psychotropowe i uspokajające ZAŁĄCZNIK NR 2A DO SIWZ GRUPA ASORTYMENTOWA nr 1 Średnie zapotrzebowanie ilościowe w stosunku miesięcznym na leki psychotropowe i uspokajające LP NAZWA LEKU Średnie zapotrzebowanie miesięczne Cena jednostkowa

Bardziej szczegółowo

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Dodatkowe informacje - Procedura otwarta. PL-Poznań: Różne produkty lecznicze

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Dodatkowe informacje - Procedura otwarta. PL-Poznań: Różne produkty lecznicze 1/15 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:310244-2010:text:pl:html PL-Poznań: Różne produkty lecznicze 2010/S 204-310244 Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im.

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA ZATWIERDZAM: Nr postępowania: DP. ZP. 3411/3/14 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA DOSTAWĘ LEKÓW DLA DPS W SIERADZU ( grupa 336 wg CPV ) w trybie przetargu nieograniczonego o wartości nie przekraczającej

Bardziej szczegółowo

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Szacunkowa ilośd opakowao Zapłata Mieszkaoca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Załącznik nr1 do SWIZ Jednostka miary Cena jednostkowa netto

Bardziej szczegółowo

L.p. Nazwa Nazwa Postać Jednostka Potrzebna Cena Proc. Cena Wartość Uwagi

L.p. Nazwa Nazwa Postać Jednostka Potrzebna Cena Proc. Cena Wartość Uwagi ... ( pieczątka firmowa Wykonawcy ) Załącznik Nr a do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ZP/ 07 / 203..., dnia...203 r. ( miejscowość ) międzynarodowa handlowa i dawka miary ilość opak.netto VAT

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak.

Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak. Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Ilość opak. Cena brutto za 1opak. Wartość brutto A B C D E F=DxE 1. Acard 0,075 g. 60 tbl. 100 2. Acard 0,075 g. 30 tbl 200 3. Acard 150

Bardziej szczegółowo

reprezentowanym przez: zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym

reprezentowanym przez: zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym Załącznik nr do SIWZ UMOWA NR / 6 (Wzór) zawarta w dniu r. pomiędzy: reprezentowanym przez:. zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym a reprezentowanym przez: zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

Bardziej szczegółowo

Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, których ceny ustalane są wyłącznie przez Wykonawcę

Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, których ceny ustalane są wyłącznie przez Wykonawcę Znak Sprawy: SPZ...0 Przatówek dnia..0r. Zaproszenie do złożenia oferty na: Zakup i dostawa leków, innych produktów leczniczych, opatrunkowych oraz higienicznych dla mieszkańców DPS i na potrzeby Domu

Bardziej szczegółowo

PROJEKT UMOWY Nr. NIP. REGON:. reprezentowaną/ym przez. zwaną/ym w treści umowy Wykonawcą.

PROJEKT UMOWY Nr. NIP. REGON:. reprezentowaną/ym przez. zwaną/ym w treści umowy Wykonawcą. PROJEKT UMOWY Nr. Zawarta w dniu. w Koszalinie, pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Koszalinie z siedzibą przy ul. Szpitalnej 2, 75-720 Koszalin,

Bardziej szczegółowo

Cena netto za op. Wartość netto. Wartość brutto. Lp. Nazwa leku Ilość. % Vat

Cena netto za op. Wartość netto. Wartość brutto. Lp. Nazwa leku Ilość. % Vat Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców na podstawie wystawianych recept, których w 100% odpłatność ponoszą sami mieszkańcy. Lp. Nazwa leku

Bardziej szczegółowo

Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74 ZAŁACZNIK NR 2.4 DO SIWZ

Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74 ZAŁACZNIK NR 2.4 DO SIWZ PAKIET 1 L.P. NAZWA LEKU, DAWKA, POSTAĆ j.m ilość cena jedn. netto cena całkowita dla każdej pozycji (4x5) stawka wartość podatku podatku VAT VAT (6x7) (%) wartość ogółem brutto (6+8) producent 1 2 3 4

Bardziej szczegółowo

Lipno: Dostawa leków psychotropowych i preparatów krwiopochodnych Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia:

Lipno: Dostawa leków psychotropowych i preparatów krwiopochodnych Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: Lipno: Dostawa leków psychotropowych i preparatów krwiopochodnych Numer ogłoszenia: 96061-2008; data zamieszczenia: 08.05.2008 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie

Bardziej szczegółowo

Formularz asortymentowo- cenowy. Stawka podatkuvat % Ilość szacunkowa. Cena jedn. netto. (zł)

Formularz asortymentowo- cenowy. Stawka podatkuvat % Ilość szacunkowa. Cena jedn. netto. (zł) Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. netto (zł) Stawka podatkuvat % Wartość jednostkowa podatku VAT( zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita

Bardziej szczegółowo

UMOWA nr. zawarta w dniu...r. w Szczecinie. pomiędzy:

UMOWA nr. zawarta w dniu...r. w Szczecinie. pomiędzy: Załącznik nr 5 do siwz UMOWA nr. zawarta w dniu...r. w Szczecinie pomiędzy: Gminą Miasto Szczecin Domem Pomocy Społecznej Dom Kombatanta i Pioniera Ziemi Szczecińskiej przy ul. Eugeniusza Romera 21-29

Bardziej szczegółowo

Ilość szacunkowa na 12 miesięcy. Cena jednostkowa netto (zł)

Ilość szacunkowa na 12 miesięcy. Cena jednostkowa netto (zł) Lp Opis Opakowanie Ilość szacunkowa na 12 miesięcy Cena jednostkowa netto (zł) Podatek VAT Cena jednostkowa brutto (zł) Wartość netto (4x5) Wartość brutto (4x7) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Kwas borny 3% 1opak

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak.

Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak. Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Ilość opak. Cena brutto za 1opak. Wartość brutto A B C D E F=DxE 1. Acard 0,075 g. 60 tbl. 100 2. Acard 0,075 g. 30 tbl 200 3. Acard 150

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO - LECZNICZY 32 800 BRZESKO, UL. KOŚCIUSZKI 33

POWIATOWY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO - LECZNICZY 32 800 BRZESKO, UL. KOŚCIUSZKI 33 Nr Spr. 1/2015 Brzesko, 15.01.2015 r. Ogłasza przetarg nieograniczony na: POWIATOWY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO - LECZNICZY 32 800 BRZESKO, UL. KOŚCIUSZKI 33 DOSTAWA LEKÓW DLA POWIATOWEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU

ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU Przasnysz, dnia 01.03.2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU ogłasza rozpoczęcie postępowania o udzielenie zamówienia na

Bardziej szczegółowo

UMOWA Nr. NIP. REGON:. reprezentowaną/ym przez. zwaną/ym w treści umowy Wykonawcą.

UMOWA Nr. NIP. REGON:. reprezentowaną/ym przez. zwaną/ym w treści umowy Wykonawcą. PROJEKT UMOWA Nr. Zawarta w dniu. w Koszalinie, pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Koszalinie z siedzibą przy ul. Szpitalnej

Bardziej szczegółowo

U M O W A NR 76/ZP/2012

U M O W A NR 76/ZP/2012 Wzór umowy - Załącznik do siwz U M O W A NR 76/ZP/2012 zawarta w dniu... 2012 r. w Skierniewicach pomiędzy: Instytutem Ogrodnictwa z/s 96-100 Skierniewice, ul. Konstytucji 3 Maja 1/3 wpisanym do Rejestru

Bardziej szczegółowo

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Szacunkowa ilość opakowań Zapłata Mieszkańca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Jednostka miary Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Cena jednostkowa brutto Załącznik nr1 do

Bardziej szczegółowo

Pakiet Nr 1. Załącznik nr 1. Cena Stawka Nazwa leku j. m. Ilość jednostkowa Wartość netto jednostkowa Wartość brutto Producent VAT netto. Cena. Lp.

Pakiet Nr 1. Załącznik nr 1. Cena Stawka Nazwa leku j. m. Ilość jednostkowa Wartość netto jednostkowa Wartość brutto Producent VAT netto. Cena. Lp. Pakiet Nr 1 Załącznik nr 1 Lp. Nazwa leku j. m. Ilość jednostkowa Wartość jednostkowa Wartość Producent 1 Aerosonit 18 ml 2 Aescin 0,02 x 90 tbl 3 Zomiren 0,25 x 30 tbl 4 Alantan Plus zas. 100,0 5 Alfadiol

Bardziej szczegółowo

B/.. reprezentowana przez:... zwana/y w dalszej części umowy WYKONAWCĄ

B/.. reprezentowana przez:... zwana/y w dalszej części umowy WYKONAWCĄ U M O W A wzór Załącznik nr 4 do siwz zawarta w dniu..2016 r. w Lubaczowie pomiędzy : A/ Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Lubaczowie 37-600 Lubaczów, ul. Mickiewicza 168, wpisanym do

Bardziej szczegółowo

GRUPA ASORTYMENTOWA 2

GRUPA ASORTYMENTOWA 2 GRUPA ASORTYMENTOWA 2 ZAŁĄCZNIK NR 2B DO SIWZ Średnie zapotrzebowanie miesięczne na leki ogólne L.p. NAZWA LEKU Średnie zapotrzebowanie miesięczne Cena jednostkowa netto Wartość dostawy netto Cena jednostkowa

Bardziej szczegółowo

Umowa nr./ zwaną dalej Dostawcą. Przedmiot umowy

Umowa nr./ zwaną dalej Dostawcą. Przedmiot umowy ZP / 06 /2010 Umowa nr./ 2010 zawarta w dniu w wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych, pomiędzy: Miejskim Ośrodkiem Profilaktyki

Bardziej szczegółowo

PAKIET NR I. Załącznik nr 2. Strona 1 z 32

PAKIET NR I. Załącznik nr 2. Strona 1 z 32 PAKIET NR I. Załącznik nr 2. asortymentu netto Kwota 1. Acenocumarol 0,001g x 60 tabl. 2 op. 2. Acenocumarol 0,004g x 60 tabl. 5 op. 3. Acidum boricum proszek 30 g 10 op. 4. Acidum folicum 0,015g x 30

Bardziej szczegółowo

OFERTA. Adres wykonawcy:... ... NIP:... Regon:... ... numer rachunku bankowego ... Dostawa soli drogowej dla ZGK Świebodzice Sp. z o. o..

OFERTA. Adres wykonawcy:... ... NIP:... Regon:... ... numer rachunku bankowego ... Dostawa soli drogowej dla ZGK Świebodzice Sp. z o. o.. Załącznik nr 1 do SIWZ OFERTA Nazwa firmy (Wykonawcy):... Adres wykonawcy:...... NIP:... Regon:...... numer rachunku bankowego...... numer telefonu numer faksu Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym

Bardziej szczegółowo

85/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę

85/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę 85/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy nr części Nazwa towaru j.m Ilość Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę Cena jednostkowa netto Wartość netto

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.niwa.info.pl/

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.niwa.info.pl/ Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.niwa.info.pl/ Kołobrzeg: okresowe dostawy leków, środków opatrunkowych oraz środków dezynfekcyjno

Bardziej szczegółowo

Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A cena odpłatność Równoważnik rec. P

Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A cena odpłatność Równoważnik rec. P LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A cena odpłatność Równoważnik rec. P % leku z ilością w opakowaniu jednostkowa brutto leku dla mieszkańca cena

Bardziej szczegółowo

---------- PROJEKT ---------- UMOWA

---------- PROJEKT ---------- UMOWA Nr sprawy 12/ZP/2009 Załącznik nr 12 ---------- PROJEKT ---------- UMOWA zawarta dnia... 2010 r. pomiędzy: Mickiewiczowskim Centrum Turystycznym z siedzibą w Żerkowie ul. Jarocińska 35, 63-210 Żerków,

Bardziej szczegółowo

Leki z medycyny ludzkiej stosowane w leczeniu zwierząt

Leki z medycyny ludzkiej stosowane w leczeniu zwierząt Nr postępowania: 27/2014/PN/DZP FORMULARZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA/FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 do SIWZ Lp. Leki z medycyny ludzkiej stosowane w leczeniu zwierząt Asortyment/Opis przedmiotu zamówienia

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Zakład Opiekuńczo Leczniczy Caritas Diecezji Tarnowskiej Ul. Rynek 10, 33-330 Grybów Tel. 18-44-82-660,fax.18-44-82-669 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEPROWADZONEGO

Bardziej szczegółowo

UMOWA Nr. zawarta w dniu.. roku TRYB POSTĘPOWANIA

UMOWA Nr. zawarta w dniu.. roku TRYB POSTĘPOWANIA ZSM1-341/01/13 Załącznik nr 3 do SIWZ (PROJEKT UMOWY) UMOWA Nr zawarta w dniu.. roku pomiędzy: Zespołem Szkół Miejskich nr 1 w Mińsku Mazowieckim, ul. Kopernika 9, 05-300 Mińsk Mazowiecki, NIP 822 234

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU

ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU DPS.ZG.263.04.2018 Przasnysz, dnia 14.03.2018 r. ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU ogłasza rozpoczęcie postępowania o udzielenie

Bardziej szczegółowo

UMOWA nr /2013 UMOWA RAMOWA DOSTAWY WYROBÓW MEDYCZNYCH

UMOWA nr /2013 UMOWA RAMOWA DOSTAWY WYROBÓW MEDYCZNYCH Załącznik nr 3 do specyfikacji (wzór) UMOWA nr /2013 UMOWA RAMOWA DOSTAWY WYROBÓW MEDYCZNYCH Zawarta w dniu.. 2013 r. pomiędzy: Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii z siedzibą w Krakowie, 30-224

Bardziej szczegółowo

WZÓR UMOWY NA DOSTAWY / USŁUGI

WZÓR UMOWY NA DOSTAWY / USŁUGI WZÓR UMOWY NA DOSTAWY / USŁUGI zawarta w..., dnia. pomiędzy : Szpital w Knurowie Sp. z o.o. 44-190 Knurów Niepodległości 8 reprezentowanym przez: 1. 2. zwanym dalej Zamawiającym, a reprezentowanym przez:

Bardziej szczegółowo

ilośc w opakowaniu ilość odpłatność odpłatność % Razem zł rec. P LP Nazwa leku dawka jm postać leku cena jednostkowa leku dla mieszkańca

ilośc w opakowaniu ilość odpłatność odpłatność % Razem zł rec. P LP Nazwa leku dawka jm postać leku cena jednostkowa leku dla mieszkańca LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Kalkulacja cenowa rec. P odpłatność % Równoważnik leku z ilością w opakowaniu cena jednostkowa leku dla mieszkańca załącznik nr 1A cena jednostkowa

Bardziej szczegółowo

50/PNE/SW/2019. Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo-cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę.

50/PNE/SW/2019. Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo-cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę. nr części Nazwa towaru j.m Ilość Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę j.m. równoważnika Ilość różwnoważnika Cena jednostkowa netto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 1 2

Bardziej szczegółowo

UMOWA NR.../NS/2015. Załącznik nr 3 Wzór umowy

UMOWA NR.../NS/2015. Załącznik nr 3 Wzór umowy UMOWA NR.../NS/2015 Załącznik nr 3 Wzór umowy zawarta 2015 r. w Kraśniku w wyniku wyboru oferty wyłonionej w trybie przetargu nieograniczonego na Dostawę materiałów sypkich na potrzeby KPWiK Sp. z o.o.,

Bardziej szczegółowo

Dostawę żywności do stołówek Szkoły Podstawowej nr 2 przy ul. Sitkowskiego 3 oraz przy ul. Chmielowskiego 5 w Radzyniu Podlaskim,

Dostawę żywności do stołówek Szkoły Podstawowej nr 2 przy ul. Sitkowskiego 3 oraz przy ul. Chmielowskiego 5 w Radzyniu Podlaskim, ... ( pieczęć wykonawcy) Załącznik nr 1 do siwz OFERTA CENOWA Ja (My), niżej podpisany (ni)... działając w imieniu i na rzecz : (pełna nazwa wykonawcy)... (adres siedziby wykonawcy) REGON... Nr NIP...

Bardziej szczegółowo

PROJEKT UMOWY. W dniu 2014 r. pomiędzy, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez....

PROJEKT UMOWY. W dniu 2014 r. pomiędzy, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez.... PROJEKT UMOWY W dniu 2014 r. pomiędzy, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez. a. reprezentowanym przez : zwanym dalej Wykonawcą, prowadzącym działalność gospodarczą na podstawie... zawarta została

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 01.12.2016 r Dom Pomocy Społecznej w Sopocie ul. Mickiewicza 49, 81-866 Sopot NIP 585 145 61 22 w oparciu o art. 4 pkt. 8 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 8 siwz Projekt umowy UMOWA NR WSZ.DAT / /2015

Załącznik nr 8 siwz Projekt umowy UMOWA NR WSZ.DAT / /2015 Załącznik nr 8 siwz Projekt umowy UMOWA NR WSZ.DAT.2511.1/ /2015 zawarta w dniu. 2015 roku pomiędzy Wojewódzkim Szpitalem Zespolonym im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach ul. Rybickiego 1 96-100 Skierniewice

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE

Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Sprzedaż i dostarczanie środków żywnościowych w okresie od dnia podpisania

Bardziej szczegółowo

Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A

Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A rec. P odpłatność % Równoważnik leku z ilością w opakowaniu cena jednostkowa brutto leku dla mieszkańca cena

Bardziej szczegółowo

UMOWA REGON:... NIP:...

UMOWA REGON:... NIP:... PROJEKT Załącznik Nr 9 do SIWZ UMOWA Zawarta w dniu... w Bochni pomiędzy: Ośrodkiem Badawczo-Rozwojowym Budowy Urządzeń Chemicznych Zakład Produkcji Doświadczalnej 32-700 Bochnia ul. Krasińskiego 29 reprezentowanym

Bardziej szczegółowo

U M O W A D O S T A W Y NR /ZP/2012

U M O W A D O S T A W Y NR /ZP/2012 Wzór umowy załącznik do SIWZ U M O W A D O S T A W Y NR /ZP/2012 zawarta w dniu... 2012 r. w Skierniewicach pomiędzy: Instytutem Ogrodnictwa z/s 96-100 Skierniewice, ul. Konstytucji 3 Maja 1/3 wpisanym

Bardziej szczegółowo

Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej w Pigży w okresie trwania umowy

Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej w Pigży w okresie trwania umowy Załącznik nr 1 Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej w Pigży w okresie trwania umowy Lp. Nazwa leku uprawnienia Ilość w opakowaniu Szacunkowe zużycie 1 2 3 4 5 1 Abilify 0,015 R

Bardziej szczegółowo

UMOWA nr. zawarta w dniu.. r. we Wrocławiu

UMOWA nr. zawarta w dniu.. r. we Wrocławiu UMOWA nr. pomiędzy: zawarta w dniu.. r. we Wrocławiu Dolnośląską Wojewódzką Komendą Ochotniczych Hufców Pracy z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże J. Słowackiego 9 zwaną dalej Zamawiającym" i reprezentowanym

Bardziej szczegółowo

A Przewód pokarmowy i metabolizm

A Przewód pokarmowy i metabolizm A Przewód pokarmowy i metabolizm A 01 Preparaty stomatologiczne A 01AD LS choline salisylate Sachol żel A 02 Leki stosowane w zaburzeniach przewodu pokarmowego A 02 AB LR A 02 BA fosforan glinu Gelatum

Bardziej szczegółowo

PROJEKT UMOWY P 41/ /19

PROJEKT UMOWY P 41/ /19 PROJEKT UMOWY P 41/ /19 zawarta w dniu r. w Olsztynie, pomiędzy Miejskim Szpitalem Zespolonym w Olsztynie, ul. Niepodległości 44, 10-045 Olsztyn KRS 0000000460, REGON 510650890, NIP 739-29-55-802 reprezentowanym

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI

Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI Lp. Nazwa artykułu Je dn. mia ry Ilość Cena jedn. op. brutto Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS Odpł. jedn. brutto mieszk. Ogółem odpł. DPS brutto 4x7 Ogółem odpł,

Bardziej szczegółowo

Tabela 2 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, których ceny ustalane są wyłącznie przez Wykonawcę.

Tabela 2 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, których ceny ustalane są wyłącznie przez Wykonawcę. Załącznik do umowy nr... z dnia... Tabela 1 Gabinet lekarski. L.P Nazwa asortymentu Jednostka miary 1. Gaza opatrunkowa bawełniana jałowa 1/2m szt. 2. Gaza opatrunkowa bawełniana niejałowa 1m szt. 3. Gaza

Bardziej szczegółowo

U M O W A NR SP ZOZ ZP /2013 zawarta w dniu.

U M O W A NR SP ZOZ ZP /2013 zawarta w dniu. Podstawą zawarcia umowy jest wynik postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na sprzedaż i dostawy leków oraz materiałów opatrunkowych przeprowadzonego przez Samodzielny Publiczny

Bardziej szczegółowo

PROJEKT UMOWA Nr. reprezentowanym przez: - zwanym dalej WYKONAWCĄ. Załącznik Nr 3 do zaproszenia z dnia r.

PROJEKT UMOWA Nr. reprezentowanym przez: - zwanym dalej WYKONAWCĄ. Załącznik Nr 3 do zaproszenia z dnia r. PROJEKT UMOWA Nr Załącznik Nr 3 do zaproszenia z dnia 10 04 2017r. Zawarta w dniu.. 2017 roku w Bochni pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Miejskim Zakładem Opieki Zdrowotnej w Bochni 32-700 Bochnia, ul.

Bardziej szczegółowo

PROJEKT UMOWY. W dniu 2016 r. pomiędzy, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez....

PROJEKT UMOWY. W dniu 2016 r. pomiędzy, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez.... PROJEKT UMOWY W dniu 2016 r. pomiędzy, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez. a. reprezentowanym przez : zwanym dalej Wykonawcą, prowadzącym działalność gospodarczą na podstawie... zawarta została

Bardziej szczegółowo

SAMOCHODOWEJ DO POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, CIĄGNIKÓW ORAZ MASZYN

SAMOCHODOWEJ DO POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, CIĄGNIKÓW ORAZ MASZYN Załącznik nr 1 Projekt umowy UMOWA NR. na DOSTAWĘ CZĘŚCI, FILTRÓW, AKCESORIÓW ORAZ PRODUKTÓW CHEMII SAMOCHODOWEJ DO POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, CIĄGNIKÓW ORAZ MASZYN Zawarta w dniu w Świdwinie, pomiędzy: JEDNOSTKA

Bardziej szczegółowo

Wzór Załącznik nr 8. reprezentowanym przez: 1...

Wzór Załącznik nr 8. reprezentowanym przez: 1... Wzór Załącznik nr 8 UMOWA NA DOSTAWĘ LEKÓW Umowa została zawarta w Dąbrowie Tarnowskiej dnia...pomiędzy: Caritas Diecezji Tarnowskiej Hospicjum Św. Brata Alberta w Dąbrowie Tarnowskiej, ul. św. Brata Alberta

Bardziej szczegółowo