MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.9.41.2014 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 13 listopada 2014 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą Zakład Opieki Zdrowotnej ARS MEDICA Spółka Partnerska Lekarzy Medycyny: Grzegorza Orchela, Jana Bałajewicza, Roberta Tenerowicza i Krzysztofa Wojciechowskiego, ul. Władysława Jagiełły 10, 38-300 Gorlice, przedsiębiorstwie Zakład Opieki Zdrowotnej ARS MEDICA Spółka Partnerska Lekarzy Medycyny: Grzegorza Orchela, Jana Bałajewicza, Roberta Tenerowicza i Krzysztofa Wojciechowskiego w Gorlicach, ul. Władysława Jagiełły 10, 38-300 Gorlice. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Anita Dębowska, inspektor wojewódzki Katarzyna Gruca na podstawie upoważnienia nr 288/14 z dnia 30 października 2014 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Zakład Opieki Zdrowotnej ARS MEDICA Spółka Partnerska Lekarzy Medycyny: Grzegorza Orchela, Jana Bałajewicza, Roberta Tenerowicza i Krzysztofa Wojciechowskiego. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Zakład Opieki Zdrowotnej ARS MEDICA Spółka Partnerska Lekarzy Medycyny: Grzegorza Orchela, Jana Bałajewicza, Roberta Tenerowicza i Krzysztofa Wojciechowskiego w Gorlicach. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2013 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 13 listopada 2014 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Dyrektor podmiotu Pan Robert Tenerowicz, Pielęgniarka środowiskowo-rodzinna Pani Halina Kamińska, Położna środowiskowo-rodzinna Pani Bożena Zimowska, Pielęgniarka środowiskowo-rodzinna Pani Jolanta Kiwior. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.). 2. Podmiot wpisany został pod numerem 000000006819 do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność według księgi rejestrowej 1 kwietnia 2002 r.
3. Podmiot został zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego i wpisany do Rejestru Przedsiębiorców pod numerem 0000048694. Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie funkcjonuje 1 jednostka organizacyjna tj.: Zakład Opieki Zdrowotnej ARS MEDICA Spółka Partnerska Lekarzy Medycyny: Grzegorza Orchela, Jana Bałajewicza, Roberta Tenerowicza i Krzysztofa Wojciechowskiego, w skład której wchodzą m.in. komórki organizacyjne: Gabinet lekarski POZ (001), Gabinet lekarski POZ (002), Gabinet lekarski POZ (003), Gabinet lekarski POZ (004), Gabinet lekarski POZ (005), Gabinet diagnostyczno-zabiegowy (006), Gabinet położnej środowiskowej (007), Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej (010), które zostały poddane kontroli. 2. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny, zatwierdzony przez Dyrektora podmiotu 29 czerwca 2012 r. Regulamin został opracowany na podstawie nieobowiązującej ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. 3. Podmiot zawarł umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z TUiR Allianz Polska S.A. na okres: od 1 stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. i od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2014 r. Aktualna umowa została złożona do organu rejestrowego. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. Przedstawiono umowę najmu lokalu użytkowego z 25 marca 2002 r., zawartą z Gminą Miejską Gorlice, z aneksami. Przedmiotem umowy jest najem pomieszczeń użytkowych, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. Umowa została zawarta na czas określony, tj. do 22 kwietnia 2024 r. 5. W trakcie kontroli przedłożono do wglądu Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Gorlicach z dnia 6 grudnia 2005 r., znak: NZ.-434-42-19/05, dotyczące pozytywnego zaopiniowania programu dostosowania pomieszczeń budynku Zakładu Opieki Zdrowotnej ARS MEDICA w Gorlicach przy ul. Jagiełły 10, do wymagań określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (DZ. U. Nr 116, poz. 985). Dyrektor podmiotu poinformował, że program dostosowawczy został zrealizowany, jednak nie przedłożył do wglądu aktualnej decyzji inspekcji sanitarnej dopuszczającej pomieszczenia i urządzenia przedsiębiorstwa do prowadzenia działalności medycznej w zakresie poz. 6. Podmiot posiada umowę nr 063/200255/POZ/03/2013 z 31 grudnia 2012 r. wraz z aneksami, o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zawartą z NFZ - Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim. 7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń w zakresie badań analitycznych, mikrobiologicznych, RTG oraz USG. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi podmiot zawarł umowy stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. 8. Transport sanitarny realizowany jest przez Szpital Specjalistyczny im. Henryka Klimontowicza w Gorlicach, na podstawie oświadczenia na realizację świadczeń transportu sanitarnego w POZ dla populacji pacjentów zadeklarowanych do Podmiotu, na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r. 9. Podmiot posiada umowę na odbiór i utylizację odpadów medycznych, zawartą 1 maja 2006 r. z SERVITECH Sp. z o.o. z siedzibą w Dębicy, na czas nieokreślony. 2
10. W trakcie kontroli sprawdzono paszporty techniczne: 3 aparatów EKG, aparatu USG oraz detektora UDT - stwierdzono wpisy potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną. 11. Świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są przez: - 5 lekarzy tj.: 3 lekarzy specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych w tym 2 lekarzy posiada również specjalizację w zakresie medycyny rodzinnej, 1 lekarza specjalistę medycyny rodzinnej, który posiada również specjalizację I o w zakresie chorób wewnętrznych, 1 lekarza z I o specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych, - 6 pielęgniarek (w tym 1 magister pielęgniarstwa), - położną. W trakcie kontroli przedstawiono teczki z dokumentami osób udzielających świadczeń w zakresie podstawowej opiece zdrowotnej. Sprawdzono losowo wybrane teczki osobowe tj. 3 lekarzy, 4 pielęgniarek i położnej - wszystkie zawierały wymagane dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe personelu medycznego. Położna i 3 pielęgniarki środowiskowo-rodzinne ukończyły kursy kwalifikacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, dodatkowo jedna z pielęgniarek ukończyła kurs specjalistyczny w zakresie opieki geriatrycznej. Pielęgniarki, które wykonują szczepienia posiadają ukończone kursy specjalistyczne w zakresie szczepień ochronnych. Stwierdzono, że pielęgniarki i położna zatrudnione na podstawie umów o pracę posiadają aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. 12. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych. Pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne zlokalizowane są na parterze i I piętrze budynku. Na parterze znajduje się m. in. rejestracja pacjentów z poczekalnią, 1 gabinet lekarski, gabinet położnej środowiskowej/pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, natomiast na I piętrze znajduje się: poczekalnia, 4 gabinety lekarskie oraz gabinet zabiegowy. Budynek wyposażony jest w windę. Świadczenia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Pacjenci mogą rejestrować się osobiście, telefonicznie lub przez osoby trzecie od poniedziałku do piątku w godzinach od 7.00 do 18.00. Szczepienia ochronne wykonywane są: w poniedziałek, środę i piątek w godzinach od 8.00 do 14.00 oraz we wtorek i czwartek w godzinach od 16.00 do 18.00. Dni i godziny funkcjonowania poszczególnych komórek organizacyjnych wykazane są w załączniku nr 1 do listy kontrolnej. Z informacji uzyskanej od Dyrektora podmiotu na dzień 30 października 2014 roku do wszystkich lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zadeklarowanych było 8 142 osoby, w tym 11 dzieci głównie zamieszkujących w Gorlicach, Dominikowicach, Krygu i Zagórzanach. Do pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych deklaracje złożyło 407 osób. Do położnej środowiskowo-rodzinnej zadeklarowało się 4 361 pacjentek. 13. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dot. wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Skontrolowano neseser pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej oraz neseser położnej środowiskoworodzinnej wyposażone zgodnie z wymogami prawnymi. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a i 4b do listy kontrolnej. 14. Dokumentacja medyczna w przedsiębiorstwie prowadzona jest w wersji papierowej i w wersji elektronicznej (program mmedica). Skontrolowano zbiorczą dokumentację medyczną prowadzoną w postaci Księgi przyjęć i Księgi zabiegów. Przedstawiona wersja elektroniczna Księgi przyjęć (w formie wydruków) zawierała: oznaczenie podmiotu, 3
numer kolejny wpisu, datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta, oznaczenie pacjenta (imię i nazwisko, numer PESEL, adres zamieszkania), oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego, rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego oraz dane osoby dokonującej wpisu. Dla każdego Gabinetu lekarskiego POZ prowadzona jest elektronicznie Księga przyjęć. Prowadzona w formie papierowej Księga zabiegów nie zawierała numeru PESEL pacjenta, w kilkunastu przypadkach wpisy dotyczące danych identyfikujących pacjenta oraz daty wykonania zabiegu były małoczytelne, (w niektórych przypadkach brak daty), w oznaczeniu lekarza zlecającego zabieg brakowało tytułu zawodowego, uzyskanych specjalizacji i numeru prawa wykonywania zawodu. W trakcie kontroli przedstawiono Dziennik położnej część I i III oraz Książkę pracy terenowej pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej. W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej prowadzonej papierowo skontrolowano 25 historii zdrowia i choroby oraz 11 historii zdrowia dzieci. Ww. dokumentacja zawierała pełne dane identyfikujące pacjenta oraz informacje dotyczące m.in. ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych, udzielonych porad ambulatoryjnych. Wpisy o wykonanych badaniach lekarskich przed szczepieniami, badaniach bilansowych, w tym przesiewowych znajdowały się w historiach zdrowia dzieci. Stwierdzono, że historie prowadzone są czytelnie, wpisy sporządzone chronologicznie i opatrzone oznaczeniem osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych. Do historii zdrowia i choroby pacjentów dołączone były m.in. wyniki badań, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o ich stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji medycznej. Skontrolowano 11 kart uodpornienia zawierających wpisy z wykonanych szczepień ochronnych, w kartach brakowało oznaczenia podmiotu. Świadczenia zrealizowane przez położną środowiskowo-rodzinną udokumentowane zostały w Dzienniku położnej, kartach wywiadu środowiskowo-rodzinnego i kartach opieki nad położnicą. W dzienniku wpisy obejmowały: numer kolejny pacjentki i jej dane identyfikujące, oznaczenie położnej udzielającej świadczeń zdrowotnych, a także opis stanu zdrowia pacjentki i adnotacje o udzielonych świadczeniach (zawarte w części III dziennika). Karty opieki nad położnicą (sprawdzono 15 kart) zawierały wpisy z wizyt patronażowych (u każdej położnicy wykonano 5 wizyt). Karty zawierały: dane pacjentki, wywiad położniczy, informacje o stanie zdrowia i problemach zdrowotnych pacjentki oraz informacje o podjętych przez położną działaniach pielęgnacyjnych, diagnostycznych, profilaktycznych i promocji zdrowia. Karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawierały wymagane wpisy, dokumentacja opatrzona była oznaczeniem położnej udzielającej świadczeń zdrowotnych. Skontrolowano dokumentację pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej. Dokumentacja prowadzona w postaci indywidualnej karty opieki pielęgniarskiej w POZ, karty oceny stanu pacjenta według zmodyfikowanej skali Barthel i karty dot. wywiadu środowiskoworodzinnego zawierała informacje o pacjencie i jego środowisku, w szczególności: dane identyfikujące, wywiad, opis stanu zdrowia, informacje o udzielonych świadczeniach (sprawdzono 15 kart). Wpisy w dokumentacji opatrzone były oznaczeniem pielęgniarki udzielającej świadczeń zdrowotnych, do kart pielęgniarskich dołączone są zlecenia na zabiegi. W dokumentacji pielęgniarskiej i położniczej wpisy sporządzone były czytelnie i chronologicznie. Skontrolowana dokumentacja medyczna zawierała oznaczenie podmiotu, przechowywana w gabinetach i w rejestracji zabezpieczona jest przed dostępem osób nieupoważnionych. 15. W miejscu ogólnodostępnym znajdują się informacje dotyczące m.in. harmonogramów pracy osób udzielających świadczeń, opieki całodobowej, karty praw pacjenta, numerów telefonów alarmowych oraz trybu składania skarg i wniosków. 4
16. Według informacji zawartej w liście kontrolnej, w okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 17. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.). Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora podmiotu stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Braku regulaminu organizacyjnego opracowanego na podstawie art. 24 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.). 2. Nie przedłożenia aktualnej decyzji inspekcji sanitarnej dopuszczającej pomieszczenia i urządzenia przedsiębiorstwa do prowadzenia działalności medycznej w zakresie poz. 3. Dokumentacji medycznej. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 13 listopada 2014 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi podmiotu, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Dyrektora podmiotu Podpisy osób kontrolujących D Y R E K T OR Inspektor Wojewódzki Zakładu Opieki Zdrowotnej (-) mgr Katarzyna Gruca ARS MEDICA Sp. P. Lek. Med. Starszy Inspektor (-) Robert Tenerowicz (-) Anita Dębowska SPECJALISTA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH SPECJALISTA MEDYCYNY RODZINNEJ Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ ARS MEDICA Spółka Partnerska Lekarzy Medycyny: Grzegorza Orchela, Jana Bałajewicza, Roberta Tenerowicza i Krzysztofa Wojciechowskiego 38-300 GORLICE, ul. Jagiełły10 tel. (18) 353 65 97, fax (18) 353 62 83 biuro@zozarsmedica.pl REGON 492728329 NIP 738-18-97-449 BANK PEKAO SA o/gorlice 32 1240 5110 1111 0000 5207 8790 Gorlice, dnia 3 grudnia 2014 r. 0000006819 * niepotrzebne skreślić 5