Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 5 listopada 2015 r.

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 5 listopada 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy Wiesław Dudziński, Ostrów 77, przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej INMED, Siedliska 231 A. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie: starszy inspektor Barbara Gąsior, starszy inspektor Elżbieta Bielaszka na podstawie upoważnienia nr 269/15 z 22 października 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Wiesław Dudziński. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej INMED. Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 5 listopada 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. Kierownik Przedsiębiorstwa lek. med. Wiesław Dudziński. 2. Pielęgniarka rodzinna mgr piel. Elżbieta Kurczab. 3. Pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania mgr piel. Katarzyna Gierałt. 4. Położna rodzinna mgr piel. Małgorzata Gargul-Pawlik. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem Podmiot wpisany jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie prowadzenia praktyki lekarskiej ogólnej. Ustalenia szczegółowe: 1. Zgodnie z wpisem w księdze rejestrowej podmiotu, w przedsiębiorstwie funkcjonuje jedna jednostka organizacyjna, pn. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej INMED, a w niej następujące komórki organizacyjne, udzielające świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej: Poradnia lekarza rodzinnego, Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowo-rodzinnej, Gabinet medycyny szkolnej, Punkt szczepień i Gabinet zabiegowy, które zostały poddane kontroli.

2 2. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny, który wszedł w życie 1 września 2015 r. i zastępuje wszystkie dotychczasowe regulaminy. Regulamin podpisany jest przez Kierownika przedsiębiorstwa. Regulamin zawiera zapisy dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Do regulaminu dołączony jest załącznik Nr 1 cennik usług podmiotu leczniczego. Regulamin opracowany zgodnie ze stanem prawnym. 3. Podmiot posiadał w kontrolowanym okresie zawarte umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A Przedstawicielstwo w Katowicach: Wnioskopolisa seria PLC Nr 25344, zawarta 30 października 2013 r., na okres od 7 listopada 2013 r. do 6 listopada 2014 r. i Wnioskopolisa seria PL Nr 43812, zawarta 24 października 2014 r., na okres od 7 listopada 2014 r. do 6 listopada 2015 r. Przedstawiono potwierdzenie wykonanej wpłaty pełnej kwoty ubezpieczenia na konto ubezpieczyciela. Aktualna polisa ubezpieczeniowa została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. W trakcie kontroli przedstawiono umowy najmu lokalu, w którym funkcjonują komórki organizacyjne przedsiębiorstwa udzielające świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zawarte z Gminą Tuchów, tj. umowa najmu zawarta na okres od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2014 r. i aktualna umowa najmu zawarta do 1 lutego 2018 r. 5. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję Nr 129/2012 z 21 czerwca 2012 r. (NNZ ) Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Tarnowie stwierdzającą, że pomieszczenia i urządzenia podmiotu zlokalizowane w Siedliskach, spełniają wymagania ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne odpowiednie do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych, w zakresie: poradni lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, poradni pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, poradni położnej środowiskowo-rodzinnej, gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej, punktu szczepień i gabinetu diagnostyczno-zabiegowego, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowymi sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotne (Dz. U. Nr 31, poz. 158). 6. Podmiot posiada zawartą 25 stycznia 2011 r. z Narodowym Funduszem Zdrowia Umowę Nr 065/200074/POZ/05/2011, wraz z aneksami, o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (świadczenia: lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki szkolnej) na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2015 r. 7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń m. in. w zakresie badań: analitycznych, RTG i USG. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi podmiot zawarł umowy, stanowi załącznik Nr 3 do Listy kontrolnej. 8. W kontrolowanym okresie realizację świadczeń transportu sanitarnego w poz dla populacji pacjentów zadeklarowanych do podmiotu zapewnia Centrum Zdrowia Tuchów Sp. z o.o. w trakcie kontroli okazano stosowne oświadczenia o objęciu opieką. 9. W trakcie kontroli sprawdzono paszporty techniczne aparatury i sprzętu medycznego (aparat EKG, termometr elektroniczny, aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi) będącego na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych i stwierdzono, że posiadają wpisy potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną. 2

3 10. Świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej udzielane są przez: a) 3 lekarzy medycyny, w tym: 1 specjalistę w dziedzinie medycyny rodzinnej, specjalistę w zakresie chorób wewnętrznych, specjalistę w zakresie diabetologii (Kierownik przedsiębiorstwa) oraz 1 z IIº specjalizacji w zakresie pediatrii, b) 3 mgr pielęgniarstwa, spośród których: 1 posiada również dyplom położnej i kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa dla położnych, 1 posiadającą kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego i 1 posiadającą kurs kwalifikacyjny dla pielęgniarek środowiskowych ze szczególnym uwzględnieniem środowiska nauczania i wychowania. Spośród ww. pielęgniarek 2 posiadają kwalifikacje do wykonywania szczepień ochronnych i 2 posiadają kwalifikacje do wykonywania i interpretacji zapisu elektrokardiograficznego. Ponadto w okresie od 26 stycznia do 26 kwietnia 2015 r. zatrudniony był na umowę zlecenie 1 lekarz medycyny - specjalista w dziedzinie neonatologii. 10. Skontrolowane akta osobowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników. W aktach osobowych personelu znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach. Poradnia lekarza rodzinnego Pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowane są na parterze wolnostojącego budynku przystosowanego dla potrzeb wózków dziecięcych i osób niepełnosprawnych poprzez podjazd. W skład pomieszczeń wchodzą na parterze: 2 gabinety lekarskie (w tym 1 dla dzieci zdrowych), gabinet zabiegowy, punkt szczepień i rejestracja. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej pracują od poniedziałku do piątku od 8.00 do z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, według ustalonych harmonogramów pracy. Na dzień kontroli do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zadeklarowanych było 2061 osób, w tym 397 osób w wieku od 0 do 19 r. ż. Rejestracja pacjentów odbywa się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do Lekarze udzielają świadczeń zdrowotnych w gabinecie lekarskim, a w razie potrzeby w domu pacjenta. Wizyty domowe realizowane są w dniu zgłoszenia w ramach godzin pracy lekarzy. Gabinet zabiegowy czynny jest od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00, materiał do badań analitycznych pobierany jest w poniedziałki, środy i czwartki od 8.00 do Punkt szczepień czynny jest w poniedziałki i środy od do Szczepienia wykonywane są przez 2 pielęgniarki posiadające kwalifikacje do wykonywania szczepień, po uprzednim badaniu lekarskim kwalifikującym do szczepienia. Poradnia pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej i Poradnia położnej środowiskoworodzinnej mieści się w Punkcie szczepień. Pod opieką 1 pielęgniarki rodzinnej jest 1237 osób. Pielęgniarka sprawuje kompleksową opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi pacjentami, od poniedziałku do piątku według ustalonego harmonogramu pracy, podejmując działania z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, promocji zdrowia i profilaktyki. Pielęgniarka dzieli swój czas pracy w gabinecie, w środowisku oraz gabinet zabiegowy i rejestrację. W ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pielęgniarka współpracuje m. in. z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, na zlecenia którego wykonuje świadczenia lecznicze oraz położną rodzinną i pielęgniarką szkolną. 3

4 Opiekę położniczą w środowisku sprawuje 1 położna rodzinna. Do położnej zadeklarowanych jest 727 osób. Położna rodzinna udziela świadczeń zdrowotnych od poniedziałku do piątku według ustalonego harmonogramu. Położna dzieli pracę pomiędzy pracę w poradni, środowisku a gabinet zabiegowy i rejestrację. Sprawuje opiekę nad kobietą ciężarną, położnicą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia drugiego miesiąca życia. Położna wykonuje od 4 do 5 wizyt patronażowych w okresie 2 miesięcy kalendarzowych. Po zakończeniu wizyt patronażowych położna przekazuje opiekę nad niemowlęciem pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej. Położna opiekuje się również kobietami ciężarnymi i kobietami po operacjach ginekologicznych. Gabinet medycyny szkolnej mieści się w gabinecie lekarskim (dla dzieci zdrowych). Pielęgniarka szkolna pełni opiekę nad 340 uczniami uczęszczającymi do 1 szkoły podstawowej i 1 gimnazjum. Gabinet czynny jest w poniedziałki i środy od do oraz we wtorki, czwartki i piątki od do W obrębie pomieszczeń na parterze budynku znajdują się poczekalnie dla pacjentów oraz pomieszczenia higieniczno-sanitarne dla pacjentów i dla personelu. Na I piętrze mieszczą się pomieszczenia administracyjno-biurowe Przedsiębiorstwa i socjalne dla personelu. Kontrolowane komórki organizacyjne pracują zgodnie z harmonogramami pracy, stanowiącymi Załącznik Nr 1 do listy kontrolnej. 12. W takcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że poradnie/gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Wykaz wyposażenia stanowi Załącznik Nr 4, 4a, 4b i 4c do listy kontrolnej. 13. Dokumentacja medyczna zbiorcza prowadzona jest w wersji elektronicznej (system mmedica) wyłącznie w postaci: księgi przyjęć. Pozostała dokumentacja zbiorcza prowadzona jest w wersji papierowej, tj.: księga zabiegów i kartoteki środowisk epidemiologicznych. Ponadto prowadzona jest zbiorcza dokumentacja w postaci: Książki pracy terenowej pielęgniarki, Dziennika położnej cz. I i III, Dziennika pracy środowiskowej pielęgniarki szkolnej i List klasowych. Przedstawiony wydruk Księgi przyjęć Poradni lekarza rodzinnego zawierał dane wymagane ze stanem prawnym. Księga zabiegów zawierała: numer kolejny pacjenta w księdze, datę wykonania zabiegu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego zabieg oraz adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu. Kartoteka środowisk epidemiologicznych zawierała: oznaczenie pacjenta, oznaczenie środowiska epidemiologicznego, dane osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem i ocenę warunków socjalnych w środowisku. Dokumentację medyczną indywidualną stanowią: historie zdrowia i choroby, karty uodpornienia, karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karty wizyt patronażowych u położnicy, karty wizyty patronażowej u noworodka, karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego, karty zdrowia ucznia oraz zlecenia na wykonywanie zabiegów. W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej prowadzonej papierowo skontrolowano 25 historii zdrowia i choroby osób dorosłych, 15 historii zdrowia dzieci i młodzieży oraz 10 kart uodpornienia. Ww. dokumentacja zawierała pełne dane identyfikujące pacjenta oraz informacje dotyczące m.in. ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych, udzielonych porad ambulatoryjnych lub wizyt w domu pacjenta oraz wpisy wykonanych przez położną, pielęgniarkę i lekarza wizyt patronażowych. Wpisy o wykonanych badaniach lekarskich przed szczepieniami, badaniach bilansowych, w tym przesiewowych znajdowały się historiach zdrowia dzieci i młodzieży. 4

5 Stwierdzono, że historie prowadzone są czytelnie, wpisy sporządzane są chronologicznie. Do historii zdrowia i choroby pacjentów dołączone były m.in. wyniki badań, kserokopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego, oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia oraz oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia. W kartach uodpornienia znajdowały się wpisy wykonanych szczepień ochronnych. Ponadto przedstawiono: rejestr wydanej dokumentacji medycznej i rejestr przyjętej dokumentacji medycznej. Świadczenia zrealizowane przez pielęgniarkę poz udokumentowane zostały w Książce pracy terenowej pielęgniarki, która zawierała: numer kolejny pacjenta i jego dane identyfikujące oraz adnotacje o udzielonych świadczeniach zdrowotnych. W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej prowadzonej przez pielęgniarkę stwierdzono, że wizyty patronażowe u dzieci w wieku rozwojowym (3-4 miesiąc życia, 9 miesiąc życia) wpisywane są do Kart wizyt patronażowych sprawdzono 5 kart. Wizyty u pacjentów dorosłych zostały prawidłowo udokumentowane w Kartach indywidualnej opieki pielęgniarskiej i Kartach wywiadu środowiskowo-rodzinnego (skontrolowano łącznie 15 kart). Do kart pielęgniarskich dołączone są zlecenia na zabiegi. Położna rodzinna prowadzi Dziennik położnej cz. I i cz. III oraz rejestr zgłoszeń noworodków. W dzienniku położnej rodzinnej wpisy obejmowały: numer kolejny pacjentki i jej dane identyfikujące, a także opis stanu zdrowia pacjentki i adnotacje o udzielonych świadczeniach (zawarte w części III dziennika). Dokumentacja indywidualna prowadzona jest przez położną rodzinną w postaci: Karty indywidualnej opieki nad położnicą i Karty indywidualnej opieki nad noworodkiem/niemowlęciem do końca drugiego miesiąca życia. Karty indywidualnej opieki nad położnicą (sprawdzono 15 kart) zawierały: dane pacjentki, wywiad położniczy, informacje o stanie zdrowia i problemach zdrowotnych pacjentki oraz informacje o podjętych przez położną działaniach pielęgnacyjnych, diagnostycznych, profilaktycznych i promocji zdrowia oraz wpisy z wizyt patronażowych. Z przedstawionej dokumentacji wynika, że położna przeprowadza od 4 do 6 wizyt patronażowych u noworodka. Położna zakłada Kartę zdrowia dziecka, którą następnie przekazuje osobiście lub drogą pocztową do lekarzy poz, do których została złożona deklaracja wyboru. Dziennik pracy środowiskowej pielęgniarki szkolnej zawierał wpisy: przeprowadzonych pogadanek, wywiadów środowiskowych w domu ucznia (z problemami zdrowotnymi, społecznymi i szkolnymi), udziału w Radach Pedagogicznych i w zebraniach z rodzicami oraz przeglądów higieniczno - sanitarnych szkoły. Listy klasowe założone są oddzielnie dla każdej szkoły i klasy. Skontrolowano 10 Kart zdrowia uczniów klasy III Szkoły Podstawowej, które zawierały wszystkie wymagane wpisy. Skontrolowana zbiorcza i indywidualna dokumentacja medyczna znajdująca się w rejestracji oraz gabinetach zabezpieczona jest przed dostępem osób nieupoważnionych. Skontrolowana ww. dokumentacja medyczna opatrzona była identyfikatorami zawierającymi prawidłowe oznaczenie podmiotu oraz identyfikatorami personelu medycznego udzielającego świadczeń zdrowotnych zgodnymi ze stanem prawnym. 14. Do wiadomości publicznej w miejscach ogólnodostępnych podane są m. in. informacje o: zakresie i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych, możliwości złożenia skargi lub wniosku do Kierownika przedsiębiorstwa oraz Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i cennik świadczeń medycznych udzielanych w przedsiębiorstwie. 5

6 15. W okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 16. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.). 17. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna podpisana przez Kierownika przedsiębiorstwa stanowi załącznik do protokołu. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. W Książce kontroli z datą 5 listopada 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do ustaleń zawartych w protokole wniesiono/nie wniesiono zastrzeżeń*. Podpis i pieczątka Kierownika przedsiębiorstwa Podpisy osób kontrolujących KIEROWNIK Starszy Inspektor Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (-) Barbara Gąsior INMED Starszy Inspektor (-) lek. med. Wiesław Dudziński (-) Elżbieta Bielaszka Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Tarnów, r. *niepotrzebne skreślić Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej INMED Wiesław Dudziński SIEDLISKA 231 A tel./fax NIP: REGON: /