MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 19 i 22 sierpnia 2016 r. w utworzonym podmiot leczniczy działający pod firmą Niepubliczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ziemiańscy Spółka Jawna, ul. Jana Pawła II 26, Rabka-Zdrój, zakładzie leczniczym Niepubliczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ziemiańscy, ul. Jana Pawła II 26, Rabka-Zdrój. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: inspektor wojewódzki Anita Dębowska starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska na podstawie upoważnienia nr 174/16 z 8 sierpnia 2016 r. wydanego przez II Zastępcę Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Niepubliczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ziemiańscy Spółka Jawna, 2. Zakładzie leczniczym należy przez to rozumieć zakład leczniczy podmiotu leczniczego tj. Niepubliczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ziemiańscy. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2015 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 19 i 22 sierpnia 2016 r. W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały: Pani Józefa Fortuna Ziemiańska Dyrektor Zakładu Leczniczego, Wspólnik Spółki, Pani Joanna Ziemiańska i Pan Wacław Ziemiański Wspólnicy Spółki, Pielęgniarka Koordynująca Pani Bogusława Cholewa, Pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania Ewa Szelest, Fizjoterapeutka Pani Maria Karkula, Technik elektroradiologii Pani Renata Buksa. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność 18 lutego 2000 r. Ustalenia szczegółowe: 1. W Księdze rejestrowej podmiotu, w przedsiębiorstwie wpisana jest 1 jednostka organizacyjna pod nazwą Niepubliczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ziemiańscy oraz komórki organizacyjne pod adresem:

2 Rabka-Zdrój, ul. Jana Pawła II 26: Poradnia: endokrynologiczna, rehabilitacyjna, neurologiczna, otorynolaryngologiczna, dermatologiczna, kardiologiczna, urologiczna, położniczo-ginekologiczna, Dział fizjoterapii, Rentgen stomatologiczny, Gabinet zabiegowy, pobierania krwi, badań EKG i innych zabiegów diagnostyczno-leczniczych, Gabinet USG które poddane zostały kontroli, Rabka-Zdrój, ul. Podhalańska 21D: Poradnia: medycyny rodzinnej, ortodontyczna, Gabinet: medycyny szkolnej, zabiegowy, pobierania krwi, badań EKG i innych zabiegów diagnostyczno-leczniczych oraz Gabinet szczepień które poddane zostały kontroli, Nowy Targ, ul. Kopernika 12: Poradnia endokrynologiczna, Dział fizjoterapii, Gabinet zabiegowy, pobierania krwi, badań EKG, USG i innych zabiegów diagnostycznoleczniczych oraz Gabinet ortodontyczny. Dyrektor zakładu leczniczego oświadczył, że komórki organizacyjne przy ul. Kopernika 12 w Nowym Targu funkcjonują zgodnie z wpisem do rejestru. Dowód (akta kontroli strona nr 1). 2. Podmiot posiada Regulamin organizacyjny podpisany przez Wspólników Spółki 29 października 2014 r. 3. Podmiot przedstawił umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC zawarte z firmą ubezpieczeniową na okres od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r. i od 1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2016 r. 4. Podmiot przedstawił akty notarialne na budynki w Rabce-Zdroju, w których udzielane są świadczenia zdrowotne oraz akt notarialny na część pomieszczeń (I piętro) w Nowym Targu oraz bieżącą umowę najmu na część pomieszczeń (parter) w Nowym Targu, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. 5. Podmiot posiada: Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Targu, pismo znak: PSSE-NNZ /2010 z 13 stycznia 2010 r. stwierdzające, że pomieszczenia i urządzenia w Nowym Targu, przy ul. Kopernika 12 w gabinecie zabiegowym, pobrania krwi, badań EKG i innych zabiegów diagnostyczno-leczniczych spełniają wymagania określone Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładów opieki zdrowotne, Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Targu, pismo znak: PSSE-NNZ /2010 z 23 czerwca 2010 r. stwierdzające, że pomieszczenia i urządzenia przy ul. Podhalańskiej 21D w Rabce-Zdroju spełniają wymagania określone w/w Rozporządzeniem, Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Targu, pismo znak: PSSE-NNZ /11 z 18 listopada 2011 r. stwierdzającą, że Gabinet ortodontyczny w Nowym Targu, przy ul. Kopernika 12 spełniają wymagania sanitarne i fachowe dla pomieszczeń i urządzeń podmiotu wykonującego działalność leczniczą, określonych obowiązującymi przepisami prawa, Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Targu, pismo znak: PSSE-NNZ /13 z 9 grudnia 2013 r. stwierdzającą, że komórki organizacyjne w Rabce-Zdroju przy ul. Jana Pawła II 26 spełniają wymagania sanitarne i fachowe dla pomieszczeń i urządzeń podmiotu wykonującego działalność leczniczą, określonych obowiązującymi przepisami prawa, Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Targu, pismo znak: PSSE-NNZ /14 z 8 stycznia 2014 r. stwierdzającą, że Poradnia endokrynologiczna w Nowym Targu, przy ul. Kopernika 12 spełnia wymagania sanitarne i fachowe dla pomieszczeń i urządzeń podmiotu wykonującego działalność leczniczą, określonych obowiązującymi przepisami prawa, 2

3 Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Targu, pismo znak: PSSE-NNZ /14 z 20 stycznia 2014 r. stwierdzającą, że Gabinet fizjoterapii w Nowym Targu, przy ul. Kopernika 12 spełnia wymagania sanitarne i fachowe dla pomieszczeń i urządzeń podmiotu wykonującego działalność leczniczą, określonych obowiązującymi przepisami prawa, Decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie, pismo znak: WSE.HR /2003 z 16 lipca 2003 r. zezwalającą na stosowanie aparatu Rtg pantomograficznego w Stomatologicznej Pracowni Rentgenowskiej, Decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie, pismo znak: WSE.HR /2003 z 1 grudnia 2003 r. zezwalającą na stosowanie stomatologicznego aparatu Rtg do zdjęć punktowych w Stomatologicznej Pracowni Rentgenowskiej, Decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie, pismo znak: WSE.HR.434/46/08 z 27 marca 2008 r. zezwalającą na uruchomienie i stosowanie stomatologicznych aparatów Rtg (do zdjęć punktowych i do zdjęć panoramicznych), zezwolenie wydane na czas nieoznaczony, Postanowienie Małopolskiego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnej, pismo znak: WSE.NNZ.432/373/2010 z 23 lipca 2010 r. stwierdzające, że pomieszczenia Pracowni rentgenowskiej z dwoma stomatologicznymi aparatami rentgenowskimi spełniają wymagania sanitarne i fachowe określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładów opieki zdrowotnej, i z 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi. 6. Podmiot posiada dokumenty potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną sprzętu medycznego wykorzystywanego w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych. 7. W przedsiębiorstwie świadczenia udzielane są odpłatnie oraz nieodpłatnie na podstawie umów zawartych z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie: - ambulatoryjnej opieki specjalistycznej: endokrynologii i neurologii - Aneks nr 1/2016 zawarty 27 listopada 2015 r. oraz nr 3/2016 zawarty 9 czerwca 2016 r. do umowy nr 063/300002/AOS/01/2011, - podstawowej opieki zdrowotnej Umowa nr 063/300002/POZ/03/2016 z 30 grudnia 2015 r. z Aneksem nr 2/2015 do powyższej umowy, - rehabilitacji leczniczej - Aneks nr 1/2015 do umowy nr 063/300002/REH/2011 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej rehabilitacja lecznicza: lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna, fizjoterapia ambulatoryjna. 8. Świadczenia zdrowotne w zakładzie leczniczym udzielane są przez: - 1 dr n. med., specjalistę w dziedzinie urologii, posiadającego certyfikat w zakresie wykonywania badań ultrasonograficznych, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych oraz w dziedzinie reumatologii, posiadającego I o specjalizacji w dziedzinach tj.: medycyna ogólna, medycyna społeczna, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych oraz w dziedzinie kardiologii, - 1 lekarza z I o specjalizacji w dziedzinie laryngologii i z II o specjalizacji w zakresie organizacji ochrony zdrowia, - 1 lekarza z II o specjalizacji w dziedzinie audiologii i z I o specjalizacji w dziedzinie laryngologii, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie chorób zakaźnych, posiadającego I o specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych, 3

4 - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie dermatologii i wenerologii, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych i w dziedzinie endokrynologii, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych i w dziedzinie diabetologii, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie położnictwa i ginekologii, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii, - 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie pediatrii, posiadających I o specjalizacji w dziedzinie chorób płuc, - 1 lekarza specjalistę w zakresie pediatrii, - 1 lekarza stomatologa, specjalistę w dziedzinie ortodoncji, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, posiadającego certyfikat w zakresie wykonywania badań ultrasonograficznych metodą Dopplera, - 1 lekarza z I o specjalizacji w dziedzinie rehabilitacji medycznej, - 2 mgr rehabilitacji ruchowej, - 2 mgr fizjoterapii, - 4 lic. fizjoterapii będących w trakcie studiów magisterskich, - 2 techników fizjoterapii - 5 pielęgniarek, w tym 4 z licencjatem pielęgniarstwa, - 2 położne, w tym 1 z licencjatem położnictwa, - 1 technika radiologii. Skontrolowano wybrane akta osobowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych (14 lekarzy, 5 pielęgniarek, 1 położnej, 4 fizjoterapeutów, technika radiologii), które zawierały kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe pracowników. Pielęgniarki pracujące na określonych stanowiskach posiadają wymagane kursy kwalifikacyjne oraz kursy specjalistyczne (m.in. w zakresie: pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania, szczepień ochronnych). Według informacji uzyskanej podczas kontroli, 3 pielęgniarki są w trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa zachowawczego. W podmiocie zatrudniona jest również rejestratorka medyczna. W aktach osobowych pracowników zatrudnionych na podstawie umów o pracę znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 9. Świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej udziela 6 lekarzy, według informacji uzyskanej od Pielęgniarki koordynującej zadeklarowanych do lekarzy jest 6286 osób (stan na 31 lipca 2016 r.), w roku szkolnym 2015/ dzieci z 4 szkół podstawowo-gimnazjalnych zostało objętych opieką pielęgniarki szkolnej. Opiekę środowiskową nad zadeklarowanymi do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej sprawują pielęgniarki i położne z 2 odrębnych podmiotów leczniczych w Rabce-Zdroju. 10. Dokumentacja medyczna w zakładzie leczniczym jest prowadzona w formie papierowej i elektronicznej. W zakresie zbiorczej dokumentacji medycznej skontrolowano odrębne: Księgi przyjęć w Poradniach specjalistycznych: dermatologicznej, kardiologicznej, neurologicznej, urologicznej, położniczo-ginekologicznej, rehabilitacyjnej oraz Księgi przyjęć i Księgi gabinetów zabiegowych w Poradni endokrynologicznej i Poradni otorynolaryngologicznej - prowadzonych papierowo. Sprawdzono również: Księgę przyjęć Poradni medycyny rodzinnej oraz Księgę Poradni ortodontycznej (prowadzone w formie elektronicznej), Księgi gabinetów diagnostyczno-zabiegowych, a także Księgi pracowni diagnostycznych dla Gabinetu USG oraz dla Pracowni: Rentgen stomatologiczny. Powyższa dokumentacja medyczna zbiorcza zawiera dane wymagane rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r.). W zakładzie leczniczym, oprócz wyżej wymienionej dokumentacji zbiorczej prowadzone są: Książka wizyt 4

5 domowych, Książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych, Rejestry badań bilansowych i szczepień ochronnych u dzieci. Indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona jest w postaci papierowej. Na 40 skontrolowanych historii chorób z poszczególnych poradni specjalistycznych, we wszystkich stwierdzono: pełne oznaczenie podmiotu, oznaczenie pacjenta zgodne z art. 25 pkt. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, wpisy z udzielonych porad ambulatoryjnych opatrzone każdorazowo oznaczeniem lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych. Historie zdrowia i choroby z Poradni medycyny rodzinnej (sprawdzono 6 kart zdrowia dzieci oraz 6 historii dorosłych pacjentów) zawierały wymagane wpisy z udzielonych porad ambulatoryjnych oznaczone podpisem i pieczątką lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych. Adnotacje o wykonanych: wizytach patronażowych, badaniach lekarskich przed szczepieniami, badaniach bilansowych znajdowały się w kartach zdrowia dzieci. Skontrolowano 10 kart uodpornienia dzieci, w których znajdowały się wpisy z wykonanych szczepień ochronnych. W ramach Gabinetu medycyny szkolnej sprawdzono listy klasowe uczniów oraz 5 kart zdrowia dzieci, dokumentacja zawierała m.in. wpisy z badań przesiewowych oraz badań bilansowych wykonanych u dzieci, do każdej karty dołączono zgodę rodziców na udzielenie dziecku świadczenia zdrowotnego. Indywidualna dokumentacja medyczna Działu fizjoterapii prowadzona jest w postaci kart pacjentów. Skontrolowano 5 indywidualnych kart, w których znajdowały się wpisy z wykonanych u pacjentów zabiegów fizjoterapeutycznych dokumentacja prowadzona jest prawidłowo. Indywidualna dokumentacja medyczna w Poradni ortodontycznej prowadzona jest w postaci ortodontycznej karty pacjenta (sprawdzono 5 kart), która zawiera dane wymagane przepisami prawa. W skontrolowanej dokumentacji indywidualnej zamieszczono oświadczenia pacjentów o wyrażeniu zgody na świadczenia zdrowotne oraz o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji i informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, jedynie w kilku oświadczeniach stwierdzono zapis dot. uzyskiwania dokumentacji także w przypadku śmierci pacjenta - zwrócono uwagę na konieczność dostosowania treści oświadczeń do zapisów 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz.2069). Poszczególne strony w indywidualnej dokumentacji medycznej są oznaczone imieniem i nazwiskiem pacjenta oraz zawierają numerację stron. Do dokumentacji dołączono wyniki badań pacjentów. 11. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). Ponadto poinformowano o konieczności dopełnienia formalności dotyczących dostosowania działalności, wynikających z obowiązujących przepisów do końca grudnia 2017 r. 12. Poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej, nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora Zakładu Leczniczego stanowi akta kontroli. 5

6 Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datami 19 i 22 sierpnia 2016 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Właścicielowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Wspólnika Spółki jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących Z-ca Dyrektora d/s medycznych Inspektor Wojewódzki NS ZOZ ZIEMIAŃSCY SP.J. (-) mgr Anita Dębowska w Rabce-Zdroju (-) lek. stom. Joanna Ziemiańska Starszy Inspektor Wojewódzki specjalista ortodonta (-) mgr Elżbieta Augustyńska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej NIEPUBLICZNY SPECJALISTYCZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ Ziemiańscy spółka jawna Rabka-Zdrój, ul. Jana Pawła II 26 tel , fax , NFZ 063/ NIP , REGON , KRS Kody resortowe: cz.i , cz.v-01 Rabka-Zdrój, 8 września 2016 r. * niepotrzebne skreślić 6