Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 11 września 2015 r.

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 11 września 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą Małgorzata Wojewoda, ul. Boczna 6, Tylicz, przedsiębiorstwie Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Tyliczu, ul. Boczna 6, Tylicz. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: inspektor wojewódzki Katarzyna Gruca, inspektor wojewódzki - Anita Dębowska, na podstawie upoważnienia nr 218/15 z dnia 28 sierpnia 2015 r. wydanego przez Zastępcę Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Małgorzata Wojewoda. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Tyliczu. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 11 września 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały: Pani Małgorzata Wojewoda Właściciel podmiotu, Pielęgniarki - Pani Maria Adamczyk, Pani Joanna Gołda i Pani Ewa Skrężyna. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 9 sierpnia 1999 r., pod numerem Podmiot wpisany jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie funkcjonuje jedna jednostka organizacyjna, tj.: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, w skład której wchodzą komórki organizacyjne pn.: Gabinet lekarza POZ, Gabinet pielęgniarki środowiskowej rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowo rodzinnej, Gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy, Punkt szczepień, Punkt pobrań materiałów do badań,

2 zlokalizowane w Tyliczu, przy ul. Bocznej 6 oraz Gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej, zlokalizowany w Tyliczu przy ul. Kazimierza Wielkiego Podmiot nie posiada regulaminu organizacyjnego, w trakcie kontroli przedstawiono regulamin porządkowy opracowany na podstawie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. 3. Podmiot przedstawił umowę ubezpieczenia OC zawartą z firmą ubezpieczeniową na okres od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r. Przedmiotowa umowa została złożona do organu rejestrowego. Poinformowano o konieczności składania w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. W trakcie kontroli przedstawiono aktualną umowę najmu lokalu użytkowego przeznaczonego na realizację świadczeń zdrowotnych (ul. Boczna 6) oraz porozumienia zawarte z Dyrektorami Szkół dotyczące nawiązania współpracy w zakresie opieki nad dziećmi szkolnymi wykonywanej przez pielęgniarkę szkolną. 5. Podmiot posiada: Decyzję Nr 25/SZ/12 Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu z dnia 22 maja 2012 r., znak: PSE.NNZ /12 stwierdzającą, że pomieszczenia i urządzenia NZOZ w Tyliczu świadczącego usługi w zakresie: gabinetu lekarza POZ, gabinetu pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, gabinetu położnej środowiskowo-rodzinnej, gabinetu medycyny szkolnej, gabinetu zabiegowego, punktu szczepień, punktu pobrań materiałów do badań, zlokalizowane w Tyliczu przy ul. Bocznej 6 spełniają wymagania określone Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej /Dz. U. nr 31 poz. 158/, Postanowienie Nr 41/SZ/09 Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu z dnia 25 czerwca 2009 r., znak:pse-nnz /09 stwierdzające, że pomieszczenia i urządzenia przedsiębiorstwa, świadczącego usługi w zakresie pomocy przedlekarskiej /gabinet medycyny szkolnej/ zlokalizowane w Tyliczu, ul. Kazimierza Wielkiego 9 /budynek Samorządowego Centrum Edukacji Szkolnej/ spełniają wymagania określone Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej /Dz. U. Nr 213 poz z późn. zm./. 6. Podmiot posiada umowę Nr 063/20030/POZ/03/2011 o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zawartą z NFZ - Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim w Krakowie 25 stycznia 2011 r., wraz z aneksami. 7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń w zakresie badań laboratoryjnych, mikrobiologicznych, RTG, USG. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi podmiot zawarł umowy stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. 8. Transport sanitarny zapewnia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Sądeckie Pogotowie Ratunkowe, na podstawie oświadczenia na realizację świadczeń transportu sanitarnego w POZ dla populacji pacjentów zadeklarowanych do podmiotu. 9. Sprzęt medyczny, który wykorzystywany jest w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych posiada dokumenty potwierdzające sprawność techniczną i dokonywanie okresowych przeglądów. 10. Świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej są udzielane przez lekarza posiadającego I o specjalizacji w dziedzinie pediatrii oraz 5 pielęgniarek i 2 położne. Skontrolowane teczki osobowe lekarza, trzech pielęgniarek oraz położnej zawierały 2

3 dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników. Z informacji uzyskanej podczas kontroli wynika, że jedna z położnych obecnie przebywa na urlopie macierzyńskim. Położna posiada ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego. Pielęgniarka szkolna ukończyła kurs kwalifikacyjny dla środowiskowych pielęgniarek szkolnych, kurs dokształcający w zakresie szczepień ochronnych oraz szkolenie w zakresie fluoryzacji. Pielęgniarki pracujące w Punkcie szczepień posiadają ukończone kursy specjalistyczne w zakresie szczepień ochronnych. Przedstawiono aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy przez pracowników na zajmowanych stanowiskach. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach. Pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowane są na parterze budynku. W skład pomieszczeń wchodzą m.in.: rejestracja z poczekalnią, gabinet lekarski, gabinet zabiegowy/punkt szczepień/punkt pobrań materiałów do badań oraz gabinet pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej/ położnej środowiskowo rodzinnej/pielęgniarki szkolnej. Gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej znajduje się na I piętrze budynku szkoły (budynek Samorządowego Centrum Edukacji Szkolnej w Tyliczu). W miejscu ogólnodostępnym znajdują się informacje dotyczące m.in. harmonogramów pracy osób udzielających świadczeń zdrowotnych, opieki całodobowej, karty praw pacjenta, numerów telefonów alarmowych oraz trybu składania skarg i wniosków. Przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego udziela świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej od poniedziałku do piątku w godzinach od do Pacjenci mogą rejestrować się osobiście, telefonicznie lub przez osoby trzecie od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do Szczepienia dzieci wykonywane są w godzinach przyjęć dzieci zdrowych przez lekarza. Dni i godziny funkcjonowania poszczególnych komórek organizacyjnych wykazane są w załączniku nr 1 do listy kontrolnej. Z danych uzyskanych od podmiotu wynika, że na dzień 31 sierpnia 2015 r. do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zadeklarowało się 3114 osób, w tym od 0 do 18 r. ż. 814 dzieci i młodzieży. Do pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych zadeklarowało się 3157 osób, a do położnych środowiskowo-rodzinnych 1609 osób. W roku szkolnym 2014/2015 opieką pielęgniarki szkolnej objętych zostało 441 uczniów uczęszczających do 5 szkół, w tym 4 szkół podstawowych i 1 gimnazjum. 12. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Skontrolowano nesesery używane przez położną i pielęgniarkę do pracy w środowisku, oraz apteczkę pierwszej pomocy wyposażone zgodnie z wymogami prawnymi. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a, 4b i 4c do listy kontrolnej. 13. Gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w Samorządowym Centrum Edukacji Szkolnej w Tyliczu (szkoła podstawowa i gimnazjum), w którym pielęgniarka szkolna udziela świadczeń zdrowotnych jest wyposażony w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze zgodnie z załącznikiem nr 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2013 r., poz z późn. zm.). 14. Dokumentacja medyczna w przedsiębiorstwie prowadzona jest w formie papierowej oraz elektronicznej, w programie dr Eryk. W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej przedstawiono: historie zdrowia i choroby, karty uodpornienia dzieci, karty zdrowia uczniów, karty profilaktycznego badania lekarskiego, dokumentację pielęgniarek 3

4 i położnych środowiskowo-rodzinnych oraz dokumentację w ramach medycyny szkolnej. Skontrolowano po 10 historii zdrowia i choroby prowadzonych u dorosłych i dzieci. W dokumentacji indywidualnej stwierdzono niepełne oznaczenie podmiotu (treść pieczęci nie zawierała nazwy podmiotu i nazwy komórki organizacyjnej wraz z jej kodem resortowym oraz zawierała nieaktualny numer księgi rejestrowej), wpisy w historiach nie obejmowały pełnego oznaczenia pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt.1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. daty urodzenia pacjenta. W historiach umieszczone były informacje dotyczące: ogólnego stanu zdrowia i problemów zdrowotnych pacjenta, porad ambulatoryjnych, wizyt patronażowych. Do dokumentacji indywidualnej dołączone były wyniki badań i oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych oraz do otrzymywania dokumentacji medycznej, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej i danych umożliwiających kontakt z tą osobą albo oświadczeń o braku takiego upoważnienia. Każdy wpis w dokumentacji opatrzony był datą wizyty i oznaczeniem osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego. Strony w dokumentacji indywidualnej nie były oznaczone imieniem i nazwiskiem pacjenta i nie zawierały numeracji. W skontrolowanych kartach uodpornienia stwierdzono niepełne oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotne (brakowało imienia i nazwiska, tytułu zawodowego i numeru prawa wykonywania zawodu), w nagłówku karty widniała pieczęć Gabinetu lekarza POZ zamiast Punktu szczepień, ponadto w pieczęci brak nazwy podmiotu i prawidłowego numeru księgi rejestrowej. W zakresie indywidualnej dokumentacji ucznia sprawdzono 10 kart zdrowia uczniów prowadzonych przez jedną z pielęgniarek, dokumentacja zawierała: oznaczenie ucznia, informacje o problemach zdrowotnych ucznia, adnotacje dot. testów przesiewowych, oznaczenie pielęgniarki udzielającej świadczenia zdrowotne, oznaczenie podmiotu (pieczęć) umieszczone na kartach zawierało jedynie nazwę komórki organizacyjnej wraz z adresem oraz V i VII część kodu resortowego, ponadto numer księgi rejestrowej nieaktualny. Do kart zdrowia uczniów dołączone były karty profilaktycznego badania lekarskiego zawierające wymagane wpisy. Skontrolowano dokumentację medyczną położnej środowiskowo-rodzinnej, w zakresie: opieki nad kobietą ciężarną, opieki nad położnicą, opieki nad noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia 2 miesiąca życia. W trakcie kontroli sprawdzono 20 kart prowadzonych przez jedną położną. Wizyty u kobiet ciężarnych udokumentowane zostały w kartach opieki nad kobietą w ciąży (wykonano 61 wizyt), a wizyty patronażowe u położnic i wizyty patronażowe u noworodków i niemowląt do ukończenia 2 miesiąca życia odnotowane zostały w kartach wizyt patronażowych, z których wynika, że położna przeprowadza od 5 do 6 wizyt u każdego objętego opieką pacjenta. W niektórych kartach stwierdzono nieprawidłowości dotyczące: oznaczenia pacjenta (brak daty urodzenia), oznaczenia podmiotu (brak I i V części kodu resortowego). Skontrolowane karty zawierały numerację stron, a na każdej stronie widniało imię i nazwisko pacjenta, dokumentacja zawierała wpisy dotyczące: daty wizyty, wywiadu, opisu stanu zdrowia i problemu zdrowotnego pacjenta, planu i realizacji opieki oraz edukacji zdrowotnej, wpisy opatrzone zostały pełnym oznaczeniem położnej udzielającej świadczenia zdrowotne. Dokumentacja pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych prowadzona jest w formie karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej obejmującej plan i realizację świadczeń zdrowotnych, karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego oraz karty wizyty patronażowej (sprawdzono łącznie 15 kart). W dokumentacji medycznej, nie każdy wpisz wykonanej wizyty został potwierdzony podpisem i pieczątką pielęgniarki udzielającej świadczenia zdrowotne, w kilkunastu przypadkach wpisano same daty wykonanych wizyt, a w jednym przypadku stwierdzono niepełne dane pacjenta (brak numeru PESEL 4

5 i daty urodzenia), strony w dokumentacji nie zostały oznaczone imieniem i nazwiskiem pacjenta i nie były ponumerowane. Natomiast oznaczenie podmiotu w kartach nie zawierało nazwy podmiotu oraz prawidłowego numeru księgi rejestrowej, niektóre karty zawierały również nieprawidłową nazwę komórki organizacyjnej. W zakresie zbiorczej dokumentacji przedstawiono: Księgę przyjęć, Księgę zabiegów, Dziennik położnej część I i III, Książkę ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, Książkę pracy terenowej pielęgniarki, a w ramach medycyny szkolnej listy klasowe uczniów i Zeszyt udzielonych porad. Księga przyjęć Gabinetu lekarza POZ (przedstawiono wydruki) zawierała wymagane wpisy z wyjątkiem oznaczenia podmiotu, które nie obejmowało nazwy podmiotu i aktualnego numeru księgi rejestrowej. Prowadzona w formie papierowej Księga zabiegów, w niektórych przypadkach nie zawierała numeru PESEL pacjenta oraz zawierała niepełne oznaczenie podmiotu. Wpisy Książki terenowej pielęgniarki w kilku przypadkach nie zawierały numeru PESEL pacjenta. Poinformowano o konieczności umieszczania w dokumentacji medycznej oznaczenia podmiotu o treści zgodnej z danymi zawartymi w księdze rejestrowej podmiotu, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. 15. Z informacji uzyskanej podczas kontroli wynika, że w okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęła żadna skarga dotycząca podstawowej opieki zdrowotnej. 16. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). Lista kontrolna wypełniona przez Właściciela podmiotu stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono nieprawidłowości w zakresie: 1. Braku regulaminu organizacyjnego. 2. Prowadzenia dokumentacji medycznej. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 11 września 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Właścicielowi, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. 5

6 063/ Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Właściciela jednostki kontrolowanej KIEROWNIK Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Tyliczu (-) lek. med. Małgorzata Wojewoda Podpisy osób kontrolujących Inspektor Wojewódzki (-) mgr Katarzyna Gruca Inspektor Wojewódzki (-) mgr Anita Dębowska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ w TYLICZU Tylicz, ul. Boczna 6 tel NIP Regon Tylicz, dnia r. * niepotrzebne skreślić 6