Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Szacunkowa ilość opakowań Zapłata Mieszkańca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Jednostka miary Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Cena jednostkowa brutto Załącznik nr1 do SWIZ Ogółem wartość brutto Lp. Nazwa leku Dawka Ilość w opakow aniu Postać 30% 50% 100% R Odpłatność Mieszkańca Odpłatność DPS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acard 75mg 30szt. tabl. 30 2 Acard 75mg 60szt. tabl. 1 3 ACC 600 600mg 20szt. tabl. 10 4 ACC 600 600mg 10szt. tabl. 10 5 ACC Max 200mg 20szt. mus. tabl. 1 6 Accu-Check Activ 50szt. paski 12 7 Acenocumarol 4mg 60szt. tabl. 6 8 Acerin 8g 9 ml płyn 4 9 Acidum folicum 5mg 30szt. tabl. 12 10 Acodin 15mg 15mg 30szt. tabl. 2

11 Advantan 1 mg/g 15g krem 6 12 Aglan 15mg 30szt. tabl. 12 13 Alantan plus 30g maść 5 14 Alax 20szt. draże 50 15 Alendrogen 70mg 4szt. tabl. 60 16 Allertec 10mg 20szt. tabl. 12 17 Altacet 0,01g 75g żel 15 18 Amatoks 1g 16szt. tabl. 12 19 Ambrosol 6 mg/ml 120 ml syrop 12 20 Amisan 400mg 30szt. tabl. 24 21 Amizepin 200mg 50szt. tabl. 34 22 Amlomyl 5mg 30szt. tabl. 30

23 Amlozek 10mg 30szt. tabl. 80 24 Amlozek 5mg 30szt. tabl. 26 25 Anapran 550mg 20szt. tabl. 26 26 Apap noc 24szt. tabl. 3 27 Apap 500mg 50szt. tabl. 5 28 Apo Napro 250mg 30szt. tabl. 3 29 Apo Pentox SR 400mg 30szt. tabl. 2 30 Aqua pro inject 5ml amp. 50 31 Aqua pro inject 10ml amp. 50 32 Argosulfan 20 mg/g 40g krem 2 33 Asentra 50g 28szt. tabl. 30 34 Atarax 25mg 25szt. tabl. 5 35 Augmentin 375mg 21szt. tabl. 3

36 Augmentin 1g 14szt. tabl. 2 37 Aviomarin 50mg 5szt. tabl. 15 38 Azimycin 500mg 3szt. tabl. 2 39 AzitroLEK 500mg 3szt. tabl. 4 40 Azitrox 500mg 3szt. tabl. 3 41 Axtil 10mg 30szt. tabl. 10 42 Bactrim forte 960mg 10szt. tabl. 10 43 Baneocin 20g maść 2 44 Batrafen Nagel 80mg/g 3g lakier 3 45 Belissa 50szt. draże 12 46 Bellapan 0,25mg 20szt. tabl. 135 47 Betaloc 47,5mg 28szt. tabl. 12

48 Biosotal 40mg 60szt. tabl. 12 49 Biseptol 960mg 10szt. tabl. 10 50 Bisocard 2,5mg 30szt. tabl. 10 51 Bisocard 5mg 30szt. tabl. 15 52 Bisoratio 5mg 30szt. tabl. 5 53 Buderhin 50 μg/dawkę 10ml aerozo 2 54 Calcium z wit C 300mg 20szt. mus. tab 2 55 Captopril 12,5mg 30szt. tabl. 6 56 Cardiamid Coffein 250 mg/ml 15ml krople 2 57 Cavinton 5mg 50szt. tabl. 16 58 Cerutin 125szt. tabl. 5 59 Chlorprothixen 15mg 50szt. tabl. 7

60 Cholinex 150mg 16szt. tabl. 3 61 Cholestil 200mg 50 tabl. 10 62 Cinnarizinum 25mg 50szt. tabl. 24 63 Cilest 21szt. tabl. 3 64 Clemastinum 1mg 30szt. tabl. 20 65 Clexane 100mg/1ml amp. 20 66 Clonazepamum 2mg 30szt. tabl. 450 67 Clonazepamum 1mg/ml 1ml amp. 12 68 Clopixol 10mg 100szt. tabl. 9 69 Clopixol 25mg 100szt. tabl. 54 70 Controloc 40mg 14szt. tabl. 7 71 Contour TS 50 pasków 25

72 Convulex 300mg 100szt. tabl. 10 73 Cortare 250 μg/dawkę 200doz aerozol 2 74 Co-Valsacor 160+25 mg 28szt. tabl. 8 75 Cyclonamine 250mg 30szt. tabl. 2 76 Cyclo 3 Fort 150mg 30szt. kaps. 6 77 Dalacin C 150mg 16szt. kaps. 2 78 Debretin 100mg 30szt. tabl. 15 79 Dentosept 50ml płyn 1 80 Depakine chrono 300mg 30szt. tabl. 200 81 Depakine chrono 500mg 30szt. tabl. 600 82 Depo-Provera 150 mg/ml 1ml fiolka 4 83 Deprexolet 10mg 30szt. tabl. 34

84 Deprexolet 30mg 30szt. tabl. 100 85 Diohespan forte 600mg 30szt. tabl. 6 86 Detreomycyna 1% 5g maść 4 87 Dexaven 4 mg 4mg 1ml amp. 10 88 Dexaven 8 mg 8mg 2ml amp. 10 89 Diclac 50mg 50szt. tabl. 6 90 Dicloberl retard 100mg 20szt. kaps. 8 91 Dicloratio 50mg 20szt. tabl. 6 92 Dicortineff 5ml zawiesin 5 93 Diosminex 500mg 30szt. tabl. 3 94 Dipromal 200mg 40szt. tabl. 12 95 Doxycyclina 100mg 10szt. kaps. 10

96 Duomox 1g 20szt. tabl. 10 97 Duphalac 667 mg/ml 150ml syrop 10 98 Duspatalin 200mg 30szt. kaps. 24 99 Ebivol 5mg 30szt. tabl. 15 100 Elosone 1mg/g 15g krem 1 101 Enerenal 5mg 30szt. tabl. 15 102 Engerix 1ml fiolka 4 103 Erfin 250mg 14szt. tabl. 3 104 Espumisan 40mg 25szt. kaps. 5 105 Euphylina CR retard 250mg 30szt. tabl. 6 106 Euphylina 250mg 30szt. kaps. 8 107 Euthyrox N 100μg 50szt. tabl. 6

108 Euthyrox N 50μg 50szt. tabl. 6 109 Euthyrox N 25μg 50szt. tabl. 6 110 Euthyrox N 150μg 50szt. tabl. 6 111 Falvit 30szt. draże 5 112 Famagost 40mg 30szt. tabl. 12 113 Famogast 20mg 30szt. tabl. 7 114 Fastum 25mg/g 100g żel 2 115 Febrisan 5g/12 pr. mus. 6 116 Fenactil 5 mg/ml 5ml amp. 12 117 Filomag B6 50szt. tabl. 30 118 Finlepsin 200 retard 200mg 50szt. tabl. 100 119 Finlepsin 400 retard 400mg 30szt. tabl. 500 120 Flavamed syrop 3 mg/ml 100ml syrop 10

121 Flavamed tabletki 30mg 20szt. tabl. 8 122 Flegamina syrop 0,8 mg/ml 120ml syrop 4 123 Flegamina tabl. 8mg 20szt. tabl. 10 124 Flixonase 50 μg/dawkę 10ml aerozol 2 125 Floridan 10mg 10szt. tabl. 8 126 Flucinar 0,25 mg/g 15g maść 5 127 Forastamin 12μg 60szt. kaps. 6 128 Formetic 850mg 60szt. tabl. 8 129 Furaginum 50mg 30szt. tabl. 4 130 Furosemid tabl. 40mg 30szt. tabl. 5 131 Gabapentin 600mg 100szt. tabl. 20 132 Gabapentin 300mg 100szt. kaps. 5

133 Gasec 10mg 14szt. kaps. 10 134 Gasec 10 mg 20mg 14szt. kaps. 12 135 Gellatum Allumini Phosphor 4,5 g 250g żel 30 136 Gripex hot active 8sasz. saszetk 4 137 Gripex Noc 6szt. tabl. 3 138 Gynalgin 10szt. tabl. 4 139 Gynazol 20 mg/g 5g krem 3 140 Haloperidol 5 mg/ml 1ml amp. 10 141 Haloperidol 2 mg/ml 10ml krople 100 142 Haloperidol 5mg 30szt. tabl. 300 143 Hemofer 105mgFe 2+ 325mgFeSO 4 30szt. tabl. 12 144 Hydroxyzinum 25mg 30szt. tabl. 50

145 Hydroxyzinum 2 mg/ml 200ml syrop 18 146 Indipam SR 1,5mg 30szt. tabl. 12 147 IPP 20mg 28szt. tabl. 15 148 Jovesto 5mg 60szt. tabl. 12 149 Kaldyum 600mg 50szt. kaps. 24 150 Kalipoz 750mg 30szt. tabl. 7 151 Ketonal forte 100mg 30szt. tabl. 6 152 Ketonal forte 50mg 30szt. tabl. 8 153 Ketrel 100mg 60szt. tabl. 4 154 Klozapol 25mg 50szt. tabl. 8 155 Klozapol 100mg 50szt. tabl. 8 156 Krople gorzkie 35g krople 5

157 Krople miętowe 35g krople 4 158 Krople żołądkowe 35g krople 5 159 Lacidofil 20szt. kaps. 30 160 Lactulosum 500 mg/ml 150ml syrop 8 161 Lamisilatt krem 10 mg/g 15g krem 4 162 Lamotrix 25mg 30szt. tabl. 36 163 Lamotrix 50mg 30szt. tabl. 12 164 Lamotrix 100mg 30szt. tabl. 10 165 LansoLEK 30mg 30szt. kaps. 2 166 Laremid 2mg 10szt. tabl. 20 167 Lioton 8,5mg 50g żel 2 168 Lisiprol 10mg 28szt. tabl. 15

169 Loperamid 2mg 30szt. tabl. 30 170 Lorafen 2,5 mg 25szt. draże 5 171 Lucetam 1200 mg 60szt. tabl. 36 172 Luminalum 100mg 10szt. tabl. 36 173 Luminalum 15mg 10szt. tabl. 72 174 Madopar 62,5 mg 100szt. tabl. 12 175 Magnez B6 30szt. tabl. 50 176 Majamil 100mg 20szt. tabl. 5 177 Maść Ichtiolowa 100 mg/g 20g maść 2 178 Mefecit 250 mg 30szt. tabl. 6 179 Melisa forte 125g syrop 6 180 Memotropil 800mg 60szt. tabl. 15

181 Metformin 500mg 30szt. tabl. 6 182 Metocard ZK 47,5 mg 28szt. tabl. 9 183 Metocard tabl. 0,10 100mg 30szt. tabl. 50 184 Metocard 50mg 30szt. tabl. 40 185 Metoclopramid 10mg 50szt. tabl. 50 186 Metogen S.C. 47,5 mg 28szt. tabl. 10 187 Metogen S.C. 95mg 28szt. tabl. 10 188 Metoprolol 50mg 30szt. tabl. 20 189 Microgynon 21 21szt. tabl. 12 190 Mizodin 250mg 60szt. tabl. 30 191 Multivitamina 30szt. tabl. 2 192 Mydocalm 150mg 30szt. tabl. 3

193 Myolastan 50mg 20szt. tabl. 12 194 Nakrofen duo 75mg 20szt. kaps. 3 195 Naproxen 250mg 30szt. tabl. 5 196 Natrii chloridum 0,90% 500 ml but. 15 Natrii chloridum 0,90% 250 ml but. 197 10 198 Neomycinum 5mg/g 3g maść 1 200 Neurotop 300mg 50szt. tabl. 10 201 Neurotop 600mg 50szt. tabl. 30 202 Nifuroksazyd 100mg 24szt. tabl. 1 203 Nifuroksazyd 44 mg/ml 100g zawiesin 4 204 Nimesil 100mg 30szt/2g saszetk 2 205 No-spa forte 80mg 20szt. tabl. 50 206 Nutridrink 125ml 100 207 Otrex 600mg 600mg 15szt. tabl. 84

208 Oxycort 10g maść 3 209 Panthenol 46,3 mg/g 130g spray 4 210 Pantogen 40mg 28szt. tabl. 5 211 Panzol 20 mg 28szt. tabl. 15 212 Panzol 40mg 28szt. tabl. 50 213 Paracetamol 500mg 20szt. tabl. 20 214 Pectosol 40g koncen 2 215 Pernazinum 100mg 30szt. tabl. 900 216 Pernazinum 25mg 20szt. tabl. 200 217 Pinexet 100mg 60szt. tabl. 6 218 Pinexet 200mg 60szt. tabl. 7 219 Polfenon 150mg 60szt. tabl. 12

220 Polfungicid 10ml płyn 1 221 Polocard 150mg 30szt. tabl. 30 222 Polocard 75mg 30szt. tabl. 17 223 Polpril 2,5 mg 28szt. tabl. 4 224 Prestarium 5mg 30szt. tabl. 36 225 Pridinol 5mg 50szt. tabl. 6 226 Pradaxa 110mg 60szt. tabl. 12 227 Protefix 40ml krem 2 228 Protevasc 35mg 60szt. tabl. 2 229 Protifar 225g proszek 20 230 Pyralgin 500mg/ml 2ml amp. 12 231 Quinax 0,15mg/ml 15ml krople 50

232 Ranigast 150mg 60szt. tabl. 8 233 Ramizek combi 10+5mg 60szt. kaps. 8 234 Ramizek 10+10mg 60szt. kaps. 8 235 Relanium 5mg/ml 2ml amp. 10 236 Relanium 5 mg 20szt. tabl. 10 237 Relsed 2 mg/ml 2,5ml mikrowle 13 238 Rispolept 1mg 20szt. tabl. 15 239 Rispolept 2mg 20szt. tabl. 10 240 Riwanol 1mg/g 150ml roztw. 2 241 Rovamycine 3 mln j.m. 10szt. tabl. 2 242 Rulid 100mg 10szt. tabl. 3 243 Rutinoscorbin 30szt. tabl. 20

244 Sachol 10g żel 1 245 Sebidin 20szt. tabl. 4 246 Signopam 10mg 20szt. tabl. 15 247 Silicea 9CH 4g gran. 2 248 Simvagen 20mg 28szt. tabl. 15 249 Simvastatin 20mg 28szt. tabl. 15 250 Siofor 1000mg 30szt. tabl. 12 251 Siofor 850mg 30szt. tabl. 12 252 Sir. Thymi 150ml syrop 10 253 Skrzypovita 80szt. kaps. 7 254 Sorbifer Durules 50szt. tabl. 15 255 Spirytus salicylowy 20 mg/g 100g roztw. 20 256 Sudocrem 125g krem 10

Sulfacetamid krople10% 257 H-E-C 10% 10ml krople 3 258 Sulfosalazin EN 500mg 100szt. tabl. 80 259 Sulpiryd 50mg 24szt. kaps. 25 260 Sulpiryd 100mg 24szt. kaps. 20 261 Sulpiryd 200mg 12szt. kaps. 50 262 Symazide Mr 30mg 60szt. tabl. 12 263 Symglic 4mg 30szt. tabl. 12 264 Symglic 2mg 30szt. tabl. 12 265 Symla 50mg 30szt. tabl. 24 266 Syrop Phini 125g syrop 20 267 SystemConti 8szt. plastry 5 268 Tamoxifen 20mg 30szt. tabl. 5

269 Tegretol 200mg 50szt. tabl. 4 270 Telmizek HCT 80+12,5mg mg 28szt. tabl. 4 271 Tertensif SR 1,5mg 30szt. tabl. 6 272 Theoplus 100mg 30szt. tabl. 3 273 Theospirex 300mg 50szt. tabl. 1 274 Thiocodin 10szt. tabl. 4 275 Tialorid 50mg 50szt. tabl. 10 276 Tisercin 25 mg/ml 1ml amp. 60 277 Tisercin 25mg 50szt. tabl. 400 278 Tobradex 5ml zawiesin 3 279 Tolperis 50mg 30szt. tabl. 2 280 Torecan 6,5mg 50szt. tabl. 1

281 Torvalipin 40mg 30szt. tabl. 40 282 Tribux 100mg 30szt. tabl. 15 283 Triplixam 5+1,25+ 10mg 30szt. tabl. 15 284 Unidox 100mg 10szt. tabl. 3 285 Urosept 60szt. draże 12 286 Vastan 20 mg 20mg 28szt. tabl. 30 287 Venescin 30szt. draże 17 288 Verospiron 50mg 30szt. kaps. 12 289 Vicebrol 5mg 100szt. tabl. 40 290 Vit. A+E 30szt. kaps. 36 291 Vit. B 12 0,5 mg/ml 2ml amp. 15 292 Vit. B 6 50mg 50szt. tabl. 150 293 Vit. C 200mg 30szt. draże 40

294 Vivace 10mg 30szt. tabl. 50 295 Woda utleniona 3% 100g płyn 3 296 Xylogel 1mg/g 10g żel 2 297 Xylometazolin 1 mg/ml 10ml krople 6 298 Xyzal 5mg 28szt. tabl. 5 299 Zinacef 1500mg 10szt. fiolka 3 300 Zinacef 750 mg 750mg 10szt. fiolka 2 301 Zinnat 250mg 10szt. tabl. 3 302 Zolafren 5mg 30szt. tabl. 3 303 Zolaxa 10mg 30szt. tabl. 135 304 Zyrtec 10mg 20szt. tabl. 10 SUMA Zamawiający zastrzega sobie, że ceny urzędowe leków refundowanych powinny być obowiązujące na dzień

Zamawiający zastrzega sobie, że ceny urzędowe leków refundowanych powinny być obowiązujące na dzień 23.12.2015 r. zgodnie z aktualnym na ten dzień Obwieszczeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych. 1. Jeżeli dany lek posiada różne odpłatności należy wpisać wszystkie ze względu na brak możliwości określenia odpłatności jaką wskaże lekarz dla danego leku. 2. Ogółem wartość brutto to iloczyn kolumny 4 i 5 uwzględniająca możliwe odpłatności.